5 курс / Госпитальная педиатрия / Иванеев_М_Д_Основы_базисной_и_расширенной_реанимации_у_детей_Практическое

повышение ЧСС. Брадикардия у детей особенно опасна, так как при этом сердечный выброс значительно снижается. У старших детей и подростков имеются большие возможности увеличения сердечного выброса за счет ударного объема.

Возможность увеличения работы сердца зависит от количества кислорода, доставляемого кровью через коронарные артерии. Снабжение кислородом сердца определяется объемом кровотока в коронарных артериях и содержанием кислорода в крови. Содержание кислорода в крови определяется преимущественно кислородом, связанным с гемоглобином и в очень малой степени — кислородом, растворенным в плазме.

Факторы, обеспечивающие сердечный выброс и доставку кислорода, важны с точки зрения лечения:

•Сердечный выброс можно повысить, увеличив ЧСС и ударный объем.

•Доставку кислорода к органам можно повысить, увеличив сердечный выброс и (или) содержание кислорода в крови.

•Содержание кислорода в крови можно повысить, увеличив количество гемоглобина (т. е. переливанием эритроцитной массы) и (или) увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (повышением фракции кислорода (FiО2)).

Оценка эффективности гемодинамики

При оценке кровообращения у ребенка определяются частота сердечных сокращений, артериальное давление. Об эффективности системного кровообращения свидетельствуют периферический пульс, перфузия кожи, уровень сознания, диурез.

Частота сердечных сокращений

Частота сердечных сокращений, при которой обеспечивается адекватный кровоток через органы и ткани, широко варьирует. Значения ЧСС значительно меняются с возрастом и приведены в табл. 1. Поскольку частота сердечных сокращений сильно зависит от психоэмоционального состояния и физической активности пациента, проверять ее следует тогда, когда ребенок находится в спокойном состоянии.

Синусовая тахикардия (превышение ЧСС по сравнению с нормальными возрастными значениями) может развиться при многих состояниях: возбуждении, боли, лихорадке, гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии или сердечной недостаточности и, таким образом, не является специфическим признаком нарушения деятельности сердечнососудистой системы. У плачущего здорового ребенка в возрасте 2 лет ЧСС может достигать 170 уд./мин; та же частота сердцебиений у ребенка в покое должна вызвать подозрение на наличие недостаточности кровообращения. Поэтому ЧСС всегда следует интерпретировать в каждой конкретной клинической ситуации.

На гипоксию организм младенцев нередко отвечает брадикардией, тогда как у старших детей — тахикардией. И только тогда, когда компенсаторная тахикардия не может более обеспечить достаточную оксигенацию тканей, тканевая гипоксия, гиперкапния и ацидоз приводят к брадикардии.

Таким образом, появление брадикардии у ребенка с сердечно-легочными

11

нарушениями является грозным признаком декомпенсации кровообращения и предвестником остановки сердца.

Артериальное давление

Артериальное давление у детей меняется с возрастом. Его средние нормальные значения приведены в табл. 2.

Таблица2

Возрастные границы нормальных значений артериального давления у детей [5]

Артериальное давление определяется сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК), как бывает при шоке, уменьшается преднагрузка, компенсаторно увеличивается ЧСС. Поддержание АД, необходимого для перфузии жизненно важных органов, обеспечивается повышением сосудистого сопротивления.

Артериальное давление ниже нижней границы возрастной нормы свидетельствует об артериальной гипотензии (табл. 3). Гипотензия является поздним и часто внезапным проявлением декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому даже при умеренной гипотензии следует быстро и энергично предпринять необходимые лечебные мероприятия.

Нижние границы нормы систолического давления [5]

Оценка системного кровообращения

Клинически гемодинамнка оценивается но состоянию микроциркуляции, о чем свидетельствует цвет кожи, на основе оценки состояние ЦНС, мышечного тонуса конечностей, темпа диуреза и параметров сердечно-сосудистой системы.

