5 курс / Паллиативная помощь / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

—лечение назначать только в том случае, когда вероятность того, что оно поможет больному, больше вероятности то­

го, что оно навредит.

Уважение автономности предусматривает признание за па­ циентом права на преднамеренное осознанное решение, прини­ маемое без внешних влияний. Это означает следующее:

—пациент имеет право выбора лечения или отказа от него;

—пациент имеет право на получение полной информации, необходимой ему для принятия решения;

—медицинские работники обязаны предоставить пациенту правдивую и полную информацию по его требованию;

—любое медицинское вмешательство можно начать только после получения от пациента информированного согла­ сия;

—пациент имеет право выбора места пребывания и лично­ сти лечащего или ухаживающего специалиста.

Справедливость подразумевает равную доступность меди­ цинской помощи, исходящую только из нужд пациента независи­ мо от экономического положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности. К сожалению, системы здравоохране­ ния разных стран мира не обеспечивают истинного равноправия пациентов. Многие виды лечения доступны только богатым или влиятельным гражданам, а также тем, кто способен добиться луч­ шей медицинской помощи. В некоторых странах паллиативная помощь платная, и тем, кто не в состоянии за нее заплатить, гро­ зит мучительная, одинокая кончина, в унижении человеческого достоинства.

В клинической практике может возникнуть явный конфликт различных этических принципов. При оценке относительной важности этических принципов необходимо отдавать предпочте­ ние тому, что идет на благо данного пациента, и соотносить между собой потенциальное благо и вред от каждого вмешательства для данного пациента.

6.2. Сообщение и раскрытие информации

Пациент имеет право на правдивое и полное разъяснение фактов и обстоятельств, касающихся его здоровья и благополу­ чия. Пациенту нужно говорить столько (много или мало), сколь­ ко он желает знать. Пациент по своему желанию имеет право не быть информированным. Не имея информации о своем клиниче­

161

Паллиативная помощь онкологическим больным

ском состоянии и прогнозе, пациент не может участвовать в пла­ нировании своего лечения; не может дать информированного со­ гласия; не может планировать будущее для себя и своих близких. Пациента не информируют в тех случаях, когда пациент недее­ способен, либо права пациента на принятие решений переданы другому лицу. Следует учитывать религиозные и культурные тра­ диции, которые иногда требуют, чтобы информация предоставля­ лась мужчине — главе семьи. Информация по болезненным во­ просам должна излагаться в сочувствующей, деликатной, неторо­ пливой манере, предоставляться в понятной для собеседника форме; быть правдивой. Утаивание или искажение правды, ско­ рее всего, причинит пациенту вред. Данные многих стран и куль­ турных традиций свидетельствуют, что неизлечимый больной больше боится неизвестности, чем знания правды. Многие паци­ енты знают о своем заболевании и прогнозе, даже если им не го­ ворят всей правды. Пациент теряет доверие к медикам, которые не говорят ему правды.

6.3. Отказ от лечения

Цель паллиативной помощи состоит в поддержании качества жизни пациента, без ускорения или оттягивания летального исхо­ да. Смерть — это естественное окончание жизни. Ни в одном эти­ ческом кодексе, ни в одной культуре или религии не говорится, что следует любыми средствами продлевать жизнь умирающего. Паллиативная медицина заботится о качестве жизни в оставшиеся у больного дни, а не о количестве этих дней. Насколько оправдано рекомендовать или отказаться от вмешательства, зависит от соот­ ношения его возможных преимуществ и риска. Главный вопрос состоит в том, насколько это вмешательство сохранит или повы­ сит качество жизни данного пациента. Если ответ на этот вопрос утвердительный и имеет под собой веское клиническое обоснова­ ние, будет этически верным рекомендовать это вмешательство. Если нет, от вмешательства следует отказаться. Решение выносит­ ся, исходя из интересов больного, и зависит от конкретных клини­ ческих обстоятельств. Очень часто оно бывает трудным и неодно­ значным, и никогда не оправдывает бесполезной терапии, не имеющей шансов на успех.

Назначение терминальным пациентам антибиотиков для профилактики и лечения бронхо-легочных инфекций, зависит от многих факторов, включая близость смертельного исхода, предпо­

162

Паллиативная помощь онкологическим больным

лагаемую пользу и желание пациента. Если антибиотики просто продлят процесс умирания, вероятно, от них следует отказаться. Если есть большая вероятность ослабления патологических сим­ птомов, неподдающихся другим видам лечения (например, лихо­ радка или бред), их следует назначить.

