3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 6

by ВиталЯ

12.Этиология и патогенез гемодинамических и ятрогенных артериальных гипертензий

1.Гемодинамические артериальные гипертензии

Этиология:

- окклюзия сосудов (синдром Лериша)

- врожденные пороки сердца и сосудов (коарктация аорты) - приобретенные пороки сердца - аортит

Коарктация аорты - это сужение перешейка аорты. Характерен внешний вид больных:

•Ассимметрия пульса на руках и ногах

•Пульсация на руках обычная или усиленная, на ногах может не определяться

•Ассимметрня АД на руках и ногах - АД на руках высокое, а на ногах понижено.

•Слышен систолический шум на всех точках сердца.

•Пульсирующие коллатерали в межреберьях («узурация» ребер рентгенологически) Коррекция - хирургическая; медикаментозное лечение - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Недостаточность клапанов аорты может быть врожденной, на почве ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза, травматической.

Для недостаточности клапанов аорты характерна систолическая гипертензия, типично снижение ДАД, иногда до

20-0 мм рт. ст. Но иногда снижение ДАД может происходить и при нормальном систолическом давлении.

В основе патогенеза систолической гипертензии при аортальной недостаточности лежит увеличенный ударный и минутный выброс крови сердцем. Это происходит из-за того, что ЛЖ во время диастолы переполняется за счет притока обычного количества крови плюс возвращающейся из аорты в связи с регургитацией.

Определенную роль в регуляции ДАД в некоторых случаях могут играть измененные барорецептивные рефлексы. Если аорта чрезмерно растягивается во время систолы, то это ведет к расширению микрососудов периферии и еще большему снижению диастолического давления.

2.Ятрогенные АГ

•При длительном приеме пероральных контрацептивов (повышение синтеза ангиотензиногена)

•Глюкокортикостероиды

•НПВС (исключение составляет аспирин) – нивилируют действие АГП, непосредственно повышают АД

•Симпатомиметики

•пищевые продукты, содержащие тирами и ингибиторы МАО

•Эритропоэтин

by ВиталЯ

13. Первичная артериальная гипертензия: стадии, причины, факторы риска

Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (гиnертоннческаа болезнь)

Гипертоническая болезнь - это состояние повышенного АД при отсутствии очевидной причины его повышения. При первичной артериальной гипертензии:

а) всегда имеет место наследственная предрасположенность б) нет связи с первичным поражением какого-либо органа или системы

Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней (ВОЗ, 1993): 1 Стадия - нейрогенная

Повышение АД без объективных признаков органических изменений органов-мишеней.

2 Стадия – почечная

Повышение АД в сочетании с изменениями органов-мишеней без нарушения их функции:

-Гипертрофия ЛЖ

-Сужение артерий сетчатки

-Протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в крови

-Атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, подвздошных, бедренных артериях

3 стадия – сосудистая

Артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции:

-Сердце: ИБС, СН IIA-III стадии

-Головной мозг: гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция, инсульт

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке

-Почки: ХПН

-Сосуды: расслаивающая аневризма, окклюзирующие поражения артерий

Предрасполагающие факторы (факторы риска) при первичной АГ:

1)Стресс

2)Климакс

3)Ожирение.

Гиперинсулинемия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосудистой стенки через усиление вхождения в них аминокислот и калия.

4) Сахарный диабет (особенно в сочетании с микроальбуминурией).

При сахарном диабете развивается диабетическая нефропатия, как проявление микроангиопатии и диабетического гломерулосклероза, патогенез которого складывается из следующих моментов:

•Гипергликемия

-Оказывает токсическое действие на стенку сосуда (утолщение клубочковой базальной мембраны);

-Способствует увеличению в крови мукополисахаридов и отложению их в стенке сосуда;

-Формирует гипоксию ткани и самой сосудистой стенки.