Перфузия тканей прямо связана с сердечным выбросом. Улучшение сердечного выброса достигается регулированием ЧСС, преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда.

Так как тахикардия является неспецифическим признаком, а гипотензия развивается в поздней стадии шока, распознавание ранних проявлений нарушения кровообращения и шока очень важны.

Пульс. Пальпация пульса позволяет оценить ЧСС, АД, сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление.

У здорового ребенка пульс на периферических артериях всегда доступен пальпации. Наполнение пульса зависит от пульсового давления (разница систолического и диастолического артериального давления), При снижении сердечного выброса пульсовое

12

давление снижается, что делает пульс слабым и недоступным пальпации. Гипотензия часто развивается до исчезновения физикально определяемого пульса на центральных артериях. Невозможность пальпировать пульс на центральных артериях следует расценивать как грозный признак нарушения кровообращения.

Наполнение пульса отражает адекватность периферического кровообращения. Слабый пульс на периферических артериях указывает на низкий сердечный выброс и (или) повышение системного сосудистого сопротивления.

Центральный пульс (пульс на центральных артериях) проверяется) младенцев на плечевой артерии (рис. 1), у старших детей — на сонной артерии {рис. 2) или бедренной артерии. На поиск пульса в критической ситуации не следует тратить более 10 с [6].

Перфузия кожи. Мраморность, бледность, замедление наполнения капилляров и периферический цианоз указывают на нарушение перфузии кожи. Нарушение перфузии кожи конечностей часто предшествует гипотензии и нарушению перфузии жизненно важных органов и является одним из ранних признаков шока.

При хорошей перфузии и комфортной температуре окружающей среды руки и ноги у ребенка должны быть розовыми, теплыми и сухими. При снижении сердечного выброса охлаждение кожи конечностей наступает с дистальных отделов и распространяется проксимально, Замедление наполнения капилляров — положительный симптом «белого пятна» (более 2с) — бывает при лихорадке, шоке или внешней охлаждении. Симптом «белого пятна» обычно проверяется на тыльной стороне кисти или ладонной поверхности предплечья при надавливании пальцем на кожу. При этом регистрируется время, необходимое для исчезновения белого пятна и возвращения цвета кожи к первоначальному. При этом тесте конечность должна быть слегка поднята над уровнем сердца, чтобы можно было судить о скорости наполнения отделов капилляров, которые располагаются ближе к артериолам.

Замедленное наполнение капилляров и слабость периферического пульса указывают на сниженный ударный объем. Эти признаки предшествуют гипотензии, которая поздно развивается у детей при шоке. Повышение сосудистого сопротивления и централизация кровообращения являются проявлением компенсаторной реакции для поддержания АД, достаточного для обеспечения перфузии жизненно важных органов.

Уровень сознания. Уровень сознания косвенно отражает состояние кровообращения центральной нервной системы. Неузнавание родителей и отсутствие контакта с ними может быть ранним признаком гипоперфузии (т. е. нарушения кровоснабжения) мозга у маленьких детей. Родители обращают на это внимание, но часто не могут описать это явление, говоря, что с ребенком «что-то не так».

Чем более нарушена перфузия мозга, тем более выражены нарушения сознания у ребенка. При быстрой первичной оценке состояния степень нарушения сознания можно определить так:

13

1)ребенок в сознании, активен;

2)вялый, отвечает на голос;

3)отвечает на болевой раздражитель;

4)нет ответа.

Диурез. Нормальный темп диуреза у младенцев и детей составляет 1-2 мл/(кг-ч). Темп диуреза менее 1 мл/(кг*ч) при отсутствии указаний на заболевание почек часто является симптомом нарушения перфузии почек или гиповолемии. Катетеризация мочевого пузыря позволяет точно контролировать темп диуреза. Увеличение диуреза указывает на увеличение ОЦК, повышение сердечного выброса и является благоприятным признаком. При критических состояниях динамика диуреза должна постоянно контролироваться.

