лено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено 60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному за-

ключению (Strieker & Tricrweilcr, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие лю-

ди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (МесЫ, I960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (McCoy, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения — пол, возраст, раса, социоэкономичсский статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, & Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89 пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный диагноз «расстройство настроения», при переоценке этот диагноз был поставлен 50 пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык «пациент» кажется оправданным.

Психологические заметки

В последние годы психиатрические ярлыки стали названиями многих рок-

ансамблей: 10000 Maniacs (10000 маньяков), Suicidal Tendences (Склонность к самоубийству), Хапах 25 (Ксанакс 25), Mental as anything (Психи, если хотите), Jane's addiction (Наркомания Джейн), Therapy (Терапия), Psychotica (Психотика), Multiple Personalities (Раздвоенные личности), Self-Haters Orchestra (Оркестр самоненавист-

ников).

Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram ct al., 1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго. Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику диагностирования (Chen ct al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей (Reid, 1997).

Резюме

После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по классификационной системе, В Соединенных Штатах самой широко используемой системой является «Диагностическое и статистическое руководство психических заболе-

ваний» (DSM).

DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSM-IV. Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность должны еще получить обширную клиническую проверку.

Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.

ЛЕЧЕНИЕ

В течение 10 месяцев Анжелу Саванти лечили от депрессии и сопутствующих симптомов. В течение этого периода ей стало значительно легче, как видно из следующей записи:

Депрессия Анжелы стала не такой глубокой по мере того, как она начала делать успехи в лечении. За несколько месяцев до окончания лечения она возобновила встречи с Джерри. Анжела обсуждала с Джерри то, что она находит успокоение в выражении своих чувств, и высказывала надежду, что Джерри станет более откровенным

сней. Они говорили о причинах, которые в прошлом вызывали у Анжелы чувство раздвоенности в отношении к замужеству, и вновь заговорили о возможности брака. Джерри, однако, не требовал установления определенной даты, а Анжела чувствовала, что она не так боится замужества, как это было раньше...

Психотерапия дала Анжеле возможность научиться выражать свои чувства к людям,

скоторыми она общалась, и это было очень полезно для нее. Важно, что она смогла сделать выводы из обучающего опыта терапии и выработать свою собственную модель поведения в возобновленных отношениях с Джерри. Анжеле еще предстоит проделать большой путь для изменения характерных для нее взаимоотношений с другими людьми, но она уже сделала некоторые важные шаги в потенциально более удачном направлении. (Leon, 1984, р. 118, 125)

Лечение явно помогло Анжеле, и к его завершению она стала более счастливым, более деятельным человеком, чем та женщина, которая впервые обратилась за помощью 10 месяцев назад. Но как удалось лечащему се врачу выбрать программу лечения, которая оказалась столь полезной для Анжелы?

Выбор лечения

Врач начал с оценки информации. Зная природу и причины проблем, которые беспокоили Анжелу, врач на основе информации мог принять решение о лечении. Врач также принял в расчет диагностическую информацию и выбрал метод лечения, который, как было известно, помогал в случаях с депрессией.

На выбор методики лечения влияют также и другие факторы. Планы лечения являются типичным отражением теоретической ориентации врачей и той методики, к которой они привыкли при лечении. Как только врач начинает применять эффективную модель лечения, он ближе и ближе знакомится с ее принципами и методикой и стремится использовать ее в дальнейшей работе со своими пациентами (Goldfried & Wolfe, 1996).

Результаты научного исследования тоже могут иметь значение. Многие клиницисты говорят, что они расценивают исследование как руководство к практической работе (Beutler et al., 1995). Однако в действительности не все врачи читают научные статьи, поэтому опубликованные научные исследования не могут оказать на них непосредственное влияние (см. рис. 3.5). Действительно, если судить по сообщениям, современные врачи собирают основную информацию о новейших достижениях в своей области от коллег, из профессиональных информационных бюллетеней, на семина-

рах, конференциях, из книг и т. п. (Goldfried & Wolfe, 1996; Beutler et al., 1995). Од-

нако точность информации и польза от названных источников очень различается.

