5 курс / Госпитальная педиатрия / Вирилизм, под ред. М.С. Бирюкова
.pdf
Отмечается особенно высокий процент злокачественных опухолей в детском возрасте, причем у девочек опухоль наблюдается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Злокачественные опухоли, как и доброкачественные, имеют круглую или овальнуюформу, заключены в соединительнотканную капсулу.Массаандростеромы колеблется от 10 г до 2 кг.
Клиническая симптоматика зависит от характера опухоли
— доброкачественного (андростерома) или злокачественного (андробластома, кортикоандробластома) (6). По своему течению заболевание сходно с врожденной гиперплазией надпочечников. Основным патогенетическим фактором является избыточная продукция опухолью мужских половых гормонов - андрогенов. Клинические проявления обусловлены вирилизирующими и анаболическими свойствами андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек раннего возраста заболевание характеризуется явлениями интерсексуализма и преждевременным физическим развитием: наблюдается гипертрихоз, увеличение клитора, низкий, грубый голос, угри на лице и туловище.
Под влиянием анаболического эффекта андрогенов усиливается развитие мышц, ускоряются процессы роста одновременно с ранним закрытием эпифизарнных зон роста. Характерны низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами, развитие вторичных половых признаков по гетеросексуальному типу. Преждевременное половое созревание нельзя считать истинным, поскольку оно, как правило, выражается появлением вторичных половых признаков (оволосение лица, туловища, конечностей, огрубение голоса, увеличение клитора), в то же время половые железы соответствуют возрасту ребенка.
По мере увеличения сроков заболевания становится более выраженным мужское телосложение, женские черты сглаживаются, уменьшается подкожно-жировой слой, выделяется мускулатура и увеличивается ее масса. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии.
Менструации либо вовсе не появляются, либо нарушаются по типу олигоменореи, и вскоре наступает аменорея. У женщин начинают расти борода и усы, голова начинает лысеть. Самочувствие больных на ранних стадиях заболевания остается удовлетворительным. Под действием андрогенов могут даже возрасти физическая активность и работоспособность. У мальчиков развитие андростеромы сопровождается преждевременным половым развитием. Половой член значительно увеличивается, но семенники остаются недоразвитыми. Хорошо выражены вторичные половые признаки, рано появляется половоевлечение.
72
Рис. 3.4.
Вирилизирующая опухоль коры надпочечника (андростерома)
Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста больные и после излечения остаются низкорослыми.
Таким образом, клиническая картина у женщин и у мужчин различна, а в случае заболевания детей — у девочек физическое и половое развитие идет по гетеросексуальному, у мальчиков — по изосексуальному типу.
У больных андростеромой не выявляется значительных обменных нарушений. Количество андрогенов, определяемых в крови и в моче, возрастает в десятки раз.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденной дисфункцией коры надпочечников, синдромом Штейна-Левенталя, вири-лизирующей опухолью яичников у женщин, у мальчиков и мужчин — с опухолью тестикулов. При ранней диагностике и успешном удалении опухоли прогноз вполне благоприятный — симптомы заболевания быстро подвергаются обратному развитию (Рис. 3.4).
Кортикостерома
Кортикостерома (глюкостерома) наиболее распространена среди других опухолей коры надпочечников. Встречается у 2530% больных с признаками гиперкортицизма. Больные кортикостеромой являются наиболее тяжелыми и почти у половины из них опухоли злокачественные. Злокачественные новообразования наблюдаются с одинаковой частотой у лиц обоих полов, а у женщин в пять раз чаще встречаются доброкачественные аденомы. Выраженность симптомов и развитие заболевания зависят от гормональной активности опухоли.
Кортикостеромы обычно солитарные и односторонние. Размеры опухолей колеблются от 2-3 до 20-30 см в диаметре, а вес от 3-5 г до 2-3 кг. Причем, чем меньше опухоль, тем вероятнее её доброкачественный характер (Рис. 3.5).
73
Рис. 3.5.
Вирилизирующая опухоль коры надпочечника (кортикостерома)
Клиника гиперкортицизма, обусловленного кортико-стеромой, зависит от пола и возраста больных. Для детей характерно ожирение и раннее половое развитие, которое может быть изосексуаль-ным, гетеросексуальным и смешанным. В большинстве случаев отмечается раннее появление вторичных
половых признаков: оволосение лобка, огрубение голоса, увеличение клитора или полового члена. Обычно появляется гипертрихоз на спине, пояснице и конечностях, на лице чаще наблюдается пушковое оволосение. Характер ожирения у детей такой же, как и у взрослых, однако при этом отсутствует диспластика.
