5 курс / Паллиативная помощь / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

вития бактериального стоматита снижает назначение обработки полости рта растворами антисептиков, например такими, как хлоргексидин.

Лечение боли. Все виды стоматита характеризуются болезнен­ ностью, особенно при тяжелых формах. Боль от слабой до умерен­ ной обычно лечат полосканием полости рта растворами, содержа­ щими анестетики или анальгетики, в сочетании с пероральным приемом анальгетиков или без них. Сильная боль купируется на­ значением опиоидных анальгетиков; при невозможности перорального приема морфин назначается парентерально.

В процессе лечения стоматита целесообразно применение некоторых местных анестетиков и анальгетиков разных фарма­ кологических групп, в разных лекарственных формах. Из мест­ ных анестетиков: лигнокаин (ксилокаин) в виде 2% гелевого рас­ твора по 15 мл 4 раза в неделю (полоскать и сплевывать) или в ви­ де 10% спрея; бензокаин — 20% раствор, по 10—15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; диклонин — 0,5 или 1% рас­ твор, по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде ге­ ля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; 0,5% раствор кокаина, по 10 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевы­ вать). Из нестероидных противовоспалительных препаратов: 0,15% раствор бензидамина (Диффлам) по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), а также в виде мази; салицилаты; дифенгидрамин (эликсир дифенгидрамина и каопектат в равных частях) по 15—30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать); или эликсир дифенгидрамина с антацидом (гидро­ ксид аллюминия) и гелем лигнокаина в равных частях — по 15— 30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать). Про­ должительность эффекта от полосканий растворами перечислен­ ных препаратов составляет от 30 до 60 минут, причем пациентам рекомендуется не принимать пищу в эти периоды. Чрезмерное применение лигнокаина или его повышенное всасывание на изъязвленной слизистой может вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Дифенгидрамин в соче­ тании с каопектатом или антацидным препаратом, считается, ук­ репляет слизистую ротовой полости.

Активное лечение. Основное в лечении — это регулярное по­ лоскание полости рта для удаления инородных тел (крошек и т.п.) и поддержания слизистой в увлажненном состоянии. Следует из­ бегать полосканий растворами, содержащими спирт или фенол, так как они способны провоцировать болевые ощущения и более глубокие повреждения слизистой. Самое простое и доступное

101

Паллиативная помощь онкологическим больным

средство для санационного полоскания — это обычный солевой раствор, который может быть приготовлен путем разведения од­ ной чайной ложки соли в одном литре теплой воды. Если в рото­ вой полости образуются корочки, применяются другие полоска­ ния (содо-солевой раствор; раствор перекиси водорода). Содо-со- левой раствор готовится разведением одной чайной ложки соды и одной чайной ложки соли в одной литре воды. Раствор перекиси водорода эффективен, но он способен вызывать образование большого количества пены и не может применяться для проведе­ ния туалета полости рта у пациентов с угнетением сознания или со сниженным рвотным рефлексом. Возможно применение более приятных по органолептическим свойствам препаратов, напри­ мер, раствор пербората натрия. У ослабленных пациентов для туа­ лета ротовой полости применяются изготовленные промышлен­ ным методом, мягкие, смоченные соответствующими препарата­ ми (антисептик, анальгетик, очищающее вещество) тампоны, ко­ торые апплицируются на полчаса/час несколько раз в день. Это может помочь в решении проблемы частых полосканий полости рта и прицельной доставки необходимого лекарства к нужному месту.

Лечение инфекции. Когда известен возбудитель инфекции, проводится специфическая антибактериальная терапия. Если воз­ будитель неизвестен, то рекомендуется полоскание раствором по- видона-иодина, так как он активен против бактерий, грибов и ви­ русов. Кандидоз может лечиться рядом препаратов местного дей­ ствия, а в особо тяжелых случаях внутрь назначают кетоконазол или флюконазол. Антибиотики для лечения бактериальной ин­ фекции подбираются на основе результатов бактериологического исследования, но они обязательно должны быть активны в отно­ шении грам-отрицательных микроорганизмов, которые чаще всего бывают причиной стоматитов. Иногда при тяжелой форме стоматита пациентам рутинно назначают метронидазол. Герпе­ тические высыпания на губах лечатся местным применением идоксуридина, ацикловира или повидон-иодина; они наиболее эффективны при частом применении (1—2 раза в час) во время продромы. Герпетический гингивостоматит лечится местным применением повидон-иодина и системным назначением ацикло­ вира, перорально или парентерально. При афтозных изъязвлениях могут помочь полоскания растворами, содержащими хлоргексидин или тетрациклин, и местные аппликации с лидокаиновым или бензокаиновым гелем. Местные аппликации с триамсинолоном или гидрокортизоном могут помочь, если применять их в продро­ мальной фазе.

