Часть II

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ. ВОСПАЛЕНИЕ.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ И АДАПТАЦИИ

(под редакцией Е.И.Рябоштановой)

Занятие 5

Расстройства крово- и лимфообращения 1

Нарушение кровенаполнения (полнокровие, малокровие).

Кровотечения, кровоизлияния

Вопросы для подготовки к занятию

1. Определение, классификация, этиология и патогенез острого и хронического, местного и общего венозного полнокровия. Морфогенез изменений органов при остром венозном полнокровии. Морфогенез изменений органов при хроническом венозном полнокровии. Макро- и микроскопическая характеристика острого и хронического венозного полнокровия различных органов. Функциональное и клиническое значение и исходы острого и хронического венозного полнокровия.

2. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфогенез, морфологическая и клиническая характеристика, исходы острого и хронического, местного и общего малокровия.

3. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфогенез, морфологическая характеристика, функциональное и клиническое значение и исходы кровотечений. Определение, классификация, патогенез, морфогенез кровоизлияний. Макро- и микроскопическая характеристика кровоизлияний. Функциональное и клиническое значение, исходы кровоизлияний.

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Хроническое венозное полнокровие печени (мускатная печень) — описать,

2. Бурая индурация легких — демонстрация,

3. Цианотическая индурация почек — демонстрация,

4. Цианотическая индурация селезенки — демонстрация,

5. Кровоизлияние в головной мозг (гематома) — описать,

6. Острые эрозии и язвы желудка — описать

Микропрепараты

1. № 19. Хроническое венозное полнокровие печени (мускатная печень) (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать,

2. № 16, № 17. Бурая индурация легких (окраска гематоксилином и эозином, реакция Перлса) — описать,

3. № 98. Кровоизлияние в головной мозг (гематома) (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

Электронограмма

Мускатный (застойный, сердечный) фиброз печени — демонстрация.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Вводная часть

Постановка цели занятия, де­монстрация макропрепаратов, микропрепаратов, электронограммы

Расстройства кровообращения играют чрезвычайно важную роль в патологии человека. Они яв­ляются или причиной, или проявлением, или следствием (осложнением) самых разных болезней и патологических процессов.

Различают следующие виды расстройств кровообращения:

• гиперемию (полнокровие артериальное или венозное) и малокровие;

• геморрагии (кровотечения, кровоизлияния) и плазморрагии;

• стаз, сладж-феномен;

• тромбоз;

• эмболию;

• ишемию.

Завершает процесс ишемии инфаркт — сосудистый, или ишемический некроз.

Гиперемия (полнокровие) — это увеличение объема циркулирующей крови в пораженной системе, ткани или органе. Выделяют артериальную гиперемию и венозную гиперемию (венозный застой).

Артериальная гиперемия — это увеличение кровенаполнения органа, его части или ткани за счет избыточного поступления крови по артериальным сосудам (местный избыточный приток крови). Артериальная гиперемия обнаруживается только у живых людей. В зависимости от причин, условий и механизмов развития (этиологии и патогенеза) различают виды артериальной гиперемии:

- воспалительную,

- постишемическую,

- дискомпрессионную (при резкой смене барометрического давления).

Ткани при артериальной гиперемии красного цвета, “пульсируют”, могут увеличиваться в объеме, местно повышена температура и функциональная активность.

Венозная гиперемия (венозное полнокровие, застойное полнокровие, венозный застой) — это повышенное кровенаполнение органа, его части или ткани в связи с уменьшением оттока крови по венам (нарушение оттока крови); приток крови при этом не изменен или даже уменьшен. Основной фактор патогенеза повреждения клеток и тканей при венозном застое — гипоксия.

Венозное полнокровие бывает острым и хроническим, общим и местным.

Местное острое или хроническое венозное полнокровие наблюдается при затруднении оттока крови от определенного органа или части тела в связи с обтурацией просвета вены (тромбом, эмболом) или сжатием ее извне (например, опухолью).

Общее острое или хроническое венозное полнокровие обусловлено нарушением сократительной способности (недостаточностью) сердца при болезнях сердца и легких: пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардиты и т.д., хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) при развитии легочного сердца.

Острое общее венозное полнокровие — морфологический эквивалент (субстрат) синдрома острой сердечной (сердечно-сосудистой) недостаточности.

Общее хроническое венозное (застойное) полнокровие — морфологический эквивалент (субстрат) синдрома хронической или застойной сердечной (сердечно-сосудистой) недостаточности.

Острый венозное полнокровие характеризу­ется цианозом (синюшностью) и отеком тканей, часто — апоптозом и некрозом паренхиматозных клеток из-за острой гипоксии. Объем тканей и органов увеличен, функция снижена.

Хроническое венозное полнокровие характеризуется развитием, помимо цианоза и отека, склероза стромы с уплотнением («индурацией») тканей. Склероз (индурация) тканей и органов развиваются вследствие разрастания соединительной ткани их стромы из-за активации синтеза коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса фибробластами при гипоксии, характерной для хронического венозного застоя. Паренхиматозные элементы органов и тканей подвергаются атрофии в результате апоптоза и некроза клеток, а также жировой дистрофии (кардиомиоциты, гепатоциты), белковой дистрофии (эпителий извитых канальцев почек), также вследствие гипоксии.