При кортикостероме у больных происходит нарушение всех видов обмена. Вместе с тем признаки гиперпродукции кортизола выражены в различной степени, а поэтому больные значительно отличаются друг от друга внешне и по тяжести состояния:
Одним из ранних признаков кортикостеромы является нарушение жирового обмена. Однако классическая форма ожирения: лунообразное лицо, отложение жира на животе и туловище, худые конечности при опухоли — не являются постоянным признаком. Нередко нарастания массы тела не происходит, а отмечается лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки. Наравне с этим, встречаются и больные с потерей массы тела.
Кроме нарушения жирового обмена, к числу ранних симптомов следует отнести изменения половой функции.
У женщин эти изменения могут проявляться нарушением менструальной функции вплоть до аменореи, бесплодием, гипертрофией клитора, гипоплазией матки и яичников, атрофией молочных желез.
Нарушения менструального цикла, по-видимому, связаны с изменением гипоталамо-гипофизарных механизмов его регуляции под влиянием избыточного количества продуцируемых опухолью андрогенов и кортизола. Следует отметить, что у девочек как при доброкачественных, так и
74
при злокачественных опухолях оволосение лобка в большинстве случаев сопровождается увеличением клитора. Вследствие развития вторичных половых признаков при гипофункциональном состоянии собственно гонад, у девочек возникает картина ложного гермафродитизма. У мальчиков, наряду с оволосением лобка, яички остаются гипотрофичными.
Кожа у больных кортикостеромой истончается, становится сухой, шершавой, с наклонностью к гиперкератозу, приобретает мраморный рисунок, отмечаются акроцианоз и синюшность ягодиц, множественные экхимозы, угри, фолликулиты и другие гнойные поражения кожи. Кожа очень легко ранима, даже поверхностные повреждения плохо заживают и часто нагнаиваются. Нередко наблюдаются трофические расстройства в виде пигментных пятен, незаживающих язв голени. Одним из часто встречающихся признаков являются стрии (полосы растяжения) от багровокрасного до фиолетового цвета, главным образом, на животе, в подмышечных областях, ягодицах, реже на плечах, бедрах.
Одним из постоянных признаков гиперкортицизма является повышение артериального давления, следствие которого (характерный синдром) — головная боль. В генезе гипертензии и других сердечнососудистых нарушений существенное значение имеет развивающаяся при гиперкортицизме гипокалиемия.
Почти у половины больных кортикостеромами наблюдаются те или иные нарушения углеводного обмена — от диабетического характера гликемической кривой после нагрузки глюкозой до выраженного сахарного диабета, требующего назначения инсулина или сахароснижающих препаратов и диеты. В основном нарушение углеводного обмена носит обратимый характер, и вскоре после удаления опухоли содержание глюкозы в крови нормализуется.
При исследовании функционального состояния почек выявляются их поражения по типу гломерулонефрита, альбуминурия, гематурия и другие изменения.
У больных наблюдаются характерные поражения скелета: выраженный остеопороз позвоночного столба с деформацией позвонков, снижение высоты тел позвонков, клиновидное сплющивание их, т.н. «рыбьи» позвонки, что связано с катаболическим действием глюкокортикоидов. Наблюдается наклонность к тромбообразованию, угнетению фибринолитической активности. Часто возникают тромбозы и эмболии.
Дифференциальный диагноз. Клинические проявления при гиперкортицизме, обусловленном кортикостеромой и болезнью Иценко-Кушинга, при которой гиперкортицизм носит вторичный характер, сходны. Болезнь Иценко-Кушинга это тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе патогенеза которого лежат нарушения регуляторных механизмов, контролирующие гипоталамо-гипофизарно- надпочечни-ковую систему (6).
75
Указанные нарушения приводят к избыточной продукции АКТГ, что сопровождается двусторонней гиперплазией и гиперфункцией коркового вещества надпочечников, тогда как при кортикостероме источником повышенной продукции кортикостероидов является опухолевая ткань.
Всвязи с идентичностью клинической картины первичного
ивторичного гиперкортицизма, симптомокомплекс, наблюдаемый при опухоли надпочечника, называют синдром Иценко-Кушинга.
По литературным данным, способностью вырабатывать вещество с АКТГ обладают различные опухоли эндокринных желез и некоторые другие органы, а именно: бронхогенный рак; рак вилочковой, щитовидной, молочной желез; матки и яичника; злокачественная опухоль переднего средостения и др. Увеличение АКТГ при подобной активности этих опухолей приводит, как указывалось выше, к гиперплазии коркового слоя надпочечников. В результате чего развивается клиническая картина гиперкортицизма.