102

Паллиативная помощь онкологическим больным

Терминальный уход. Для поддержания длительного комфорт­ ного состояния в ротовой полости важна непрерывность ухода. При интенсивной боли оптимально применение опиоидных анальгетиков. Системное назначение антибиотиков неприемле­ мо; может быть продолжено местное лечение, если это не причи­ няет пациенту дополнительных неудобств и приносит облегчение боли.

Изменение вкуса причиняет страдание многим онкологиче­ ским пациентам. Вкус может быть ослаблен (гипогеузия), утерян (агеузия) или искажен (дисгеузия), а изменения могут быть или тотальные, или влияющие на какой-то вид вкусовых ощущений. Изменения вкуса зачастую являются причиной плохого питания. Вкус важен как для питания, так и для пищеварения, поскольку он стимулирует выработку слюны, а также желудочно-кишечную мо­ торику и секрецию. Потеря вкуса приводит к плохому питанию и плохому пищеварению. Причинами изменения вкуса могут быть: патологическое состояние полости рта (уменьшение числа вкусо­ вых сосочков — хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, возрас­ тные изменения; ухудшение восстановления вкусовых сосочков — лучевая терапия, химиотерапия, плохое питание; ухудшение сти­ муляции вкусовых сосочков — плохая гигиена полости рта, некротизируемая опухоль, стоматит, ксеростомия), нарушение функции VII пары черепно-мозговых нервов, метаболические расстройства (гипопитуитаризм, гипоадренергия, диабет, почечная недостаточ­ ность), побочные действия лекарств (химиотерапия; препараты, вызывающие ксеростомию). У некоторого числа онкологических больных нарушения вкуса нельзя объяснить ничем, кроме про­ грессирования опухолевого процесса; они нивелируются на фоне противоопухолевой терапии.

Лечение. Коррекция нарушенного вкуса включает ликвида­ цию причины (уход за полостью рта: общая гигиена, лечение сто­ матита, ксеростомии; коррекция неврологических и метаболиче­ ских нарушений; коррекция назначений или дозировок лекарств), помощь в приготовлении и подаче пищи (горячая, с сильным аро­ матом, возбуждающим кисловатым вкусом, аппетитным видом), в применении стимуляторов аппетита (кортикостероиды, алкоголь, добавки цинка). Выбор и подача пищи являются основным на­ правлением лечения, поэтому здесь может помочь привлечение диетолога. Если есть подозрение, что нарушение вкуса вызвано приемом лекарства, его следует отменить. Некоторым пациентам помогают кортикостероиды и алкоголь, возможно за счет повы­ шения аппетита и настроения. Предлагаются добавки цинка, ос­ новываясь на возможном сочетании нарушений вкуса с недоста­

103

Паллиативная помощь онкологическим больным

точностью цинка, но их роль у пациентов с запущенным раком и нарушениями вкуса не установлена.

Терминальный уход. Аномалии вкуса не вызывают большой тревоги в терминальной фазе. Если пациент продолжает прини­ мать пищу, следует удовлетворять все его пищевые фантазии. При всем этом ухаживающие за пациентом должны понимать, что роль питания на данном этапе жизненного пути не имеет решающего значения.

4.3. Неврологические расстройства

Метастазы в головном мозге встречаются у 20—25% онкологи­ ческих больных и приводят к неврологическим расстройствам, в частности, к нарушению познавательной и двигательной функ­ ции, что в значительной степени ухудшает качество жизни паци­ ентов.

Частота метастазирования в головной мозг варьирует при раз­ ных онкологических заболеваниях, доходя до 50—65% при злока­ чественной меланоме. На практике, подавляющее число метаста­ зов в головной мозг встречается при раке легкого, молочной желе­ зы и желудочно-кишечного тракта. Обычно метастазы в головной мозг бывают множественные. По различным данным, у 25—33% пациентов встречаютя солитарные метастазы, однако по результа­ там аутопсий эта цифра около 15%.

Злокачественные новообразования могут поражать метаста­ зами головной мозг в любом месте; около 80% метастазов распола­ гаются супратенториально (по грубому определению это эквива­ лентно объемной части мозга, расположенной над тенториумом). Мозговые метастазы обычно распространяются гематогенно, но могутвозникать как результат прямого распространения из приле­ гающих тканей головы и шеи, а также через позвоночные веноз­ ные сплетения.