И, наконец, при выборе лечения па врачей может повлиять общее состояние знания в клинической области. Что мы знаем в настоящее время о лечении и эффективности лечения? И какие возможности можно использовать для решения конкретных лечебных проблем? Ответы на такие вопросы не всегда ясны.

Вопросы для размышления_______________________

Как могут люди принять разумное решение относительно выбора врача и методики лечения, когда они ищут врачебной помощи? Какую информацию должны предос-

тавлять пациенту врачи о методике лечения и о своей профессиональной подготовке?

Эффективность лечения

В целом в настоящее время в клинической практике используются около 400 форм лечения (Garfield & Bergin, 1994; Karasu, 1992).

Возможно, поэтому самым важным вопросом о лечении будет вопрос, действительно ли лечение дает те результаты, какие предполагалось получить (Lichtenberg & Kalodnеr, 1997). Действительно ли, что определенное лечение реально помогает людям преодолеть их психологические проблемы? На первый взгляд, вопрос может показаться простым. На самом деле это один из наиболее сложных вопросов, на который должны ответить клинические исследователи (Strupp, 1996; Persons, 1991). Первая трудность заключается в том, как определить «успешность» лечения (Strupp, 1996, 1989). Если, как предполагает лечащий врач Анжелы, ей еще предстоит после завершения лечения многое сделать для улучшения своего состояния, то можно ли считать ее лечение успешным? Вторая проблема заключается в том, как измерить улучшение состояния? (Sechrеst, McKnight, & McKnight, 1996; Strupp, 1996). Должны ли исследователи одинаково оценивать сообщения пациентов, их друзей, родственников, лечащих врачей и учителей? Должны ли они использовать шкалы измерений, опросники, интуицию врача, наблюдения или какие-то другие способы измерения? Возможно, самой большой трудностью в выявлении эффективности лечения является определение степени точности и сложности методов лечения, которые используются в настоящее время. Люди различаются своими проблемами, чертами личности, а также мотивацией при обращении за помощью к врачу. Врачи отличаются умением, опытом, ориентацией и личностью (Garfield, 1998). Методики терапии отличаются теоретической основой, размером и тактикой проведения. Так как на прогресс лечения пациента влияют названные факторы и многие другие, то данные, полученные в отдельном исследовании, не всегда могут использовать другие врачи и применять их на других больных. Точные процедуры исследований сталкиваются с некоторыми из этих проблем. Используя контрольные группы, делая случайные назначения, подбирая парных пациентов, врачи могут делать определенные выводы о различных типах лечения. Однако даже в хорошо разработанных исследованиях сложность лечения мешает сделать окончательные выводы (Kazdin, 1994).

Несмотря на трудности, оценка эффективности методик лечения все же должна производиться, и во главе этой работы должны стоять исследователи-клиницисты (Beutler, 1998; Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Необходимо провести сотни иссле-

дований, особенно посвященных результатам лечения, по которым измеряется эффективность различных типов лечения, и проанализировать их в критических обзорах для того, чтобы сделать окончательные выводы.

Исследования обычно отвечают на один из трех вопросов:

1.Эффективна ли терапия в целом?

2.Эффективны ли в целом определенные виды терапии?

3.Эффективны ли определенные виды (техники, приемы) терапии для решения определенных проблем?

Эффективна ли терапия в целом?