Таким образом, клиника гиперкортицизма может быть обусловлена синдромом Иценко-Кушинга, болезнью ИценкоКушинга, злокачественными опухолями различной локализации, выделяющими АКТГ и подобные вещества.
Всвязи с указанным, дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет определенные трудности.
Диагноз уточняется на основании некоторых клинических отличий, биохимических показателей, результатов гормональных исследований с применением функциональных проб, данных ультразвукового исследования надпочечников, пневмосупраренографии.
Исследования гормонов коркового вещества надпочечников, их метаболитов у больных с опухолью надпочечника свидетельствуют о наличии нормальной или несколько повышеной суточной экскреции 17-КС с мочой при доброкачественных опухолях. Значительное увеличение экскреции 17-КС, иногда в несколько раз, может быть при злокачественной опухоли. При этом повышается также содержание в моче всех фракций 17-КС с преобладанием этиохоланолона и дегидроэпиандростерона.
Несмотря на то, что количественное определение кортикостероидов не всегда способствует уточнению диагноза, резкое увеличение экскреции 17-КС, в особенности ДГЭА, свидетельствует о наличии кортикостеромы, чаще всего злокачественной, поскольку у больных с болезнью ИценкоКушинга суточная экскреция 17-КС никогда не достигает такого высокого уровня.
У больных со злокачественной кортикостеромой и у больных с болезнью Иценко-Кушинга экскреция 17-ОКС высокая и практически одинакова. При доброкачественной же опухоли увеличение суточного выделения 17-ОКС в большинстве случаев выражено в меньшей степени, чем при болезни Иценко-Кушинга. Содержание 17-ОКС в плазме у больных с доброкачественной опухолью повышено, причём наиболее
76
высокий их уровень отмечается вечером (нарушение суточного ритма). Нормальные показатели экскреции 17-ОКС могут наблюдаться при злокачественных и доброкачественных кортикостеромах, но в первом случае их уровень выше. Осутствие ускоренного выделения 17-ОКС у некоторых больных, по-видимому, обусловлено нерегулярной секрецией опухолью кортикостероидов.
При дифференциальной диагностике опухолей коры надпочечников и её гиперплазии большое значение придаётся также анализу результатов функциональных проб. При назначении дексаметазона в дозе 8 мг/сут. в течение 2 дней суточная экскреция 17-ОКС и 17-КС у больных с опухолью не изменяется, а при болезни Иценко-Кушинга и гиперплазии коркового вещества надпочечников на 50% уменьшается. При наличии же опухолей коркового вещества надпочечников (доброкачественных или злокачественных) суточное выделение 17-ОКС, 17-КС и тестостерона не снижается, а при вирилизирующей опухоли может даже увеличиться. Следует также учитывать, что в некоторых случаях и при гиперплазии коркового вещества надпочечников под влиянием дексаметазона экскреция указанных гормонов не снижается. Это может быть признаком пониженной чувствительности гипоталамо-гипофизарной области к дексаметазону или «автономности» патологического процесса в корковом веществе надпочечников. Следовательно, «автономность» при гиперкортицизме не является абсолютным доказательством опухолевого процесса в корковом веществе надпочечников и, наоборот, не исключена возможность развития в ней
опухоли, у которой сохраняется нормальная реакция на АКТГ. Это прежде всего касается случаев врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников, при которой у больных впоследствии обнаруживается опухоль. Литературные данные поэтому вопросу немногочисленны
(4,6,10).
Для дифференциальной диагностики можно использовать также пробу с АКТГ. При опухолях надпочечника после введения АКТГ суточное выделение 17-ОКС и 17-КС не изменяется, а у больных с гиперплазией, наоборот, усиливается. Диагностическое значение имеет отсутствие стимулирующего влияния АКТГ на опухоль надпочечника. Увеличение содержания 17-ОКС в моче после применения АКТГ свидетельствует о гиперплазии надпочечников, при опухолях подобное увеличение наблюдается лишь в исключительно злокачественных случаях. Суточное выделение андрогенов с мочой может служить ориентиром и при дифференциальной диагностике вирилизирующих опухолей коркового вещества надпочечников и яичников, так как в первом случае они выделяются в значительно большем количестве, чем при патологии яичника. К тому же увеличение содержания 17-КС в моче при измененной функции яичников происходит, главным образом, за счет андростендиола, но не ДГЭА.