-Нарушение белкового обмена (гликолизированные белки вызывают утолщение базальной мембраны клубочков)

•Гиперкатехоламинемия вызывает системную и клубочковую АГ, гипертрофию нефронов, что сопровождается протеинурией 5) Курение.

6) Избыточное потребление поваренной соли в течение суток. АД при этом увеличивается за счет:

-Удержания в организме воды и, как следствие, повышения ОЦК;

-Накапливания ионов натрия в эндотелии сосудов, в мышечных клетках, в которые устремляется вода. что приводит к набуханию клеток, уменьшению просвета сосудов и росту величины ОПСС;

-Повышения чувствительности клеток, содержащих большое количество натрия, к прессорным агента, прежде всего к катехоламинам.

7) Общий холестерин больше 6,5 ммоль/л, снижение уровня холестерина ЛПВП и повышение - ЛПНЛ.

by ВиталЯ

8)Нарушение толерантности к глюкозе.

9)Гиподинамия.

10)Повышенный уровень фибриногена.

11)Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.

12)Факторы окружающей среды (шум, загрязнение воздуха, жесткость питьевой воды и т.д.).

13)Алкоголь.

Взаимосвязь между алкоголем и АД обусловлена не структурными изменениями в организме, а реализуется через нейрогуморальные или какие-либо другие обратимые физиолоrические эффекты.

К вероятным механизмам гипертензивного действия алкоголя относят:

•Стимуляция симпато-адреналовой системы и РААС, продукции эндотелина, инсулина (развитие инсулинорезистентности) и кортизола;

•Угнетение выработки сосудорасширяющих субстанций;

•Истощение запасов кальция и магния;

•Повышение уровня внутриклеточного кальция и других ионов в ГМК;

•Повышение концентрации ацетальдегида.

Клинические формы гипертонической болезни. 1. Гиперадренергическая форма

У больных ускоренный пульс в покое (до 90 - 95 ударов в минуrу). АД достигает значительных величин, но оно лабнльно.

2. Объем (натрий) зависимая форма

Имеет признаки, указывающие на временную задержку воды:

-отеки век и одутловатость лица в утренние часы

-набухание рук, онемение пальцев

-парестезии

-преходящая олигурия

Характерной бывает также связь между подъемом АД и приемом накануне соленой пищи и большого количества жидкости. Чаще эти явления бывают у женщин, заболевших ГБ в период климакса.

З. Гиперренинная или ангиотензинзависимая форма

Характеризуется высоким ДАД. Для этого варианта характерны сосудистые осложнения.

4. Злокачественная (быстропрогрессирующая) форма

Начинается внезапно среди полного здоровья с нестерпимых болей, головокружения, рвоты, болей в животе. АД в это время достигает предельной величины 250-300/140-170 мм.рт.ст.

Заболевание стремительно прогрессирует, АД стойко удерживается на высоком уровне, повторно возникают кризы, связанные с отеком мозга, острота зрения падает до развития слепоты Особенно тяжело повреждаются почки (артериолонекроз).

5. Пограничная форма

Характеризуется колебаниями САД от 140 до 159 мм рт. ст. и ДАД в пределах 90-94 мм рт. ст., причем нормализация АД происходит спонтанно, признаки поражения органов-мишеней отсутствуют, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.

by ВиталЯ

14. Четыре теории патогенеза гипертонической болезни

1. Нейрогенная теория Ланга и Мясникова

Основные этапы ГБ в соответствии с нейрогенной теорией можно представить следующим образом:

•Отрицательный психоэмоциональный стресс расстраивает внутрицентральные отношения таким образом, что возникает устойчивое и повышенное возбуждение симпатических центров;

•На периферии через симпатическую стимуляцию сосудистой стенки и гиперкатехоламинемию устойчивое возбуждение симпатических центров приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС, который обусловливает АГ;

•Высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения ГМК стенки резистивных сосудов ведет

к гипертрофии последних, что служит одной из причин её утолщения, которое сужает просвет сосудов;

•Сужение сосудов сопротивления придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой;

•Сужение сосудов захватывает и приносящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с гипертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосудистой АГ с особенностями ее патогенеза, часто приобретая злокачественный характер;

•Преобладание на системном уровне адренергической стимуляции вызывает констрикцию емкостных сосудов, что повышает общий венозный возврат к сердцу и соответственно МОК.