В исследованиях высказывается мысль о том, что часто терапия оказывается более полезной, чем отсутствие лечения или плацебо (Hoollon, 1996; Lambert & Bergin, 1994). В одном из первых проведенных критических обзоров анализировалось 375 точно выполненных научных исследований, охватывающих в общем почти 25000 человек, в лечении которых использовались разнообразные методики лечения

(Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977). Обозреватели объединяли данные из анализируемых исследований, используя специальную статистическую методику, которая называется мета-анализ. Они вычислили в процентном отношении улучшение состояния каждого пациента, получавшего лечение, и каждого контрольного индивида, не получавшего лечения, и измерили среднюю разницу между двумя группами. По данным этого статистического анализа в среднем человек, получавший лечение, улучшил свое состояние на 75% по сравнению с контрольными индивидами, не получившими лечения (см. рис. 3.6). Другие метаанализы выявили похожую

взаимосвязь между лечением и улучшением состояния (Lambert, Weber, & Sykes, 1993; Crits-Cristoph ct al., 1991).

«К счастью, психоанализ не является единственно возможным путем решения внутренних конфликтов. Сама жизнь все еще остается очень эффективным врачевателем».

Карен Хорни (Karen Horney), «Наши внутренние конфликты» 1945.

Несколько лет тому назад широко читаемый журнал Consumer Reports также провел анализ. Журнал обратился к читателям с просьбой сообщить о своем опыте лечения и удовлетворенности от него (Seligman, 1995). Ответы прислали более 4000 читателей, которые тоже считали, что лечение часто было полезным или, по крайней мере, удовлетворительным. Около 54% респондентов, были в «очень плохом состоянии», когда они впервые обратились за лечением, и им терапия «помогла очень значительно».

Некоторых врачей беспокоит важный вопрос: Может ли терапия быть вредной? Даже Фрейд считал, что терапия обладает такой возможностью (Kardiner, 1977), и в некоторых исследованиях отражено, что состояние небольшого процента пациентов ухудшается из-за терапии (Lambert & Bergin, 1994; Mays & Franks, 1985). Старые симптомы у таких больных становятся более интенсивными или развиваются новые

(Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Hadley & Strupp, 1976).

Эффективны ли специальные методы лечения?

В исследованиях, которые мы анализировали, все виды терапии перемешаны, поэтому можно оценивать лишь их общую эффективность. Однако многие исследователи считают неправильным рассматривать все терапевтические направления одинаково. Один критик высказал мысль о том, что подобные исследования проводятся под знаком «мифа о единообразии» — ошибочное представление о том, что вся терапия равноценна, независимо от подготовки, опыта, теоретической направленности врача и его личности (Kiesler, 1995, 1966).

Поэтому эффективность определенных методов лечения анализируется при альтернативном подходе. Исследования подобного типа обычно выявляют основные методы вмешательств, которые действуют лучше, чем отсутствие лечения или плацебо (Prochaska & Norcross, 1994). В некоторых других исследованиях сравнивались между собой различные специальные методы лечения и было установлено, что ни одна из форм терапии не выделяется среди других (Seligman, 1995; Luborsky et al., 1975). Если различные виды терапии имеют одинаковую степень успеха, то будут ли они успешны, если их применять вместе?

Движение сближения пытается выявить набор общих стратегий, которые были действенны в работах всех врачей, добившихся успеха, независимо от специфиче-

ской ориентации врача (Drozd & Goldfried, 199G; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994).

Рассмотрение работ врачей, добившихся наиболее успешных результатов, показывает, что обратная связь чаще всего помогает пациентам сосредоточиться на своих мыслях и поведении, а также дает возможность врачу понять свои взаимодействия с пациентом и пытаться ему помочь. Короче говоря, врачи, добивающиеся успешных результатов в своей практической работе, могут пользоваться одинаковыми методиками в отличие от теорий, которых они придерживаются (КогсЫв & Sands, 1983).

ЭТНИЧЕСКИЕ МЕНЬШИНСТВА И СИСТЕМА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Исследователи и врачи-практики в последнее время стали интересоваться представителями групп этнических меньшинств, которые нуждаются в службе психологической помощи. Если взять, например, американцев африканского происхождения или коренных американцев (индейцев), то они также часто, как и белые американцы, обращаются в службу психического здоровья, представители же других этнических групп, а именно американцы азиатского и испанского происхождения, меньше обращаются в такие учреждения (Flaskerud & Ни, 1992; Sue, 1991, 1977). Следует добавить, что афро-американцы, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем, реже обращаются за лечением, чем белые американцы с подобными проблемами (Booth et al., 1992; Longshore et al., 1992).

