3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 6

by ВиталЯ

20. Особенности энергетики миокарда и их влияние на формирование коронарной недостаточности

•Энергетика сердца имеет преимущественно аэробный характер – 85% энергии обеспечивается за счет кислорода, 15% - гликолиз.

•В покое сердце потребляет в 15 раз больше кислорода на 100г ткани, чем другие органы.

•Сердце не имеет запасов субстратов

•Запасы кислорода в миокарде незначительны

•Экстракция кислорода из притекающей крови очень эффективна В большинстве тканей увеличение энергоснабжения ткани происходит за счет увеличения экстракции кислорода

при возрастании функциональной нагрузки и в условиях ограниченного кровоснабжения.

Коэффициент безопасности по кислороду для большинства тканей = 3, т.е. при уменьшении кровоснабжения в 3 раза обеспечение кислородом может не измениться благодаря повышению его экстракции из крови, для миокарда же данный показатель = 1, то есть увеличение снабжения сердца кислородом за счет интенсивного его экстрагирования невозможно.

•Даже небольшое ограничение коронарного кровотока приводит к нарушению кислородного снабжения миокарда.

•Ишемия миокарда проявляется клинически при сужении сосуда до 75-90% исходного диаметра

•При более умеренном стенозе снижается расширительный резерв коронарных сосудов, т.е. при возрастании энергетических потребностей миокарда, возникает стенокардия напряжения.

21. Коронарогенные факторы, способствующие развитию коронарной недостаточности Коронарогенные факторы – факторы, вызывающие уменьшение или полное закрытие просвета венечных сосудов и значительное снижение притока артериальной крови к миокарду.

Они обуславливают развитие абсолютной КН, т.е. вызванной собственно снижением доставки крови к миокарду.

1. Атеросклероз коронарных артерий

Характеризуется инфильтрированием в интиму сосуда атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с последующим развитием соединительной ткани и формированием атероматозных бляшек. Это обусловливает частичное или полное сужение просвета ветви коронарной артерии с исходом в КН.

2.Тромбоз коронарных артерий.

3.Спазм коронарных артерий

Возбуждение α-адренорецепторов; Увеличение содержания вазоконстрикторов – катехоламины, серотонин, гистамин, эндотелин, тромбоксан, ангиотензин-II;

Снижение содержания вазодилятаторов – NO, простациклин, кинины.

4.Снижение перфузионного давления в коронарных артериях

-Мерцание предсердий

-Недостаточность клапанов аорты

-Острые гипотензии

-Сдавление сосудов извне (опухоль, рубец, инородное тело)

5.Васкулит

-Узелковый периартериит

-Ревматоидный артрит

by ВиталЯ

22. Некоронарогенные факторы, способствующие развитию коронарной недостаточности Некоронарогенные факторы – факторы, вызывающие значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока.

Эти факторы обусловливают относительную коронарную недостаточность.

1.Повышение в крови и миокарде катехоламинов

- Стресс - Феохромоцитома

2.Значительное возрастание работы сердца

•Чрезмерная физическая нагрузка

•Длительная тахикардия

•Острая артериальная гиперволемия

•Гипертиреоидизм

•Гемоконцентрация

3. Врожденные аномалии коронарных сосудов

23. Механизмы кардиотоксического действия избытка катехоламинов в миокарде

Избыток катехоламинов в миокарде вызывает кардиотоксический эффект в результате:

•Повышения расхода кислорода и субстратов в связи сположительным хроно- и инотропными эффектами

•Уменьшение объема коронарного кровотока вследствие:

-Укорочения диастолического периода

-Напряжения миокарда и сдавления коронарных сосудов

• Снижения интенсивности энергопродуцирующих процессов вследствие повреждения мембран кардиомиоцитов и митохондрий, инактивации их ферментных систем за счет:

-Альтерация свободными радикалами, перекисного окисления липидов.