Шок

Шок — это клиническое состояние, характеризующееся нарушением кровообращения и перфузии тканей, что приводит к нарушению доставки кислорода и энергетических субстратов для обеспечения метаболических потребностей тканей.

Шок развивается в тех случаях, когда нарушение кровообращении приводит к неадекватной перфузии органов и тканей. Низкий сердечный выброс приводит к снижению доставки кислорода и глюкозы тканям и к накоплению токсичных продуктов обмена, особенно двуокиси углерода и ионов водорода. Несмотря на низкий сердечный выброс, артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне на ранних стадиях шока вследствие повышения системного сосудистой сопротивления.

Классификация шока Гиповолемический шок. Гиповолемический шок встречается у детей наиболее

часто. Он развивается вследствие снижения внутрисосудистого объема крови, что приводит к снижению венозного возврата и преднагрузки. К гиповолемии может привести потеря крови (наружное или внутреннее кровотечение), плазмы (ожоги) или воды (повторная рвота, диарея).

ОЦК ребенка можно рассчитать, если известна масса тела. У ново рожденных ОЦК составляет 85 мл/кг, у младенцев (до 1 года) — 80 мл/кг у детей — 75 мл/кг массы тела. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК может быть существенной для ребенка. При острой кровопотере более 25% ОЦК обычно развивается гипотензия — признак декомпенсированногс шока.

Так как ОЦК у детей в среднем составляет 80 мл/кг, небольшие объемы крови, утраченной при наружном или внутреннем кровотечении, могут привести к шоку. Например, потеря только 200 мл крови у ребенка с массой тела 10 кг (общий объем крови 800 мл) уменьшает общий объем крови на 25%. Поэтому быстрая остановка любого кровотечения жизненно важна для успеха реанимации у младенцев и детей.

Кардиогенный шок. Кардиогенный шок развивается вследствие нарушения сократительной способности сердца и менее характерен для детей. Хотя целый ряд причин может вызывать Кардиогенный шок, для детей наиболее типично прогрессирование сердечной недостаточности на фоне врожденного порока сердца или миокардита. Поэтому клинические симптомы и признаки кардиогенного шока часто сочетаются с симптомами сердечной правожелудочковой (гепатомегалия, набухание яремных вен, кардиомегалия, периферические отеки и др.) или левожелудочковой (отек легких — тахипноэ, цианоз, свистящее дыхание, хрипы в легких и др.) недостаточности.

У детей с миокардитом или выраженной гипертрофией желудочков при врожденном пороке сердца на ЭКГ регистрируется снижение вольтажа и (или) изменения интервала S

— T и зубца Т. На рентгенограмме грудной клетки обычно имеются признаки кардиомегалии.

Перераспределительный шок. Перераспределительный шок связан с нарушением сосудистого тонуса и развивается вследствие вазодилатации, что приводит к относительной

14

гиповолемии вследствие перераспределения крови, ее депонированию и появлению выраженного несоответствия объема кровеносного русла и ОЦК. Наиболее частой причиной развития этого вида шока является сепсис. К другим причинам относятся анафилаксия, травма спинного мозга и некоторые виды лекарственных отравлений (например, препаратами железа и трициклическими антидепрессантами).

Диагностика шока

Ранняя диагностика шока у детей зависит от способности медицинского персонала предвидеть вероятность его развития и от понимания того, что шок — это клиническое состояние, характеризующееся недостаточной перфузией тканей относительно их потребностей. Симптомами шока являются тахикардия, тахипноэ, нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, слабый пульс на периферических артериях.

Ранние признаки (компенсированный шок):

•Увеличение ЧСС.

•Нарушение микроциркуляции (бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» более 2 с).

Поздние признаки (декомпенснрованный шок):

•Слабый центральный пульс.

•Артериальная гипотензия.

•Нарушение сознания.

•Снижение диуреза.

