слуха, мучительный v зуд кожи, полиневрит, расстройство дыхания, прогресс1-1рующую анемию, уремический перикардит, миокардит, плеврит, артрит, судороги, кому. Основным показателем, обратно пропорциональным уменьшению количества нефронов, является повышение уровня креатинина в плазме крови. Нарастающая интоксикация ЦНС сопровождается развитием уремической комы (помрачение сознания, отсутствие активных движений и рефлексов). В развитии этих нарушений в роль играют расстройства метаболизма: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия, метаболический ацидоз, гипергидратация, которые возникают в результате нарушения всех функций почек. Большое значение имеют и гормональные нарушеv v ния в связи с ренальнои задержкои в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Недостаточное образование в почках эритропоэтина служит причиной анемии, которая одновременно с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы приводит к гипоксии. В почках меньше образуется кальцитриола, что обусловливает возникновение гипокальциемии. Патогенетической основой прогрессирования ХПН является постепенное и необратимое уменьшение количества функционирующих нефронов вследствие их гибели. В настоящее время известны два основных механизма прогрессирующей гибели нефронов.

Первый иммунолоrический как следствие аутоиммунного повреждения нефронов, когда в результате первичного этиолоrически обусловленного поражения в почках образуются белкиаутоантигены с измененной структурой, которые в дальнейшем становятся объектом иммунного повреждения, прежде всего клубочков.

Второй обусловлен rиперфильтрацией действующих нефронов, которая является механизмом компенсации при уменьшении количества нефронов, но сама по себе в результате функциональной перегрузки канальцевого отдела (возрастающая реабсорбция натрия, белка и т. д.) приводит к истощению канальцев и их повреждению с дальнейшей гибелью нефронов или развитием тубулоинтерстициального синдрома. Последний сопровождается дистрофически-атрофическими процессами в почечных канальцах с образованием соединительной ткани в ин - терстиции почек, особенно в мозговом веществе.

3 Нефротический синдром, характеристика

Нефротический синдром сопровождает различные по этиологии заболевания почек, проявляющиеся повреждением клубочкового фильтра и массивной неселективной клубочковой протеинурией, гипопротеинемией, гипоонкией, отеками, диспротеинемией и гиперлипидемией. Характерный пример такого заболевания - гломерулонефрит, при котором происходит иммунокомплексное или цитотоксическое аутоиммунное поражение клубочков нефрона.

Этиология. По происхождению нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром не связан ни с одной из предшествующих болезней почек. Большей частью его причиной служит генетически обусловленный дефект обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специфических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный родственный нефроз) и др. Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми болезнями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, стафилококковый сепсис и т. д.).

В развитии нефротического синдрома принимают участие Т-лимфоциты, которые продуцируют фактор, активирующий хемотаксис нейтрофилов и их повреждающее действие, приводя к повышению проницаемости капилляров клубочков. Одним из механизмов может быть потеря отрицательного заряда базальной мембраны капилляров, способствующая облегченной фильтрации мелкодисперсного белка через базальные мембраны капилляров в ультрафильтрат, что в свою очередь обусловливает выраженную селективную клубочковую протеинурию (свыше 3,5 г/сут.). Основным звеном патогенеза нефротического синдрома является массивная неселективная клубочковая протеинурия и вызванная ею гипоальбуминемия (менее 35 г/л). Уменьшение концентрации альбуминов в плазме крови приводит к снижению уровня онкотического давления, что служит причиной перехода части жидкости, находящейся в сосудистом русле, во внесосудистое пространство.

Снижение вследствие этого ОЦК обусловливает уменьшение количества крови, поступающей к сердцу, и, как следствие, снижение УОС. Это воспринимается симпатическим отделом нервном системы и юкстагломерулярным аппаратом почек как проявление гиповолемии и сердечной недостаточности, для

ликвидации которых необходимо увеличить объем крови путем задержки почками натрия и воды. Такая адаптивная реакция почек происходит за счет активации РААС. Кроме того, уменьшение притока венозной крови к сердцу сопровождается недостаточным растяжением предсердий, особенно правого, что вызывает торможение секреции этими отделами предсердного натрииуретического пептида, вследствие чего его угнетающее действие на секрецию альдостерона и реабсорбцию натрия также ослабевает. Все это по механизму порочного круга приводит к задержке в организме натрия и воды и усилению rипоонкии и отеков. Кроме изменений водно-электролитного обмена при нефротическом синдроме возникают метаболические нарушения. Основным из них является гиперлипидемия повышение в крови уровня свободного и этерифицированного холестерина, иногда триглицеридов, что связывают также с гипоальбуминемией и снижением в крови уровня ферментов, необходимых для расщепления липопротеидов и метаболизма липидов. При нефротическом синдроме нарушается и гемостаз с признаками гиперкоаrуляции.