-Разобщение процесса окислительного фосфорилирования

-Избытка высших жирных кислот и ионов Ca2+, накапливающихся в кардиомиоцитах

by ВиталЯ

24. ИБС, этиология, факторы риска, формы Ишемическая болезнь сердца – клинический синдром, обусловленный уменьшением или полным

прекращением венечного кровотока по одной из ветвей коронарных артерий, и появлением несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальным обеспечением.

Основные клинические формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть Выраженный распространенный атеросклероз коронарных артерий, поражение двух и более основных ветвей, фибрилляция желудочков – остановка сердца 2. Стенокардия напряжения стабильная

Фиксированное сужение одной или нескольких коронарных артерий 3. Нестабильная стенокардия Разрыв бляшки и сопутствующее тромбообразование

4.Вариантная стенокардия – вазоспастическая (Принцметалла)

5.Инфаркт миокарда

6.Кардиосклероз

7.Нарушение сердечного ритма

8.Безболевая форма ИБС

9.Острый коронарный синдром

10.Сердечная недостаточность как следствие ишемической кардиомиопатии

25. Механизмы ишемического повреждения миокарда

1. Органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом, нарушающая кровоснабжение миокарда 2. Недостаточное расширение коронарных сосудов при повышении потребности миокарда в кислороде, как

следствие их склерозирования.

3. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма при стимуляции α-адренорецепторов 4. Увеличенная продукция эндотелием эндотелина-I и недостаточная продукция простациклина и оксида азота 5. Повышенная продукция тромбоксана, вызывающего спазм сосудов и агрегацию тромбоцитов 6. Повышенная агрегация тромбоцитов с развитием микроагрегатов в микроциркуляторном русле 7. Различные по патогенезу гипоксемии

8. Падение уровня АД при коллапсе, артериальной гипотензии, недостаточности артериальных клапанов. 9. Активация перекисного окисления липидов и накопление продуктов в миокарде, что обусловлено увеличением содержания катехоламинов и снижением активности антиоксидантной системы.

10. Повышенная потребность миокарда в кислороде при длительной тахикардии, артериальной гипертензии, интенсивной физической нагрузке, эмоциональном стрессе.

11. «Межкоронарное обкрадывание» - когда, при атеросклерозе повышенное кровоснабжение происходит в первую очередь в неповрежденном участке, в ущерб тому, где имеется атеросклероз коронарных артерий.

by ВиталЯ

26. Ремоделирование миокрада – ключевое звено декомпенсации поврежденного сердца, его механизмы Ремоделирование – группа молекулярных, клеточных и интерстициальных изменений, проявляющихся изменением в размерах, массе, геометрии и функции сердца.

Патогенез:

1.Возникшая нехватка энергии, образующейся в результате окислительного фосфорилирования, приводит к активации анаэробного гликолиза.

2.В сердце снижается количество креатин-фосфата, накапливается недоокисленные продукты,

возникает ацидоз, развиваются явления белковой и жировой дистрофии

3.В результате нехватки АТФ нарушается работа Na-K-АТФазы. Количество Na+ в клетках увеличивается, К+ уменьшается, возникает электрическая нестабильность миокарда.

4.Дефицит К+, АТФ, ацидоз приводят к тому, что многие медленные кальциевые каналы становятся не активируемыми при деполяризации и снижается сродство Ca2+ к тропонину, в результате чего клетка сокращается слабее или вообще не сокращается. Возникает миогенная дилатация сердца, сопровождающаяся увеличением остающегося во время систолы в полостях сердца крови и переполнением вен.

5.Происходит активация РААГ и симпатико-адреналовой системы.

6.Происходит:

- Образование факторов роста (инсулиноподобный фактор роста I, эндотелин-I, кардиотропин-I), цитокинов

(ФНО-α, ИЛ-1)

- Увеличение проницаемости сосудов – облегчение диффузии факторов роста к месту их действия - Стимуляция синтеза коллагена фибробластами

7.Запускается каскад внутриклеточных сигнальных цепочек.