Нужно ли лечить почечную недостаточность, вызванную об­ струкцией мочевыводящих путей из-за метастазов опухоли? Если онкологический больной находился в терминальном состоянии до развития почечной недостаточности, активное вмешательство, ве­ роятно, будет неоправданным. Если состояние пациента до разви­ тия почечной недостаточности было относительно стабильным, а ожидаемая продолжительность жизни значительной, будет рацио­ нальным рассмотреть возможность стентирования мочеточников или нефростомии.

6.4. Искусственное питание и гидратация

Потеря веса и атрофия на поздних стадиях онкологических заболеваний почти всегда связаны с вторичными расстройствами обмена веществ, вызывающими синдром общего истощения. Он не поддается коррекции с помощью энтерального или паренте­ рального питания, следовательно, это бесполезные виды вмеша­ тельства. Кроме того, осуществление парентерального питания требует установки центрального венозного катетера, что сопрово­ ждается риском инфекции и удорожанием лечения. Энтеральное питание, в свою очередь, связано со спазмами в животе, диареей и установкой энтеральных зондов.

Иногда потеря веса связана с расстройствами питания и голо­ данием. Для пациентов с обструкцией верхних отделов желудочно­ кишечного тракта, чье критическое состояние не вызвано самим прогрессированием опухолевого процесса оправдано питание че­ рез назогастральный зонд или гастростому. Больным, которым проводимая терапия не позволит питаться естественным путем в течение двух недель или больше, рекомендуется рассмотреть воз­ можность парентерального питания. Для пациентов с устойчивой или рецидивирующей обструкцией толстого кишечника рацио­ нальность парентерального питания зависит от конкретных кли­ нических обстоятельств.

Обезвоживание вызывает жажду, сухость во рту, постураль­ ное падение давления, поэтому пациентам, неспособным прини­ мать жидкость, требуется проведение парентеральной гидратации.

163

Паллиативная помощь онкологическим больным

У больных терминальным раком обезвоживание вызывает мучи­ тельную сухость во рту, которую можно ослабить увлажнением по­ лости рта. Умирающие пациенты не жалуются на жажду. Опубли­ кованные научные данные свидетельствуют, что нет корреляции между степенью обезвоживания и ясностью сознания у данной ка­ тегории больных. Обезвоживание у терминальных больных может иметь свои преимущества:

—снижение мочеиспускания означает меньшую вероят­ ность недержания мочи и сокращение объема манипуля­ ций с пациентом,

—снижение легочной секреции сокращает одышку и терми­ нальный легочный застой,

—снижение желудочно-кишечной секреции означает ослаб­ ление тошноты и диареи,

—уменьшение отеков и выпота в серозные полости. Искусственная гидратация у терминальных больных может

вызывать ухудшение состояния больного или ложные признаки улучшения, давая необоснованные надежды больному и близким. Кроме того, капельница служит физическим барьером между па­ циентом и его близкими. Довод «Вы должны что-то сделать!» не может быть оправданием для назначения искусственного питания и гидратации.

6.5. Эутаназия и содействие самоубийству

Эутаназия — это преднамеренное вмешательство, предпри­ нятое с целью ускорения смертельного исхода, например, для пре­ кращения непереносимых страданий. Добровольная эутаназия выполняется по просьбе или с согласия умерщвляемого лица. В других случаях считается недобровольной.

Врачебное содействие самоубийству совершается, когда врач предоставляет больному необходимые знания и средства, с помо­ щью которых пациент кончает счеты с жизнью. С точки зрения врача — это преднамеренное действие с ясной целью ускорения смертельного исхода и должно расцениваться как эутаназия. Пал­ лиативная медицина признает тяжесть человеческих страданий и стремится облегчить их, но не признает правомерность эутаназии как средства прекращения страданий. Просьба об эутаназии — это свидетельство несостоятельности проводимых лечебных меро­ приятий, если они вообще проводились.

164

Паллиативная помощь онкологическим больным

Отказ от медицинской помощи или прекращение медицинской помощи. Терминальные пациенты не должны подвергаться беспо­ лезным медицинским вмешательствам. Поддержание жизни лю­ бой ценой не оправдано, и этого нельзя требовать от врача. Врач не имеет права продлевать или растягивать процесс умирания. Отказ от бесполезного вмешательства или прекращение такого вмеша­ тельства не укорачивает жизнь терминального пациента и не уско­ ряет смертельный исход, поскольку: это лечение не продлевает жизнь больного. Следовательно, отказ от бесполезного вмешатель­ ства или прекращение такого вмешательства — это не эутаназия, это не намерение ускорить смертельный исход, а желание дать паци­ енту умереть естественной, достойной человека смертью.