4 Мочекаменная болезнь, патогенез

Почечнокаменная болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют: • присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции или выведения в малом объеме жидкости; • пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразования (солюбилизаторов и комплексообразователей) - цитратов, солей магния и др.; • резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелочную сторону (при рН 5,0 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кристаллизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов); • присутствие в моче веществ, способствующих процессу кристаллизации, таких, как белки, мукопротеины, гликозаминогликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.; • нарушение оттока мочи и ее инфицирование

Механизм образования мочевых камней (патогенез) окончательно невыяснен. Существуют две теории - кристаллизационная и теория «матрицы».

Согласно первой образование камня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ (соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способствуют соответствующее рН и недостаток ингибиторов кристаллизации. Процесс кристаллизации сопровождается образованием плотных конгломератов, способных включать в свой состав различные органические вещества и структуры.

Теория «матрицы» ставит процесс камнеобразования в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых могут играть белки (например, белок Тамма-Хорсфалля, фибрин), сгустки крови, клеточный детрит и др.

5 Основные нарушения гемостаза при поражении почек

Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).

Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен присутствием в нем сиалогликопротеина и гликозаминогликанов. У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сутки (преимущественно альбумина). Значительная часть поступившего в клубочковый фильтрат белка реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством пиноцитоза. Некоторая часть поступающего в мочу белка образуется в эпителии петли Генле и дистальных канальцев - это уропротеин ТаммаХорсфалля, являющийся сложным гликопротеином. Общее количество белка, выделяющегося с суточной мочой, в норме составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сутки называется протеинурией.

Гематурия (от греч. haima - кровь) - присутствие крови в моче. Различают микро- и макрогематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроскопии осадка или с помощью индикаторной полоски. Макрогематурия придает моче цвет мясных помоев. Причины развития гематурии разнообразны: 1) заболевания почек - гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, поражение почек при системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролитиазе, травмах, развитии опухолей и др. Гематурия иногда обнаруживается при больших физических нагрузках.

Цилиндрурия - присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных канальцев, в которых они формируются. В зависимости от состава различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые, восковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма-Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия - присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения микроскопа. Выявляется при остром и хроническом пиелонефрите и воспалительных процессах в мочевыводящих путях. К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия; глюкозурия и аминоацидурия наблюдаются как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов (сахарный диабет, заболевания печени).

6 Изменения мочевого осадка при нефрите

7 2 –ая стадия ОПН

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует (диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является более благоприятным. В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле Боумена и препятствует процессу фильтрации.

Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

8 Виды канальцевого ацидоза

9 Механизм нарушения А/Д при остром гломелуронефрите

Вследствие иммунного поражении – активация РААС ))

10 Чем обусловлено развитие гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит возникает на фоне (или после) любой инфекции, преимущественно стрептококковой. Считается, что гемолитический стрептококк группы А (типы 4, 1 2) это специфический ''нефритогенный'' штамм. Определенное значение имеют и другие инфекционные агенты (вирусы, паразиты). В развитии гломерулонефрита доказана этиологическая роль переохлаждения, ожога, диффузных поражений соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит), предшествующих вакцинации или применения гетерологических сывороток.

11 Почечный диабет, причины, патогенез

Патогенез

В норме, гормон альдостерон у человека должен отвечать за водно-солевой баланс, который очень важен для нормальной работы организма. При солевом диабете образовывается бесчувственность почечных канальцев к альдостерону, что является основой для формирования данной патологии. Из организма происходит активное выведение натрия и воды, что приводит к обезвоживанию организма.