- Активируются G-белки, стимулирующие аденилатциклазу, которая преобразовывает АТФ в цАМФ.

- цАМФ активирует Протеинкиназу А, которая повышает активность многих каналов путем фосфорилирования и стимулирует транскрипционные факторы, которые дают сигнал ядру увеличить экспрессию определенных генов, кодирующих факторы роста.

8.Активация генов, ответственных за синтез малых регуляторных протеинов, контролирующих транскрипцию других генов.

9.Реэкспрессия фетальной генной программы, которая включает индукцию синтеза сократительных белков и неконтрактильных протеинов. Происходит увеличение числа саркомеров и размера кардиомиоцитов.

by ВиталЯ

27. Гибернация миокарда, механизмы острой гибернации

Длительная ишемия миокарда вызывает гибернацию миокарда – адаптивная реакция миокарда в ответ на ишемию-реперфузию, замедление жизнедеятельности, напоминающее зимнюю спячку животных.

При этом угнетается насосная функция без цитолиза кардиомиоцитов в результате снижения объемной скорости кровотока по венечным артериям.

Состояние гибернации – это результат защитной реакции, направленной на снижение соотношения между силой сокращения гипоксического участка сердечной мышцы и его кровоснабжением.

Возникает стойкое (обратимое) локальное снижение сократительной функции жизнеспособного миокарда ЛЖ вследствие длительной гипоперфузии с целью задержки цитолиза клеток сердца, обусловленный гипоэргозом. Гибернация полностью или частично ликвидируется после улучшения коронарного кровотока.

Коррекция – хирургическая реваскуляризация

Различают:

1.Острая гибернация

2.Хроническая гибернация

Механизмы острой гибернации:

•Нарушение захвата кальция СПР

•Снижение чувствительности миофибрилл к кальцию

•Расстройство кальциевой регуляции взаимодействия актина и миозина

•Снижение содержания в кардиомиоцитах сократительных белков

•Массированный апоптоз кардиомиоцитов

•Дедифференцировка и утрата специфических свойств кардиомиоцитов

•Накопление неорганического фосфата

by ВиталЯ

28. Гибернация миокарда, механизмы хронической гибернации

Длительная ишемия миокарда вызывает гибернацию миокарда – адаптивная реакция, замедление жизнедеятельности, напоминающее зимнюю спячку животных.

При этом угнетается насосная функция без цитолиза кардиомиоцитов в результате снижения объемной скорости кровотока по венечным артериям.

Состояние гибернации – это результат защитной реакции, направленной на снижение соотношения между силой сокращения гипоксического участка сердечной мышцы и его кровоснабжением.

Возникает стойкое (обратимое) локальное снижение сократительной функции жизнеспособного миокарда ЛЖ вследствие длительной гипоперфузии с целью задержки цитолиза клеток сердца, обусловленный гипоэргозом. Гибернация полностью или частично ликвидируется после улучшения коронарного кровотока.

Коррекция – хирургическая реваскуляризация

Различают:

1.Острая гибернация

2.Хроническая гибернация

Механизмы хронической гибернации:

•Усиленный захват глюкозы из кровотока, превышающий метаболические потребности миокарда.

•Накопление глюкозы в саркоплазме в виде гликогена

•Активация генетической программа выживания кардиомиоцитов: усиление экспрессии генов белка теплового шока, сосудистого эндотелиального фактора роста, транспортера глюкозы 1. Эти белки обладают цитопротективными свойствами.

•Феномен аутофагии – усиление деградации белков и органелл кардиомиоцитов в лизосомах, что ведет к удалению нефункционирующих клеток, перераспределение пула аминокислот в пользу клеток, сохраняющих метаболическую активность.

by ВиталЯ

29. Станнинг миокарда механизм

Оглушенный миокард – обратимая постишемическая дисфункция миокарда (угнетение сократимости) после восстановления коронарного кровотока (реперфузии).

Патофизиологический смысл состояние «оглушенный» миокард состоит в том, что после восстановления перфизии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» - сократительная функция их нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжение нескольких дней и недель.