Лекарства, назначаемые пациенту для облегчения боли и па­ тологических симптомов, могут иногда приблизить смертельный исход, это так называемый «двойной эффект». Не существует сви­ детельств того, что хорошая паллиативная помощь укорачивает жизнь больного. Эффективный контроль симптомов с той же ве­ роятностью продлевает жизнь, с какой и укорачивает. Назначение адекватной лекарственной терапии по соответствующим меди­ цинским показаниям и в правильной дозе — это не эутаназия. Ус­ корение смертельного исхода можно предвидеть, но нельзя стре­ миться к этому. Просьба об эутаназии может высказываться или поддерживаться по ряду нижеследующих причин:

—непереносимая боль и физические симптомы, которые не должны иметь места при оптимальной паллиативной по­ мощи;

—тяжелая депрессия или сильное беспокойство, которые можно контролировать, благодаря оптимальной паллиа­ тивной помощи;

—непереносимые страдания и стресс, которые можно кон­ тролировать, благодаря оптимальной междисциплинар­ ной паллиативной помощи;

—усталость ухаживающих за больным лиц, которую можно предотвратить.

В современном обществе право больного человека на само­ стоятельное волевое решение требовать и получить согласие на эв­ таназию является спорным. Синдром «больше ничего нельзя сде­ лать» не должен возникнуть, если пациент своевременно обратился в службу паллиативной помощи, где работают хорошо подготов­ ленные профессионалы. Неконтролируемые страдания терми­ нальных больных должны рассматриваться как неотложное кли­ ническое состояние, а не как показание к эутаназии!

165

Паллиативная помощь онкологическим больным

Легализация эутаназии может увеличить риск правонаруше­ ний. Разрешение добровольной эутаназии может привести к по­ явлению недобровольной эутаназии. В Нидерландах многие па­ циенты подверглись эутаназии без просьбы с их стороны, и даже без согласия. Разрешение эутаназии терминальных больных мо­ жет привести к умерщвлению больных в потенциально излечи­ мом состоянии, например, в депрессии, как это отмечено в пуб­ ликациях из Дании и Австралии. Некоторые категории пациентов могут испытывать давление с целью принуждения к эутаназии: престарелые, ослабленные или беспомощные пациенты, считаю­ щие себя обузой для близких, как это фигурирует в публикациях из Нидерландов.

В гуманном обществе с развитой системой паллиативной по­ мощи не может быть места для эутаназии. На веб-сайте Междуна­ родной ассоциации по хосписной и паллиативной помощи (IAHPC), посвященной этике, можно найти научные статьи, ка­ сающиеся эутаназии.

6.6. Этика научных исследований

Могут ли терминальные пациенты участвовать в научных клинических исследованиях? Если исследование направлено на повышение качества жизни, то возможен благоприятный эффект для пациента; вероятность вредного воздействия низкая. Если это первая фаза клинического испытания экспериментального проти­ воопухолевого препарата, то шанс благоприятного эффекта очень мал; а вероятность вредного воздействия высокая. Пациенты сис­ темы паллиативной помощи особенно чувствительны и неравно­ душны к предложениям об участии в клинических исследованиях. Они могут отчаянно желать опробовать новое лечение. Их физи­ ческое состояние может быть ослабленным и/или истощенным. Они могут находиться в депрессии. Их умственные способности могут быть нарушены. Сотрудники подразделений паллиативной помощи несут этическую ответственность перед своими пациен­ тами за включение в исследование, которое может не пойти им на пользу, предоставляя, однако, пациенту право информированного выбора. Опыт показывает, что многие терминальные больные с радостью принимают участие в исследованиях, которые могут по­ мочь другим, чувствуя себя все еще полезными членами общества. Информированное согласие на участие в клиническом исследова­ нии включает разъяснения по поводу:

166

Паллиативная помощь онкологическим больным

—целей исследования,

—любого возможного риска,

—любого возможного благоприятного эффекта,

—всех возможных альтернативных процедур и методов лече­ ния,

—конфиденциальности документации,

—добровольности участия,

—возможности отказа от участия в исследовании в любой момент времени,

—отсутствия влияния отказа от участия в исследовании на ход проводимого лечения.

6.7.Равноправие и распределение ресурсов

Равноправие означает равную доступность ресурсов системы здравоохранения для всех граждан, в соответствии с их нуждами, независимо от финансового положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности.