Инициальным (пусковым) фактором развития первичной АГ является снятие тормозного влияния коры

головного мозга на подкорковые структуры (вегетативные центры), прежде всего прессорные, регулирующие сосудистый тонус. Перевозбуждается сосудодвигательный центр, что ведет к спазму артериол вообще, в том числе и почечных. АГ согласно этой теории, чаще страдают люди с неотреагированными эмоциями, интеллигенция.

II. Гипотеза Гелльгорна и соавт.

Данная гипотеза включает два основных механизма:

а) Повышение активности симпатоадреналовой системы

Гиперсекреция катехоламинов вызывает увеличение сердечного выброса и повышение ОПСС путём интенсивной α- и β-адренергической стимуляции. Кроме того, сердечный выброс увеличивается и опосредованно (периферическая вазоконстрикция способствует увеличению центрального карднопульмонального объема и венозного возврата к сердцу);

б) Гиперпродукцию гуморальных факторов с прессорным действием (ренин, ангиотензин II, альдостерон,

вазопрессин).

III. Гипотеза Мураид, Гaйтoнa и соавт.

Пусковым фактором АГ является генетически обусловленный дефект и пониженный уровень

натрийхлорид-водовыделительной функции почек, что ведет к:

-Накоплению избытка натрия и воды

-Гиперволемии

-Повышению тонуса сосудов и чувствительности их стенок к прессорным гормонам и БАВ.

В основе этой гипотезы лежит врожденное уменьшение количества нефронов, что способствует задержке натрия и прогрессирующему поражению почек с последующим повышением АД.

IV. Мембранная теория Постнова.

Согласно данной теории, первичная АГ - это результат врожденной мембранопатии. Нарушается функция мембранных ионных насосов ГМК артериол:

-Снижается активность натриевого насоса в плазмолемме

-Снижается активность кальциевого насоса в мембранах эндоплазматической сети.

Кальций не откачивается из цитоплазмы в эндоплазматическую сеть, а натрий – из цитоплазмы в межклеточное пространство. И натрий, и кальций находятся в избытке в цитоплазме ГМК, что ведет к спазму сосудов и повышению чувствительности стенки сосудов к прессорным факторам.

by ВиталЯ

Избыток ионов натрия обуславливает увеличение ОЦК и подъем САД.

Избыток ионов кальция - спазм сосуда за счет гипертрофии ГМК и нарушения геометрии сосуда. Согласно мембранной теории на ранней стадии заболевания повышение АД чаще всего обусловлено увеличением сердечного выброса, что связано со следующими нарушениями:

•увеличением ОЦК;

•усилением венозного тонуса;

•увеличением притока крови к сердцу;

•усиление сократимости миокарда.

Под влиянием вазопрессорных факторов и при наличии генетических предпосылок, а также возникающих нарушений в системе ауторегуляции уровня АД постепенно формируются изменения в фосфолипидах клеточных мембран.

В результате увеличивается содержание внутриклеточного кальция, усиливается констрикция ГМК, а также возрастает рН в клетках, что стимулирует развитие гипертрофических процессов в сосудистой стенке. Конечным итогом возникших нарушений является увеличение сосудистого сопротивления и повышение уровня АД.

by ВиталЯ

15. Патогенетические принципы терапии артериальных гипертензий Цель лечения АГ - предотвратить повреждение органов-мишеней. Основные задачи лечения - снизить АД до уровня:

•Менее 140/90 мм.рт.ст. – для пациентов низкого риска

•Менее 130/80 мм.рт.ст. – для пациентов высокого риска (СД, ССЗ, ХБП)

•САД 150-160 мм.рт.ст. – для престарелых пациентов с САД более 160 мм.рт.ст.