Отсюда следует, что ионы калия в крови начинают увеличиваться, и, появляется ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону). Из-за обезвоживания организма, начинает страдать, в первую очередь, сердце и нервная система, нарушается микроциркуляция в организме, в т.ч. и в почках, что значительно усугубляет положение больного.

При врожденном почечном диабете нарушается углеводный обмен веществ, из-за которого не происходит дефосфорилирование и обратный процесс всасывания сахара.

При приобретенном сахарном диабете появляется гипергликемия, которая активизирует процесс компенсации

– выведение глюкозы с мочой для того, чтобы устранить ее повышенное содержание в крови. За счет этих механизмов, почечный сахарный диабет может никак не проявляться, кроме глюкозурии, т.к. почки все же вынуждены функционировать намного больше, чем это нужно, нефроны начинают быстро изнашиваться и погибать, а структура, которая остается, — вынуждена брать на себя большие нагрузки, чтобы справиться с работой.

Жидкость в основном скапливается в органах брюшной полости, из которых кровь оттекает по воротной вене. Скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Такая локализация связана с тем, что при циррозе печени нарушается внутрипеченочная гемодинамика, следствием чего является застой крови в портальной вене. Это ведет к повышению гидростатического давления в венозном отделе капилляров и ограничению резорбции жидкости из интерстиция органов брюшной полости. Этому же способствует и снижение онкотического давления плазмы крови из-за гипоальбуминемии, т.к. при циррозе печени нарушается синтез белков. Сосуды оказываются полупустыми, т.к. жидкость в них плохо удерживается и хуже возвращается из интерстиция. Объем циркулирующей крови уменьшается из-за застоя крови в портальной системе. Искажение структуры и обструкция печёночных синусоидов и лимфатических сосудов ведёт к повышению лимфообразования. Лимфа пропотевает с поверхности печени в брюшную полость. Возникает выраженная артериальная гиповолемия. По известной цепочке —ренин -> ангиотензин II-> альдостерон -> NaCl -> H2O —происходит накопление солей и воды в организме, которая продолжает перемещаться в интерстициальное пространство, особенно органов брюшной полости.

Пораженная печень хуже разрушает альдостерон, что приводит к еще большим сдвигам в водно-солевом обмене.

3 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, этиология, патогенез

Хроническое образование язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка или vдвенадцатиперстном кишки, т. е. там, где может действовать желудочным сок, содержащий хлоридную кислоту и пепсин.

В этиологии пептической язвы важную роль играют следующие факторы:

•алиментарный нерегуярное питание, плохое пережевывание пищи, употребление чрезмерно горячей, острой, соленой пищи, употребление алкогольных напитков и т. д.;

•психосоциальныи хроническая неиропсихическая травма, длительные неразрешенные конфликты, эмоциональное и психическое перенапряжение, стресс;

•инфекционный заражение грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori; определенную этиологическую роль отводят также герпесвирусу (Herpes simplex virus), цитомегаловирусу, Н. heilmannii и грибам рода

Candida;

•медикаментозный длительный прием салицилатов и других НПВП, глюкокортикоидов, бифосфонатов и других ульцерогенных препаратов;

•табакокурение; • генетический полигенная предрасположенность к развитию язв, особенно дуоденальных (в частности, у лиц с 1(0) группой крови), а также аутосомнодоминантная гиперпепсиногенемия и наследственное повышение секреции ионов хлора париетальными клетками.

В патогенезе пептической язвы решающее значение имеет нарушение равновесия между повреждающими (агрессивный) и защитными факторами. К факторам агрессии относятся кислый желудочный сок (пептический фактор), механическое, термическое, химическое и бактериальное повреждение слизистой оболочки желудка. Защитную функцию выполняют слизистый барьер, препятствующий обратной диффузии ионов водорода и их повреждающему действию, адекватное кровоснабжение и высокий регенеративный потенциал слизистой оболочки. Такую же роль играют нейтрализация кислого секрета гидрокарбонатами, которые вместе со слизью вырабатываются клетками поверхностного эпителия, ростовые и трофические факторы, способствующие регенерации, простагландины и другие гормоны (см. ниже). Гидрокарбонаты вырабатываются и париетальными клетками, которые секретируют с1-и н+ с апикальной поверхности в желудок, а нсо; и к+ с базальной поверхности в подслизистую прослойку. Роль пептического фактора подтверждается повышением кислотности при язвах двенадцатиперстной кишки, хорошо известным правилом Шварца ''без кислоты нет язвы'' , многочисленными экспериментами, а также успешным применением в лечении язв, особенно двенадцатиперстной кишки, операций (ваготомия, удаление привратникового отдела желудка) и лекарственных средств (, блокаторы Н2-рецепторов гистамина,