77
Для установления локализации опухоли коркового вещества надпочечников, в связи с тем, что их лечение исключительно хирургическое, большое значение приобретают методы топической диагностики опухоли. Эти методы должны дать информацию о стороне поражения надпочечника, размере новообразования, его соотношении с прилежащими органами. Топическая диагностика часто заменяет и дифференциальную диагностику в связи с отсутствием возможности другими методами обследования выяснить природу гиперкортицизма.
В последнее десятилетие получил широкое распространение метод ультразвуковой диагностики, позволяющий определить размеры надпочечников, заподозрить наличие опухоли.
При определении значительного увеличения надпочечника применяются различные рентгенологические методы. Широко используются метод пневмосупраренографии (см. гл.2). Информативность метода достигает приблизительно 80%. Новообразование надпочечника, как правило, имеет форму овоида или шара. Наличие на рентгенограмме хорошо очерченной опухоли с ровными четкими контурами дает возможность предположения доброкачественного ее характера. Неровные контуры, слияние тени опухоли с почкой, печенью или селезенкой могут свидетельствовать о злокачественном ее росте. Косвенным признаком этого является также нераспространение газа в околопочечном жировом теле или резкое смещение почки к органам малого таза. Независимо от локализации опухоли типично неравномерное ее увеличение, усиление интенсивности тени надпочечника, изменение его конфигурации. Интенсивность тени опухоли зависит от ее величины и характера распределения газа. Большие опухоли надпочечника смещают почку книзу или в сторону, при этом контуры новообразования могут полностью не прослеживаться из-за прорастания его в почку. Целесообразно сочетать пневмосупраре-нографию с экскреторной пиелографией. Это позволяет выявить некоторые косвенные признаки опухоли (отсутствие четкости изображения, смещение или деформация почки). Злокачественные опухоли с инфильтрирующим ростом препятствуют заполнению газом околопочечного пространства. Необходимо учитывать, что при развитии гормонольно-актив-ной опухоли одного надпочечника второй обычно атрофичен и уменьшен.
Этот метод позволяет визуализировать опухоли размером не менее 2 см в диаметре. Сложнее определить небольшие кортикостеромы. Выполнение этого метода затруднительно у тяжело больных при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном остеопорозе, переломах позвоночника.
Для топической диагностики заболеваний надпочечников применяется также метод селективной ангиографии (см. гл.2).
Одной из современных методик является компьютерная томография. Точность диагностики этого метода достигает 95100%. Таким же точным
78
является метод магнитно-ядерного резонатора. Эти методы позволяют установить размеры опухоли, ее структуру, соотношение с близлежащими органами. Для уточнения характера опухоли, стороны локализации и распространенности процесса обычно необходимо применение двух-трех из вышеуказанных методов.
Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хирургическое. Противопоказанием к оперативному вмешательству может быть выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Такие больные нуждаются в интенсивной предоперационной терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. При необходимости больным назначается сердечно-сосудистая, гипотензивная, сахароснижающая, седативная терапия.
Расположение надпочечников в труднодоступных областях, сложные анатомические связи с селезенкой и поджелудочной железой (слева), размеры и локализация требуют от хирурга выбора наиболее рационального доступа к опухоли и правильного решения хирургических аспектов, связанных с объемом операции. Наиболее рационален экстраперитонеальный люмбальный доступ. Прежде чем приступить к удалению опухоли, необходимо правильно оценить ее связи с крупными сосудами, почкой и на основании макроскопического исследования решить вопрос о характере опухоли. При этом следует учитывать, что по внешнему виду злокачественные опухоли мало отличаются от доброкачественных. При подозрении на злокачественность опухоли очень важно удалить ее, не повреждая капсулы, в едином блоке с надпочечником и окружающей клетчаткой. Выделив нижнюю часть опухоли, следует учесть, что в верхних отделах она может прорасти в окружающие органы и ткани.
Более опасна операция на правом надпочечнике, так как его центральная вена (длина всего 2-4 мм) впадает в стенку нижней полой вены, а ее повреждение при выделении опухоли очень опасно из-за необходимости наложения сосудистых швов и восстановления гемодинамических показателей при обильной кровопотере.
Злокачественные опухоли нередко прорастают в капсулу печени и фасциальные пространства паравертебральной области. При локализации опухоли слева не исключена возможность повреждения хвоста поджелудочной железы, селезенки, почечных сосудов. Надрывы брюшины не относятся к серьезным осложнениям, если не сопровождаются ранениями органов брюшной полости. Повреждения брюшины следует зашивать сразу же, а не по окончании операции. Более опасно повреждение париетальной плевры, которое, оставаясь незамеченным, может привести к коллапсу легкого и тяжелой пневмонии после операции. Особенно необходимы тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям, так как у этих больных регенерация тканей понижена, наблюдается склонность к абсцидированию.