Выделяют два принципа терапии:

1) Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни)

Проводится если при первом осмотре ДАД составляет 90100 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней. Чтобы судить о его эффективности, требуется, по крайней мере, 3 месяца.

А. Похудание

Необходимо, если вес больного превышает идеальный хотя бы на 10%.

Похудание приводит к улучшению липидного обмена и обратному развитию гипертрофии ЛЖ. Снижение массы тела не должно превышать З кг в месяц.

При похудании на 1кг САД снижается в среднем на 2,5 мм рт. ст., а ДАД - на 1,5 мм рт. ст.

Б. Регулярные аэробные физические нагрузки

Они снижают АД независимо от уменьшения массы тела и уровня экскреции натрия.

Регулярные нагрузки снижают как общую, так и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Изотонические нагрузки: ходьба в быстром темпе, легкий бег трусцой, лыжные прогулки, плавание, гребля, езда на велосипеде, танцы

В. Диетотерапия.

Ограничение потребления поваренной соли: Потребление поваренной соли должно быть до 6 г/сут Молочно-растительная диета, обогащенная солями магния, кальция и калия.

Г. Аниматерапия, психотерапия, иглорефлексотерапия, релаксация, массаж, физиотерапия (электросон,

гипербарическая оксигенация), водные процедуры (душ), фитотерапия.

Д. Ограничить употребление алкоголя (не больше 20 мл/сут в пересчете на чистый спирт)

2) Медикаментозное лечение

При медикаментозной терапии придерживаются следующих общих указаний:

1.Лечение начинают с монотерапии.

2.Об эффективности лечения можно судить только через 4-6 недель.

3.При неэффективности лечения:

а) увеличивают дозу препарата до максимальной , б) добавляют гипотензивный препарат другой группы

в) отменяют данный препарат и назначают препарат другой группы.

4.Одновременно назначают только один препарат данной группы.

5.Гипотензивные препараты добавляют к лечению по одному.

Схема поэтапного лечения 1 этап

•изменение образа жизни 2 этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.)

•продолжать вести здоровый образ жизни

•медикаментозное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. 3 этап (если АД по-прежнему> 140/90 мм рт. ст.)

•увеличить дозу препарата или

•сменить препарат или

•добавить препарат другой группы.

4этап (если АД по-прежнему> 140/90 мм рт. ст.)

•добавить 2-й или 3-й препарат и диуретик, если он не был назначен ранее.

by ВиталЯ

В настоящее время используют четырехступенчатую схему терапии АГ (Теодор-Гросс).

1-ая ступень (монотерапия): диуретики или β-адреноблокаторы 2-ая ступень (дитерапия): диуретики+ β-адреноблокаторы

3-я ступень (тритерапия): диуретики + β -адреноблокаторы + ангиорелаксанты 4-ая ступень (тетратерапия): тоже, что при 3-ей ступени + антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.

При гипертоническом кризе:

•Быстрое и значительное снижение АД опаснее его повышения

•Снижение АД должно быть интенсивным, но контролируемым (за 30 мин. до 25% от исходного уровня)

•Резкое снижение возможно только при угрозе разрыва аорты, отеке легких, угрозе энцефалопатии

•Необходимо в течение 2-х часов стабилизировать АД на уровне 160/100 мм.рт.ст.

Тройной парадокс АГ:

•Легко диагностируется, но часто остается не выявленной

•Легко лечится, но часто пациенты не принимают медикаментозную терапию

•Большой выбор препаратов, но часто лечение не эффективно

by ВиталЯ

16. Артериальные гипотензии: классификация по этиологии и патогенезу, патогенез.