антихолинергические препараты), снижающих кислотность желудочного сока. В то же время язва желудка чаще локализуется в тех отделах (малая кривизна, препилорическая область), которые содержат сравнительно мало париетальных клеток, продуцирующих хлоридную кислоту (рис. 65, 66) и одновременно гидрокарбонат. Таким образом, эти отделы v желудка меньше защищены от действия кислого желудочного сока. Как правило, язва двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперацидного гастрита, а пептическая язва желудка на фоне гипоацидного гастрита или нормальной секреции. В защитную функцию выполняет слизь, покрывающая слизистую оболочку желудка. В эксперименте на животных образование язв можно вызвать, вводя в желудок салицилаты или желчные кислоты, которые нарушают слизистый барьер. В филогенезе у человека сформировался слабый слизистый барьер желудка, присущий травоядным млекопитающим. Однако по высокому кислотовыделению (индуцированному мясной пищей) человек близок к плотоядным. Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизистой оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обеспечение, которое обусловливает быстрое (за 4 6 дней) обновление поверхностных экзокриноцитов желудка. Большое значение нервно-трофического фактора подтверждено клиническими (Н.Н. Бурденко и Н.Б. Могильницкий) и экспериментальным(А.Д. Сперанский) исследованиями образования язв желудка и кишечника при повреждении гипоталамуса, в котором содержатся высшие центры автономной нервu нои системы. Согласно кортиковисцеральной теории, пусковым фактором в развитии пепu тическои язвы являются нарушения деятельности высших нервных центров в результате продолжительных неблагоприятных экстеро- и интеро,ептивных влиянии, которые в свою очередь нарушают взаимосвязи коры головного мозга и подкорковых узлов. Как результат, происходит дезинтеграция автономной нервной системы, повышается секреция желудочного сока, возникает длительный спазм мышечной оболочки желудка, сдавливаются кровеносные сосуды, развивается ишемия, нарушается функционирование защитных механизмов в слизистой оболочке желудка, что приводит к ее дис·грофии. Большое значение в патогенезе пептической язвы имеют гуморальные нарушения: повышение концентрации гистамина в крови и слизистой оболочке желудка, а также снижение активности гистаминазы. Согласно концепции Б.П. Бабкина, избыточное высвобождение гистамина в процессе секреции желудочного сока усивает продукцию хлоридной кислоты париетальными клетками, повышает проницаемость капилляров и нарушает микроциркуляцию, приводя к образованию эрозий и язв слизистой оболочки. Правильность этой концепции подтверждается экспериментально, а также успешным применением блокаторов Н,- - рецепторов гистамина в лечении язвы.

4 Виды желтух, характеристика надпечоночной желтухи

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны. Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4- кратному увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина. Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина преимущественно за счет неконъюгированной фракции,

отсутствие билирубина в моче. Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне отсутствия клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном гемолизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60 мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л. Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы. Почти у каждого новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень билирубина.

5 Экспериментальное моделирование печеночно-клеточной недостаточности

Печеночно-клеточная форма печеночной недостаточности моделируется посредством:

•хирургического удаления печени (полного или частичного);

•токсического поражения печени гепатотропными ядами.

Полное удаление пе чени осуществляют в несколько этапов:

1 наложение обратной фистулы Экка Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами с перевязкой последней над анастомозом; переполнение печени кровью от всей нижней половины тела обусловливает развитие коллатералей, отводящих кровь в верхнюю полую вену через vv. thoracicae iпtemae);

2 перевязка воротной вены выше анастомоза через 4 6 нед.;

3 удаление печени.