Диагностика ранних стадий шока у детей представляет трудности. Типичными признаками и симптомами шока у младенцев являются сонливость, отказ от еды, снижение контактности, бледность кожных покровов, замедление наполнения капилляров, тахикардия и олигурия. Ни один из отдельных клинических параметров не важен так, как время наполнения капилляров. У обезвоженных детей с гастроэнтеритом оценка потерь жидкости с рвотой и диареей может повысить или понизить информативность показателей, позволяющих диагностировать шок. У детей с диабетическим кетоацидозом (при дефиците ОЦК 20% и более) часто имеется выраженная дегидратация. Обычно у них в анамнезе есть указание на полидипсию и полиурию, а также имеются боли в животе, тахипноэ, сонливость, тахикардия и характерный запах ацетона.

Компенсированный шок характеризуется поддержанием перфузии органов и тканей путем напряжения собственных компенсаторных механизмов.

Декомпенсированный шок характеризуется нарушением перфузии тканей, когда компенсаторные возможности исчерпаны или недостаточны.

Необратимый шок характеризуется неотвратимостью летального исхода, даже несмотря на возможное восстановление показателей гемодинамики.

Длительность стадии компенсации зависит от причин развития шока и может быть очень короткой. Задержка начала проведения интенсивных лечебных мероприятий может привести к быстрой остановке сердечной деятельности или отсроченной смерти из-за полиорганной недостаточности.

Ранний диагноз компенсированного шока у детей зависит от своевременного распознавания симптомов нарушения перфузии кожи, ЦНС и мышц. Тахикардия является компенсаторной реакцией на снижение ударного объема сердца вследствие гиповолемии и снижения преднагрузки. Другими признаками снижения ударного объема являются исчезновение периферического пульса, увеличение времени наполнения капилляров и холодные конечности.

Артериальная гипотензия часто является поздним и терминальным признаком. Вне зависимости от этиологии при гипотензивной стадии разных видов шока наблюдается сходная гемодинамика. Однако терапия, направленная на восстановление кровообращения, будет зависеть от причин низкого сердечного выброса.

Приоритеты лечения шока

15

Быстрое начало лечения шока может предотвратить прогрессирование недостаточности кровообращения, развитие сердечно-легочной недостаточности у детей и способствовать быстрому выздоровлению. Реанимационные мероприятия должны быть направлены на купирование циркуляторных нарушений и поддержку витальных функций организма. Своевременно начатая интенсивная терапия может сократить период гипоперфузии и снизить риск развития полиорганной недостаточности.

Независимо от вида шока всем детям показана оксигенотерапия при первых его проявлениях. Выбор лечения определяется причиной развития шока. Для реализации лечебных мероприятий, будь то восполнение ОЦК или введение инотропных и вазоактивных препаратов, необходимо в первую очередь обеспечить доступ к венозному руслу. Если не удается быстро выполнить чрескожную катетеризацию вены, то альтернативными методами являются введение внутрикостной канюли (иглы), чрескожная катетеризация бедренной вены или венесекция на подкожной вене в области медиальной лодыжки.

При абсолютной или относительной гиповолемии, причинами которой являются потеря жидкости или ее перераспределение в организме, важно как можно скорее компенсировать дефицит ОЦК для восстановления преднагрузки и достаточною наполнения желудочков сердца.

При гиповолемическом шоке объем и сроки введения плазмозаменителей очень важны для восстановления перфузии и предотвращения необратимой ишемии тканей. Первоначально необходимо ввести изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин, после чего оценить ответ на волемическую нагрузку. Улучшение ЧСС, АД и периферического пульса являются первыми важными признаками, но продолжать восполнять объем необходимо до восстановления признаков нормального кровоснабжения ЦНС, кожи и почек. Для этого может потребоваться введение жидкости в объеме 60-100 мл/кг за короткий период времени. Риск развития перегрузки жидкостью должен соизмеряться с риском возникновения осложнений от гипоперфузии органов и тканей. Отек легких, как правило, быстро купируется, в то время как полиорганная недостаточность, обусловленная длительной гипоперфузией тканей, обычно приводит к смерти. Следует помнить, что

введение инотропных препаратов до устранения гиповолемии бесполезно и может лишь ухудшить состояние.