Гипотензия – стойкое снижение АД (менее 100/60 мм.рт.ст. для мужчин и 95/60 мм.рт.ст. для женщин). Классификация гипотензий:

1. Физиологическая (у космонавтов, артистов балета; у лиц, занимающихся теми видами спорта, которые требуют большой физической нагрузки; у жителей высокогорья, тропиков, заполярья).

2. Патологическая, для которой характерна недостаточность кровоснабжения органов и тканей, и, следовательно, нарушение их обеспечения кислородом и питательными веществами:

а) Острая (обморок, шок, коллапс); б) Хроническая;

в) С выраженным ортостатическим синдромом (при переходе в вертикальное положение у больных появляется головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах и др.)

По происхождению гипотензии подразделяют на:

1) Симптоматическую (вторичную)

-В результате заболеваний (миокардиты, пороки сердца, инфаркт миокарда, болезни крови, ЦНС)

-Длительное голодание

-Применения лекарственных препаратов (симпатолитики, ганглиоблокаторы, β-адреноблокаторы, вазодилататоры, ингибиторы МАО)

2) Первичную или нейроциркуляторную

В основе первичной (нейроциркуляторной) гипотензии лежит нарушение функции ЦНС, проявляющее себя ослаблением или извращением центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса.

В возникновении нейроциркуляторной гипотензия имеют значение:

а) Наследственная неполноценность высших сосудодвигательных центров; б) Длительные частые психоэмоциональные стрессы; в) Черепно-мозговые травмы;

г) Перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, длительные периоды голодания; д) Профессиональные вредности (перегревание, вибрация, хроническое облучение и др.);

В патогенезе нейроциркуляторной гипотензии решающую роль играют:

а) Превалирование тормозных процессов, распространяющихся на сосудодвигательный центр; б) Первичное снижение сосудосуживающей активности сосудорегулирующих центров гипоталамуса, продолговатого мозга;

в) Дисфункция вегетативной нервной системы (повышение тонуса парасимпатической и снижение – симпатической-нервной системы)

По патогенезу различают 3 формы артериальной гипотензии:

а) Связанную с недостаточностью сократительной функции сердца; б) Вызванную уменьшением ОЦК; в) Возникшую вследствие снижения тонуса резистивных сосудов.

По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические

артериальные гипотензии:

1. Нейрогенные артериальные гипотензии а) Центрогенные

Возникают в результате:

•Функционального расстройства ЦНС - длительный повторный стресс

•Органического повреждения мозговых структур, участвующих в регуляции АД:

-Сотрясения или ушибы головного мозга

-Нарушения мозгового кровообращения

-Дегенеративные изменения нейронов экстрапирамидной системы, базальных ядер мозга, заднего ядра блуждающего нерва Относительное и абсолютное преобладание эффектов парасимпатической нервной системы на сердце и сосуды

ведет к снижению тонуса стенок артериол, ОПСС и МОК.

by ВиталЯ

б) Рефлекторные артериальные гипотензии

Возникают при нарушении проведения эфферентных гипертензивных импульсов от сосудодвигательного центра продолговатого мозга к стенкам сосудов и сердцу:

-Нейросифилис

-Боковой амиотрофический склероз

-Периферические невропатии диабетического, нейротоксического, инфекционного генеза.

При этом значительно уменьшаются тонические влияния симпатической нервной системы на стенки сосудов и сердце. Это приводит к снижению ОПСС и соответственно - ДАД, а также к уменьшению сократительной функции сердца, величины МОК и САД.

2. Эндокринные артериальные гипотензии а) Гипотензии надпочечникового происхождения

При гипотрофии или опухоли коры надпочечников, кровоизлияниях, туберкулезе, травме надпочечников. Дефицит катехоламинов, минерало- и глюкокортикоидов обусловливают снижение тонуса стенок артериол и ОПСС , ОЦК и сердечного выброса .

б) Артериальные гипотензии при поражении гипофиза (гипофункция).