После удаления печени собака погибает через 3 8 ч от гипогликемической комы. Введение глюкозы увеличивает продолжительность жизни животных до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. На основании выявленных при этом изменений биохимического состава крови доказано участие печени в обмене веществ, свертывании крови и детоксикационных процессах. Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации этого органа. Удаление 65 % массы печени обусловливает ее функциональную недостаточность, но на протяжении 4 8 нед. она полностью восстанавливаu ет свою массу за счет гиперплазии сохранившейся части эпителиоцитов. Токсическое повреждение печени достигается посредством введения гепатотропных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающих некроз и постнекротический (токсический) цирроз печени.

6 Чем проявляется нарушение белкового обмена при патологии печени?

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется изменениями процессов:

• синтеза белков (в том числе белков плазмы крови, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови);

•дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот; • образования мочевины из продуктов азотистого (главным образом белкового) катаболизма. Основные клинические проявления:

•гипопротеинемия вследствие замедления синтеза альбуминов и а- и р-глобулинов (в норме в эпителиоцитах печени синтезируется весь альбумин плазмы крови, 75 90 % а-глобулинов и 50 % р- глобулинов);

•диспротеинемия в результате нарушения соотношения отдельных фракций белков сыворотки крови;

•печеночный отек, развитие которого обусловлено снижением онкотического давления крови при гипоальбуминемии;

•геморрагический синдром при угнетении синтеза белковых факторов свертывания крови (факторов 1, 11, V, VII, IX, Х, XI, Xll, Xlll);

•повышение уровня свободных аминокислот в крови (аминоацидемия) и моче (аминоацидурия), изменение качественного состава аминокислот сыворотки крови при диффузных и, особенно, некротических поражениях печени, когда в ней нарушаются окислительное дезаминирование и трансаминирование аминокислот;

•гиперазотемия (повышение концентрации остаточного азота в крови) за счет аминокислот и гипераммониемия (повышение уровня аммония в крови) вследствие нарушения синтеза мочевины и белков (продукционная азотемия) показатель тяжелой печеночной недостаточности, как правило, при повреждении 80 % (и более) ее паренхимы;

•повышение концентрации в крови некоторых ферментов (у-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и др.) вследствие разрушения эпителиоцитов печени при гепатите, циррозе, опухоли

7 Выделительная функция желудка

Нарушения желудочной секреции возникают в результате органических поражений желудочных желез (изменение количества, гипертрофия или атрофия клеток), а также при изменении их функциональной активности. Так, среднее количество париетальных экзокриноцитов желудочных желез у здорового человека составляет 0,82 · 109• Оно увеличено у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки и уменьшено при язве желудка, раке желудка и, особенно, при пернициозной анемии.

Желудочную секрецию стимулируют: нейрогенно блуждающий нерв (ацетилхолин), гормонально гастрин и гистамин. Выработка гастрина G-клетками слизистой оболочки желудка активируется блуждающим нервом, а также химической и механической стимуляцией привратниковой пещеры (antrum pyloricum) пищей и продуктами ее переваривания. Стимулирующее действие оказывают малые пептиды, фенилаланин, триптофан, а также кальций пищи. Уровень гастрина в сыворотке крови повышается при синдроме Золлингера Эллиссона, а также пернициозной анемии. Гастрин активирует секрецию гистамина ЕСLклетками желудка. Гистамин повышает активность париетальных клеток посредством цАМФ. Стимулируют желудочную секрецию также сходный по строению с гастрином холецистокинин, гастринолиберин, соматотропин, кортикотропин, инсулин. глюкокортикоиды, паратгормон и тироксин. Тормозят желудочную фазу секреции соматостатин и гастроингибирующий пептид (глюкозозависимый инсулинотропный пептид). Кроме того, гастроингибирующий пептид угнетает моторику желудка, активирует высвобождение инс)· лина, кишечную секрецию. Он выделяется в результате повышения концентрации глюкозы в крови и поступления триглицеридов в тонкую кишку. Тормозное действие на желудочную секрецию оказывают 11 фактор роста эпидермиса (урогастрон), секретин и подобный ему ВИП, а также глюкагон, кальцитонин и снижение рН в привратниковой пещере. В нормальных условиях желудок секретирует около 2 л желудочного сока в сутки. Основные минеральные его компоненты н+ и с1продуцируются париетальными клетками. Концентрация хлоридов в желудочном соке превышает таковую в плазме крови. Она, как и концентрация н+, прямо пропорционально зависит от скорости секреции, поэтому увеличение количества сока сопровождается повышением его кислотности. Уровень натрия намного ниже, чем в крови, и снижается