Кардиогенный шок, хотя он и редко встречается у детей, следует быстро диагностировать и проводить принципиально иную терапию, направленную на ограничение введения жидкости и снижение преднагрузки, параллельно с принятием мер, направленных на увеличение сократимости миокарда, что обеспечивает инфузия инотропных препаратов.

При ведении больного с шоком необходимо постоянно контролировать оксигенацию и вентиляцию и быть готовым к интубации трахеи. Шок приводит к гипоперфузии головного мозга с изменением ритма дыхания от тахипноэ к нерегулярному дыханию и апноэ. Следствием являются брадикардия и асистолия, часто необратимая. Однако интубации трахеи и проведения ИВЛ у ребенка на ранних стадиях шока следует стараться избегать, так как ИВЛ через эндотрахеальную трубку может снизить сердечный выброс изза нарушения венозного возврата крови к сердцу. Кроме того, седация, необходимая для синхронизации с аппаратом ИВЛ, угнетает симпатическую нервную систему, нарушая компенсаторные реакции в виде тахикардии и повышения системного сосудистого сопротивления, В случаях, когда перфузия улучшается после первичных мероприятий, потребность в интубации трахеи и переводе на ИВЛ может отпасть. Однако, если выраженные нарушения перфузии сохраняются или прогрессируют, то интубацию и перевод ребенка на управляемую ИВЛ следует осуществить прежде, чем разовьются нарушения ритма дыхания.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

16

быть следующим: а) проходимы;

б) требуют поддержки простыми методами, как, например, улучшение положения головы, отсасывание, введение воздуховода;

в) непроходимы, т. е. требуется инвазивное вмешательство, такое как интубация трахеи, удаление инородного тела, крикотиреотомия.

Дыхание. При оценке дыхания важно обратить внимание на частоту дыхания, адекватность дыхательного объема и поступления воздуха в легкие, о чем свидетельствуют звучность дыхательных шумов и экскурсия грудной клетки, а также на работу дыхания.

Кровообращение. Качественная оценка системного кровообращения позволяет судить об эффективности сердечного выброса. Оценивают наличие и качественные характеристики периферического пульса (наполнение, напряжение), время наполнения капилляров (с учетом температуры окружающей среды) и перфузию кожных покровов, а также кровоснабжение органов (прежде всего, головного мозга).

После первичной экспресс-оценки состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем обследование ребенка не заканчивается. Поскольку возможны быстрые изменения, особенно в первые часы после травмы или развития критического состояния, необходима повторная оценка для определения динамики состояния и ответа организма больного на проводимое лечение.

Приоритетылечения

На основе быстрой оценки функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой системы состояние ребенка может расцениваться следующим образом: |

•Стабильное.

•Имеется потенциальная опасность развития дыхательной недостаточности и (или) шока (увеличение ЧСС, бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» в течение более 2 с).

•Очевидна дыхательная недостаточность и (или) шок.

•Имеется сердечно-легочная недостаточность.

Когда клинические признаки нарушения дыхания умеренные (ОДН

компенсирована), но имеется угроза их дальнейшего нарастания или присоединения циркуляторных нарушений, необходимо обеспечить наблюдение за ребенком в динамике с регулярным, как минимум получасовым интервалом оценки состояния. Целесообразно проведение дополнительных лабораторных исследований, пульсоксиметрии, рентгенографии грудной клетки и определение газов артериальной крови. Когда неадекватность вентиляции, оксигенации или перфузии создает угрозу нестабильности состояния, необходимо быстро начать лечение с последующей оценкой его эффективности. Важно проводить оценку эффективности каждого предпринятого действия.