При питуитарной недостаточности возникает недостаточность эффекта вазопрессина, АКТГ, ТТГ, СТГ, что ведет к снижению тонуса артериол и ОПСС, ОЦК и МОС.

в) Артериальная гипотензия при гипотиреоидных состояниях.

Развивается брадикардия вследствие уменьшения положительного хропотропного эффекта тиреоидных гормонов, снижения активности симпато-адреналовой системы.

3. Метаболические артериальные гипотензии

При дистрофических изменениях в органах и тканях уменьшается выработка и/или эффекты метаболитов с гипертензивным действием (эидотелина, ПГF, тромбоксана А2, ангиотензиногена и др.).

В результате падает тонус миоцитов стенок артериол, снижается сократительная функция миокарда.

by ВиталЯ

18. Коронарная недостаточность: определение, разновидности Коронарная недостаточность – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением

потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их реальным притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда метаболитов, ионов, биологически активных веществ. Следствием коронарной недостаточности является ишемическая болезнь сердца – патологическое состояние, в основе которого лежит гипоксия миокарда, ведущая к нарушению равновесия между метаболическими потребностями миокарда и коронарным кровотоком.

Выделяют следующие разновидности КН:

1. Обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока

Клинически проявляются различными вариантами стенокардии стабильного и нестабильного характера

2. Необратимое нарушение коронарного кровотока

Как правило, завершается инфарктом миокарда и развитием кардиосклероза или гибелью больного

19. Особенности коронарного кровотока и их влияние на формирование коронарной недостаточности

На долю сердца приходится около 12% кислорода, утилизируемого организмом.

Потребность миокарда в кислороде определяется:

•Частотой сердечных сокращений

•Сократимостью миокарда

•Систолическим напряжением стенки желудочков

Увеличение потребности миокарда в кислороде компенсируется нарастанием кровотока.

Особенности:

1. Высокая приспособляемость к различному уровню функциональной активности.

При усиленной физической нагрузке величина венечного кровотока достигает 3-4 л. в минуту, при норме в 200250 мл. в минуту.

2.Кровоснабжение сердца примерно в 10 раз превышает цифры, характеризующие питание других тканей.

3.При падении минутного объема, величина венечного кровотока практически не изменяется.

4.Сердце кровоснабжается в диастолу.

5.Коронарные артерии являются функционально концевыми.

Внезапная и полная закупорка венечной артерии приводит к длительному нарушению кровотока дистальнее поврежденного участка сосуда, однако, необходимо отметить, что имеются анастомозу между правой и левой коронарной артерии.

6. Нарушения в венозной и лимфатической сети так же могут привести к повреждению миокарда.

Венозный стаз при хорошем артериолярном притоке (феномен «подпора») оказывает существенного значение в нарушении микроциркуляции миокарда.

7. При повышении давления в аорте происходит сокращение артериол. Кровоток в системе венечных сосудов зависит от:

• От давления в аорте Увеличение работы сердца сопровождается увеличением коронарного кровотока, т.е. расширением

сосудов. Гипоксия тоже ведет к расширению коронарных сосудов.

Укорочение диастолы (тахикардия) ухудшает возможности адекватной перфузии миокарда, сочетающиеся со значительным увеличением потребности последнего в кислороде.

Вазоконстрикция наблюдается при активации симпатической нервной системы, за счет симуляции норадреналином α1 и β2–адренорецепоторов.

При активации парасимпатического отдела нервной системы наблюдается вазодилятация. Вазоконстрикцию так же вызывают: Ангиотензин-II, вазопрессин, эндотелин-1, тромбоксан Вазодилятацию вызывают: простагландин Е2, оксид азота, кинины, аденозин. Аденозин тормозит высвобождение норадреналина из нервных окончаний и препятствует высвобождению тромбоксана. Увеличение в цитоплазме ГМК Са2+ ведет к вазоконстрикции, К+ и Mg2+ – к вазодилатации.