Все пациенты с поздними стадиями активного, прогресси­ рующего заболевания и небольшим ожидаемым сроком жизни, для которых основной целью лечения является облегчение или предотвращение страданий и поддержание качества жизни, долж­ ны иметь доступ к паллиативной медицинской помощи.

Некоторые могут сказать, что необходимо отдавать приоритет клиническим лечебным дисциплинам, поскольку их цель — про­ дление жизни пациентов, что является экономически и социально более полезным и продуктивным. Другие могут возразить, что паллиативная медицина более важна, поскольку общество не бу­ дет здоровым ни морально, ни физически, если не станет забо­ титься о неизлечимо больных. Паллиативная медицина должна быть готова: продемонстрировать эффективность мер по повыше­ нию качества жизни и контролю патологических симптомов, а не просто удовлетворенность пациентов; доказать экономическую эффективность или, по крайней мере, затраты, сравнимые с аль­ тернативными формами помощи.

167

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

по «Программе послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии» (2000)

Инструкция: В вопросах следует выбрать только один наиболее

правильный ответ.

1.Какой главный правовой акт в настоящее время регулирует взаимоот­ ношения в сфере здравоохранения в Российской Федерации?

A.Кодекс законов о труде РФ. Б. Гражданский кодекс РФ.

B.«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Г.Закон РСФСР «О здравоохранении» от 29 июля 1971 г.

Д. Приказ министра здравоохранения РФ № 1000.

2.С какого возраста должно быть получено информированное добро­ вольное согласие пациента на медицинское вмешательство?

A.С 18 лет. Б. 15 лет.

B.16 лет.

Г.21 года. Д. 14 лет.

3.Кто вправе дать согласие на плановое медицинское вмешательство в отношении малолетнего ребенка?

A.Главный врач больницы.

Б. Лечащий врач.

B. Законный представитель. Г. Согласие не требуется.

168

Паллиативная помощь онкологическим больным

4.Какой правовой порядок оформления отказа от медицинского вмеша­ тельства?

A.Нотариальное заверение. Б. Устная форма.

B.Расписка, написанная пациентом собственноручно.

Г.Запись в истории болезни с подписями пациента и лечащего

врача.

Д. Подпись главного врача больницы.

5.Какой статьей Уголовного Кодекса РФ предусмотрена ответствен­ ность за неоказание помощи больному?

A. Ст. 109. Б. Ст. 114. B. Ст. 116. Г. Ст. 124. Д. Ст. 123.

6. На какой максимальный срок (в соответствии со ст. 58 «Основ») леча­ щий врач может единолично выдать листок нетрудоспособности?

A. 6 дней. Б. 10 дней. B. 15 дней. Г. 30 дней. Д. 45 дней.

7.По какой статье УК РФ в настоящее время квалифицируется случай наступления смерти пациента вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей?

A.Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118).

Б. Неоказание помощи больному (ст. 124).

B.Причинение смерти по неосторожности (ст. 109). Г. Халатность (ст. 243).

Д. Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285).

8.Кому принадлежит авторское право на методику лечения?

A.Автору произведения.

Б.Медицинскому учреждению, где автор работает.

B.Издательству.

Г.Автору произведения совместно с медицинским учреждением, где он работает.

169

Паллиативная помощь онкологическим больным

9. Кто может признать пациента недееспособным?

A. Суд.

Б. Арбитраж. B. Прокуратура.

Г. Органы здравоохранения по медицинскому заключению.

10. Несет ли медицинское учреждение ответственность, если вред причи­ нен ее работниками?

A. Несет. Б. Не несет.

B.Несет, если работники при этом выполняли свои служебные обязанности.

Г.Несет, если вина ее работников установлена.

11.Кто является законнымпредставителем малолетнего ребенка пли гра­ жданина, признанного в установленном законом порядке недееспо­ собным?

A.Любой из родственников или попечитель. Б. Лечащий врач.

B.Родители ребенка.

Г.Опекун.

Д. Верно А и В.

Е.Верно В и Г.

12.В отношении каких лиц медицинская помощь оказывается без согла­ сия граждан?

A. Страдающих неизлечимыми болезнями.

Б. Страдающих тяжелыми психическими расстройствами. B. Находящихся в заключении.

Г. Совершивших общественно опасные деяния.

Д.Страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Е. Верно Б и Д. Ж.Верно Б, Г и Д.

13.По каким видам экспертных исследований (в соответствии со ст. 53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») допуска­ ется проведение независимой медицинской экспертизы?

А.Военно-врачебная.

Б. Судебно-психиатрическая.

170