При хроническом венозном полнокровии изменения органов носят следующие названия: цианотическая индурация почек, цианотическая индурация селезенки, бурая индурация легких (развивается из-за местного гемосидероза легких при хроническом венозном застое), мускатная печень (из-за скопления венозной крови в центрах печеночных долек и развития жировой дистрофии по их периферии рисунок печени на ее разрезе пестрый, напоминает мускатный орех). Со временем при синдроме хронической (застойной) сердечной недостаточности формируется мускатный (застойный, кардиальный) фиброз печени (ранее называли кардиальный (сердечный) цирроз печени). В коже при хроническом венозном застое характерны цианоз, отек дермы, атрофия потовых и сальных желез, образование, часто в области голеней и стоп, трофических язв.

В полостях тела (плевральных, брюшной, перикарда) при хроническом венозном полнокровие накапливается невоспалительный выпот (транссудат) — развиваются гидроторакс, гидроперикард и асцит.

Малокровие — уменьшение кровенаполнения тканей, органа, части тела в результате недостаточного притока крови (недостаточный приток артериальной крови). Малокровие бывает местным и общим, острым и хроническим.

Общее острое или хроническое малокровие (острая или хроническая анемия) — обычно результат острой или хронической кровопотери вследствие кровотечений или, реже, массивных кровоизлияний.

Общее хроническое малокровие (хроническая анемия) может быть также результатом не кровотечений, а заболеваний системы кроветворения, характеризующихся недостаточной продукцией эритроцитов в костном мозге или нарушением синтеза гемоглобина (снижение содержания эритроцитов в крови и/или гемоглобина в эритроцитах).

Местное острое или хроническое малокровие. В зависимости от причин и условий развития (этиологии и патогенеза) различают следующие виды местного малокровия:

• ангиоспастическое — вследствие спазма артерий и артериол;

• обтурационное — вследствие закрытия просвета артерии тромбом или эмболом, реже — инородним телом;

• компрессионное — при сдавлении артерии извне (снаружи) опухолью, выпотом, жгутом и т.д.;

• в результате перераспределения крови — в случаях гиперемии после анемии.

При остром малокровии вследствие острой гипоксии развиваются некроз и апоптоз клеток органов и тканей. При хроническом малокровии характерны жировая дистрофия (например, кардиомиоцитов, гепатоцитов), белковая дистрофия (например, эпителия извитых канальцев почек), некроз и апоптоз клеток. При хроническом малокровии в результате повышения коллагенсинтезирующей активности фибробластов развивается не только атрофия паренхиматозных элементов, но и склероз стромы органов.

Геморрагии представляют собой выход крови из кровеносного русла в ткани (кровоизлияние) или в полости тела и во внешнюю среду (кровотечение).

Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут быть:

- разрыв стенки сосуда (при ранении стенки или развитии в ней патологических процессов – воспаления, некроза, аневризмы);

- разъедание стенки сосуда (при воспалении, некрозе стенки, злокачественной опухоли);

- повышение проницаемости стенки сосуда без нарушения их целостности (диапедезные кровоизлияния – мелкоточечные – в сосудах микроциркуляции).

Диапедез наблюдается при цинге (дефиците витамина С), некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, сепсис, геморрагические вирусные лихорадки и др.), при тромбоцитопении, недостатке факторов свертывания (чаще у больных с заболеваниями печени), избыточной внутрисосудистой коагу­ляции (ДВС-синдром при шоке, в терминальной стадии тяжелых заболеваний) и т.д.

Среди кровоизлияний различают:

- гематому;

-геморрагическую инфильтрацию;

- кровоподтек (суффузия — плоскостное кровоизлияние);

- экхимоз (экхимоз — кровоподтек до 2 см диаметром);

- петехии (точечные кровоизлияния).

Гематомой называют кровоизлияние в ткани с их местным разрушением и образованием полости, содержащей излившуюся кровь и ее сгустки.

При отсутствии формирования полости с излившейся кровью, когда кровь пропитывает ткани, говорят о геморрагической инфильтрации.

Кровоподтеки (синяки) часто возникают в коже и мягких тканях в связи с травмой. В них можно хорошо проследить как гемоглобин излившейся в ткани крови (красно-бурый цвет), превращается в гемосидерин (буровато-желтый цвет), а затем в билирубин (зеленоватый цвет).

Чрезвычайно опасны кровоиз­лияния (гематомы, реже — геморрагическая инфильтрация) в головной мозг (при артериальной гипертензии, в частности, при гипертоническом кризе), в его оболочки (при черепно-мозговых травмах), а также в надпочечники (при тяжелых инфекционных заболеваниях, особенно у детей, при ДВС-синдроме).

Благоприятным исходом кровоизлияний является их рассасывание (в головном мозге — бурая («ржавая») киста: псевдокиста со стенками бурого цвета из-за отложений гемосидерина), инкапсуляция, организация и даже петрификация и оссификация, неблагоприятным — нагноение.

При многих заболеваниях причиной смерти бывают кровотечения. Например, желудочно-кишечные кровотечения при острых эрозиях и язвах желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудочно-кишечного тракта; маточные (атонические маточные) кровотечения в раннем послеродовом периоде, при опухолях матки; легочные кровотечения при туберкулезе легких, опухолях бронхов и т.д. Смертельным является кровотечение в полость перикарда (развитие гемотампонады перикарда) при ранении сердца или разрыве стенки его желудочка, который иногда возникает при обширном инфаркте миокарда.

Кровотечения могут быть и ятрогенными, например, в плевральную полость с коллапсом легкого при технически неверно выполненной пункции и катетеризации подключичной вены; при ранении сосудов в ходе хирургических операций и т.д.