79
С момента удаления новообразования и в течение всего послеоперационного периода больные нуждаются в особом внимании и рациональной терапии стероидными гормонами, коррекции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилактикой и лечением надпочечниковой недостаточности, необходимо учитывать тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обмена, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, следует компенсировать введением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (верошпироном); это способствует ретенции калия в тканях.
Учитывая катаболическое действие вводимых кортикостероидов, целесообразно одновременно назначить больным анаболитики. Необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда. После радикального удаления опухоли вместе с околопочечным жировым телом без нарушения целостности капсулы большинство больных выздоравливают.
Послеоперационный период протекает различно и зависит от степени и вида гормональной активности опухоли. После хирургических вмешательств больные очень часто нуждаются в специфической гормональной терапии. Лечение глюкокортикоидами начинают сразу же после операции с больших доз, постепенно уменьшая, до полной отмены. При отсутствии нормализации артериального давления необходим прием верошпирона в небольших дозах.
После операции по поводу злокачественных опухолей коры надпочечников, при наличии отдаленных метастазов, неоперабельных опухолях назначается препарат хлодитан, являющийся ингибитором функции коркового вещества надпочечников. Доза составляет от 2-4 до 8 г в сутки до 3-4 месяцев и более при необходимости.
Кортикоандростерома
Как было сказано выше, кортикоандростерома является смешанной опухолью. Для больных с кортикоандростеромой характерно сочетание выраженной симптоматики глюкокортикоидного гиперкортицизма и признаков вирилизма. Соотношение симптомов избыточной продукции тех или иных гормонов различно в каждом конкретном случае.
Прогноз. Исход лечения больных с доброкачественными и злокачественными опухолями надпочечников без метастазов, как правило, благоприятный. После операции наступает инволюция признаков гиперкортицизма и вирилизации.
80
Глава 4. ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ.
4.1. СИНДРОМ СКЛЕРОКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (синдром Штейна - Левенталя)
Влитературе синдром склерокистозных яичников (СКЯ) обычно называется синдромом Штейна-Левенталя — по имени авторов, которые в 1935 году детально описали клинические и морфологические особенности склерокистозного изменения яичников и сообщили об успешном хирургическом лечении 7 больных (50). К 1939 году число больных, прооперированных по поводу данного заболевания, по материалам Т. Stein, M. Leventhal, достигло 28, из них менструации восстановились у 25, из 19 замужних женщин у 15 наступила беременность. К 1949 году авторы выполнили клиновидную резекцию склерокистозных яичников с хорошим клиническим результатом уже у 75 больных.
Клиническая эффективность операции по поводу склерокистозного изменения яичников в гинекологической практике была известна и до публикаций Штейна и Левенталя. Так, ещё в 1928 году С.К. Лесной сообщил об успешном применении клиновидной резекции яичников у двух больных с аменореей. Гистологическое изучение удалённых яичников дало автору основание отнести заболевание по характеру морфологических изменений ксклерокистозномуварианту(28).
Впоследующие годы, несмотря на довольно многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, синдром склерокистозных яичников как нозологическая форма ни в клиническом, ни в патогенетическом аспекте не получил чёткого определения.Склерокистозныеизменениявяичникахобнаруживали при самых различных нарушениях репродуктивной функции — бесплодии, аменорее, ановуляторных циклах, а также у больных с гиперплазиейнадпочечников,болезньюИценко-Кушинга.
Точных данных о частоте синдрома Штейна-Левенталя в литературе нет. М. Л. Крымская с соавторами обнаружила склерокистоз яичников как причину заболевания у 7,6% женщин, страдающих бесплодием. По данным A. Levi, больные с синдромом Штейна-Левенталя составляют1,45-2,8%всехженщин
сзаболеваниями половых органов. При аутопсии 740 женщин, погибших от разных причин, склерокистозные изменения в яичниках были отмечены у 3,5%. Е. Vera с соавторами на 12160 операциях по различным поводам склерокистоз яичников обнаружили у 1,4% больных, по данным других исследователей, частотасиндромаШтейна-Левенталяварьирует от 3,8 до 11% всех гинекологических заболеваний. Среди больных, у которых нарушение менструального цикла сочетается с гирсутизмом, склерокистоз яичников достигает 68%.
81