У ребенка с угрозой развития декомпенсированной дыхательной недостаточности или шока следует быстро начать лечение, но делать это бережно, чтобы не вызвать у него негативную реакцию, что ведет к повышению потребления кислорода. Кислородная поддержка должна проводиться приемлемым для ребенка способом. У младенцев надо поддерживать голову в нейтральном положении. Старшие дети должны сами выбрать оптимальное для них положение, облегчающее дыхание. Необходимо поддерживать нормальную температуру тела. От кормления следует воздержаться.

При очевидных признаках дыхательной недостаточности следует наладить свободную проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких с подачей кислорода в максимальной концентрации.

Если имеются признаки шока, то следует быстро обеспечить сосудистый доступ, начать инфузионную и медикаментозную терапию.

Если у ребенка диагностирована сердечно-легочная недостаточность, то первым приоритетом является вентиляция и оксигенация. Если при этом не наступает быстрое улучшение кровообращения, то проводится лечение шока.

18

ЧАСТЬ 2. БАЗИСНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ

Причины остановки дыхания и сердца у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Внезапная, первичная остановка сердца у детей встречается редко. Более часто несчастный случай или остро возникшее заболевание приводят к дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения с развитием гипоксемии и ацидоза

ипоследующей остановкой сердца.

Увыживших младенцев и детей, перенесших остановку сердца, редко не имеется тяжелых последствий. Согласно многим современным исследованиям, выживание после остановки сердца у детей составляет около 10%, и у большинства выживших имеются серьезные неврологические осложнения [1-3].

В то же время при остановке дыхания, не сопровождающейся остановкой сердца, частота выживания превышает 50% в случае быстрого проведения реанимационных мероприятий, и у большинства детей не наблюдается неврологических осложнений.

Остановка дыхания и сердца наиболее часто встречается у детей в возрасте до года и у подростков. У младенцев наиболее частыми причинами являются респираторные заболевания, обструкция дыхательных путей, сепсис и болезни центральной нервной системы. В старшем возрасте основной причиной остановки дыхания и сердца являются травмы и несчастные случаи.

Базисная реанимация проводится при остановке или угрожающем нарушении дыхания, часто сопровождающемся угнетением сердечной деятельности, и подразумевает проведение определенных действий в строгой последовательности. Эти действия (после оценки состояния и принятия решения о необходимости проведения реанимационных мероприятий) включают в себя приемы поддержания и восстановления эффективной вентиляции легких и поддержку кровообращения. Реанимация должна быть начата любым очевидцем несчастного случая и жизненно необходима для благоприятного исхода.

Основные принципы базисной реанимации

Раннее распознавание и лечение дыхательной и сердечной недостаточности для предотвращения остановки сердца — ключ к улучшению результатов лечения детей, находящихся в критическом состоянии.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия — самые важные методы при проведении реанимации у детей.

Объем помощи при базисной реанимации определяется состоянием ребенка и может быть полным или ограниченным определенными мероприятиями. Важно знать и понимать, что объем помощи должен и может меняться в зависимости от изменения состояния ребенка. Именно поэтому принципиально важно после каждого этапа оказания помощи и выполнения определенных действий оценивать их эффективность и состояние ребенка. Важно понимать, что при проведении базисной реанимации ИВЛ и закрытый массаж сердца (ЗМС) являются чрезвычайными мерами, обеспечивающими лишь минимально необходимые условия для поддержания жизни. Поэтому при восстановлении сердцебиений ЗМС следует сразу же прекратить, а при восстановлении самостоятельного дыхания респираторную поддержку снизить до минимально необходимой. В то же время поддержание проходимости дыхательных путей следует проводить на протяжении всего периода оказания помощи.

В англоязычной литературе последовательность действий при базисной реанимации обозначается буквами латинского алфавита АВС: Airways — дыхательные пути, Breathing

— дыхание и Circulation — кровообращение. Они символизируют принципиальную важность действий именно в этой последовательности: восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственной вентиляции легких и восстановление кровообращения (проведение закрытого массажа сердца).

20