Несколько факторов приводят к тому, что представители этнических меньшинств не полностью используют службу психического здоровья. Культурные традиции, язы-

ковой барьер, отсутствие информации об имеющихся службах иногда мешают представителям меньшинств обращаться за помощью. Более того, многие представители национальных меньшинств просто не доверяют медицинским учреждениям, а полагаются на средства, которые традиционны в их непосредственном социальном окружении. Некоторые американцы испанского происхождения верят в духов: злые духи якобы могут вселиться в человека и вызвать психические расстройства, а добрые духи — излечить эти болезни

(Rogler, Malgady, & Rodriguez, 1989). Такие люди будут искать помощь не у врачей, а у народных целителей, членов семьи и друзей.

Проведенные исследования показали, что более высокий процент афроамериканцев, индейцев, американцев азиатского и испанского происхождения не обращаются за лечением по сравнению с белыми американцами (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Обнаруженные данные могут быть связаны с экономикой. Обычно не обращаются за врачебной помощью люди из бедных слоев, а представители этнических меньшинств в среднем имеют более низкие доходы. Можно добавить, что представители таких групп могут отказаться от лечения, поскольку не чувствуют, что лечение им помогает, или из-за того, что национальные и культурные различия мешают им установить доверительные отношения с врачом (Whaley, 1998; Sue, 1991).

ВКалифорнии изучали подростков до 20 лет, и это дало новые сведения о том, что подростки испанского, азиатского и африканского происхождения обычно лечатся в общественных больницах, тогда как белые подростки — в частных психиатрических лечебницах (Mason & Gibbs, 1992). Единственным объяснением этого различия является то, что белые американские подростки, вероятно, имеют такие возможности медицинского страхования, которые могут обеспечить оплату лечения в частных клиниках (Mason & Gibbs, 1992).

Впоследнее время врачи разработали несколько лечебных методик, учитывающих культурные различия пациентов, которые адресованы членам этнических мень-

шинств (Prochaska & Norcross, 1994; Watkins-Duncan, 1992). Такой подход к лечению часто включает некоторые характерные особенности, а именно попытки 1) помочь повысить членам этнической группы осознание того, как влияет основная культура страны на их собственную культуру, на их взгляды и поведение; 2) помочь этим индивидам выразить подавляемое раздражение и как-то поладить со своими страданиями; 3) помочь им сделать выбор, который бы работал на них, а также находить общее в двух культурах и сохранять равновесие, которое подходило бы для них.

Вто же самое время стало увеличиваться количество исследовательских работ о лечении людей из групп этнических меньшинств. В этой области исследования появи-

лись некоторые новые перспективы (Whaley, 1998; Prochaska & Norcross, 1994; Sue, Zane & Young, 1994);

1.Группы этнических меньшинств в целом не получают полного обслуживания в системе психического здоровья.

2.По результатам одних исследований, пациенты из групп этнических меньшинств так же хорошо, как и белые американцы улучшали свое состояние, по результатам других — гораздо меньше, однако ни в одном из исследований, в которых проводилось сравнение, их состояние не улучшалось больше, чем состояние белых американцев.

3.Пациенты из групп этнических меньшинств предпочитали этнически близких им врачей.

4.Участие в лечении этнически близкого пациенту врача часто улучшает результаты лечения, особенно в тех случаях, когда основной язык пациента — не английский.

5.Повысить эффективность лечения может то, насколько чутко врач подходит к культурным проблемам пациента, считается с его обычаями и нравами, а также, насколько тщательно врач выбирает методику лечения (особенно для лечения детей и подростков); повышению эффективности лечения способствуют и профилактические программы, из которых представители этнических меньшинств узнают, чего можно ожидать от лечения.

6.Отмечается нехватка врачей из групп этнических меньшинств.