Механизм:

I. Гипотеза свободнорадикального повреждения.

1.Реперфузия ведет к возникновению оксидативного стресса с образованием активных форм кислорода, которые повреждают сократительные белки и инактивируют ферменты.

2.Активные формы кислорода также ингибируют Na+-K+-АТФазу, что приводит к повышению концентрации Na+ в клетке и активации Na+-Ca2+-обменника. В результате происходит перегрузка кардиоимицитов кальцием.

3.Активные формы кислорода снижают чувствительной миофибрилл к кальцию из-за повреждения сократительных белков.

4.Активные формы кислорода повреждают саркоплазматический ретикулум.

II. Кальциевая гипотеза

1.За счет структурных изменений некоторых белков миофибрилл происходит снижение чувствительности сократительного аппарата кардиомиоцитов к кальцию.

2.Кальциевая перегрузка миокарда ведет к активации ферментов – кальпаинов, которые активируют протеолиз.

3.Возникает нарушение электромеханического сопряжения при дисфункции СПР.

by ВиталЯ

30. Феномен «no-reflow», его основные механизмы

Феномен «no-reflow» - постишемического невосстановления кровотока.

Отсутствие или значительное снижение кровотока в ранее ишемизированном участке при его реваскуляризации.

Механизмы:

•Обтурация сосудов микротромбами и атероматозными массами

•Адгезия лейкоцитарных агрегатов к эндотелию, активация оксидативного стресса с образованием АФК, что приводит к его повреждению

•Сужение просвета микрососудов отечными клетками эндотелия

•Сдавление сосудов отекшими кардиомиоцитами

•Спазм артериол при избытке катехоламинов

•Сдавление микрососудов

by ВиталЯ

31. Типичные изменения показателей сократительной функции сердца при коронарной недостаточности, механизмы 1. Снижение ударного и сердечного выброса

Ишемизированный регион миокарда не участвует в сократительном процессе.

Одним из механизмов компенсации является тахикардия, вследствие активации симпатоадреналовой системы и повышения давления крови в полых венах и предсердиях.

2.Повышение конечного диастолического давления в предсердиях

Возникает в результате:

а. Снижение сократительной функции поврежденного миокарда ведет к увеличению остаточного объема крови в полостях б. В связи с избытком ионов кальция в кардиомиоцитах возникает субконтрактурное состояние миокарда и

уменьшается степень диастолического расслабления.

Избыток ионов кальция возникает в результате дефицита АТФ и нарушения работы АТФ-зависимых кальциевых каналов, а на более поздних стадиях – в связи с его избыточным током из внеклеточной жидкости через поврежденную клеточную оболочку.

3.Снижение скорости систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда

Возникает в результате:

-Дефицит АТФ

-Повреждение мембран миофибрилл, СПР и митохондрий

-Снижение активности Ca2+-зависимых АТФаз.

by ВиталЯ

32. Инфаркт миокарда; виды, патофизиологическая триада ИМ, проявления и их патогенез Инфаркт миокарда – это форма ИБС, в основе которой лежит развитие очаговой ишемии с последующим

некрозом значительного участка миокарда в результате снижение поступления крови в количестве, достаточном для энергетических потребностей миокарда, либо же быстро возникшего полного прекращения кровотока в одной из крупных коронарный артерий вследствие обтурации атеросклеротической бляшкой или тромбом.

Инфаркт миокарда классифицируют по: I. Симптоматика:

1.Ангинозный

2.Астматический

3.Аритмический

4.С необычной локализацией боли

5.Безболевой

V. Типу:

II. Периодам:

1.Продромальный

2.Острейший

3.Подострый

4.Восстановительный

III. Разновидности

1.Острый

2.Рецидивирующий (в сроки до 2-х месяцев)

3.Повторный (по истечении 2-х месяцев)

IV. Локализации

1.Крупноочаговый

2.Мелкоочаговый

3.Трансмуральный