при увеличении скорости секреции. Ферментативный спектр желудочного сока представлен главным образом протеиназами, такими как пепсин (оптимальный рН 1 ,5 2,0), гастриксин (рН 3,0 3,5) и химозин (рН 7,0). Последний является основным протеолитическим ферментом у детей грудного возраста. Сок также содержит незначительное количество других ферментов (липаза, лизоцим, РНКаза и др.), которые не играют существенной роли в пищеварении. Нарушения выщеления желудочного сока могут проявляться как гипер-, так и гипосекрецией. Гиперсекреция желудочного сока характеризуется не только увеличением количества секрета, но и усилением продукции хлоридной кислоты (гиперхлоргидрия). Активируется как базальная, так и максимальная секреция желудка, т. е. секреция, стимулированная внутримышечным введением пентагастрина (6 мкг/кг) или гистамина дигидрохлорида (24 }

Гиперсекреция наблюдается при пептической язве двенадцатиперстной кишки, антральном гастрите, пилороспазме и пилоростенозе, охлаждении, употреблении алкогольных напитков, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, бутадион, инсулин, кортикостероиды и др.). Она сопровождается повышением переваривающей способности желудочного сока, что может обусловить повреждение слизистой оболочки и возникновение эрозий или даже язв.

Гипосекреция желудочного сока наблюдается при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, пернициозной анемии, лихорадке и обезвоживании организма. Она обычно сочетается со снижением кислотности желудочного сока (гипохлоргидрия).

Анацидное состояние определяется в том случае, если желудочный сок не содержит свободную хлоридную кислоту (ахлоргидрия). Когда желудочные железы не выделяют хлор кислоту и ферменты, это свидетельствует об ахилии ( отсутствие желудочного сока).

8 Острая непроходимость кишок

По патогенезу непроходимость подразделяют на механическую и динамическую. Механическая может быть обтурационной вследствие закупорки кишечника каловыми массами, клубком гельминтов или инородными телами; компрессионнои при сдавливании кишечника извне гематомои, кистой яичника, опухолью; странгуляционной в случае перетяжки спайками, заворота, ущемления в грыжевых воротах. Динамическую непроходимость подразделяют на спастическую и паралитическую (вследствие спазма или паралича мышечной оболочки кишечника).

Начальные звенья патогенеза непроходимости во многом определяются причинами, обусловившими ее. Так, паралитическую непроходимость (послеоперационная или при перитоните) часто вызывает активация а- и b- адренергических рецепторов, которые ослабляют сокращение мышечной оболочки кишечника.

Спастическая непроходимость при карциноиде ( серотонинпродуцирующая опухоль из аргентафиноцитов тонкой кишки) может быть связана с повышенной активностью мышечной оболочки кишечника под влиянием избытка серотонина. Дальнейшее развитие нарушений при непроходимости различной этиологии имеет много общего.

Следует вьщелить три основные группы нарушений: 1) обезвоживание, нарушение электролитного баланса и КОС; 2) интоксикация и избыточная продукция БАВ; 3) усиленная болевая импульсация, расстройство нервной и нейрогуморальной регуляции. Решающую роль играет нарушение обмена воды и электролитов, обусловленное нарушением секреции (обычно повышением) и обратного всасывания пищеварительных соков. Характерны рвота, обезвоживание (за сутки может теряться до 5 7 л пищеварительных секретов), потеря ионов натрия, калия и хлоридов. Развиваются гиповолемия, гипотензия и гемоконцентрация, вследствие чего нарушается кровообращение и возникает клиническая картина, напоминающая шок. Потеря ионов калия служит причиной атонии кишечника. Кишечная непроходимость приводит также к нарушению КОС. Выведение преимущественно натрия гидрокарбоната (панкреатический и кишечный соки) при низкой непроходимости обусловливает развитие негазового ацидоза. Если преобладает выведение хлоридной кислоты при высокой непроходимости, возникает негазовый алкалоз. Значительную роль в патогенезе кишечной непроходимости играет интоксикация, возникающая в результате нарушения переваривания пищи, активации процессов брожения и гниения, образования токсических веществ и всасывания их в кровь.