Вместилище головного мозга, т.е. черепная коробка — про­ странство практически замкнутое и непредрасположенное к трансформации своего объема. Ткань головного мозга очень чув­ ствительна к изменениям пространственно-объемных взаимоот­ ношений, поэтому даже мелкие метастазы способны вызывать вы­ раженные неврологические и психологические расстройства. Клинические симптомы и проявления могут определяться локаль­ ными нарушениями неврологических функций, механическим смещением ткани мозга и повышением внутричерепного давле­

104

Паллиативная помощь онкологическим больным

ния. Клинические признаки церебрального метастазирования за­ висят от локализации, размера, числа и скорости роста очага пора­ жения. Вторичное кровоизлияние или развитие гидроцефалии вследствие нарушения циркуляции ликвора будут оказывать эф­ фекты, аналогичные очень быстро растущей опухоли. Если опу­ холь растет медленно, могут происходить различные компенса­ торные изменения (включая уменьшение продукции ликвора, це­ ребрального сосудистого и внеклеточного объемов жидкости), что будет уменьшать клинические проявления повышения внутриче­ репного давления. При быстром росте эти компенсаторные меха­ низмы менее эффективны.

Клинические признаки. Наиболее частым симптомом, встре­ чающимся более чем у половины пациентов, является головная боль. Она обычно генерализованная, особенно сильная по утрам и усиливающаяся при кашле или любом изменении положения те­ ла, повышающем внутричерепное давление. Слабость может быть очаговой или гемипаретической. Могут происходить изменения ментального статуса, включая потерю познавательных навыков, изменения личности, настороженность и изменения в поведении. Может отмечаться потеря чувствительности, атаксия и изменение походки. Судороги встречаются у 15—20% пациентов, обычно то- нико-клонического типа; они могут иметь место в виде локальных проявлений (Джексоновские) или за ними может наступать вре­ менная локальная двигательная слабость (парез Тодда).

При клиническом исследовании будут выявляться объектив­ ные неврологические симптомы у многих пациентов. Это могут быть двигательная слабость (гемипарез), потеря чувствительно­ сти, нарушения координации или атаксия. У большинства паци­ ентов проявляется некоторое ухудшение функции осознания ок­ ружающей действительности. У некоторых пациентов диагности­ руется отек зрительного сосочка. Метастазы в специфические участки мозга зачастую связаны с особыми клиническими при­ знаками. Метастазы в лобные доли вызывают аффективные, лич­ ностные и поведенческие расстройства. Метастазы в теменные доли приводят к двигательной слабости различных групп мышц и потере чувствительности тех или иных областей кожных покровов или серозных оболочек. Метастазы в височные доли вызывают слуховые или вкусовые галлюцинации. Метастазы в затылочные доли вызывают расстройства зрения. Метастазы в мозжечок — атаксию. Метастазы в ствол мозга вызывают паралич черепных нервов и нарушения координации в пространстве. Клинические проявления метастазов в головной мозг обычно развиваются не­ заметно в течение нескольких недель. Резкое начало бывает при­

105

Паллиативная помощь онкологическим больным

мерно у четверти пациентов. Быстрое клиническое развитие на­ блюдается при быстро растущих опухолях или, чаще, при вторич­ ном кровоизлиянии в опухоль, или нарушении циркуляции ликвора, приводящем к гидроцефалии. Очень быстрое клиническое прогрессирование отмечается при мозговой грыже, когда острое или асимметричное повышение внутричерепного давления при­ водит к смещению ткани мозга из нормального положения. В те­ чение нескольких часов такие грыжевые синдромы ведут к глубо­ кому угнетению сознания и коме со зрачковыми и длиннотрак­ товыми симптомами. Грыжевые синдромы могут происходить после кровоизлияний в опухоль, нарушения ликворотока или по­ сле проведения люмбальной пункции у некоторых пациентов с повышенным внутричерепным давлением. Естественное течение метастазов в головной мозг — это прогрессирование неврологи­ ческих нарушений с ожидаемым жизненным прогнозом (по лите­ ратурным данным) от 1 до 2 месяцев.

Диагноз. Правильной постановке диагноза помогает приме­ нение компьютерной томографии. Метастазы в мозг определяют­ ся как отдельные округлые образования, окруженные обширным отеком, который становится более выраженным после внутривен­ ного введения контраста. Если произошло центральное кровоиз­ лияние или некроз, они могут проявляться в виде кисты и напоми­ нать картину абсцесса. У пациентов с доказанными метастазами в другие области организма множественные фокальные поражения при сканировании скорее говорят за метастазы в головной мозг, хотя множественные абсцессы могут давать схожую картину. Солитарное поражение, определяемое сканированием, может быть абсцессом, лучевым некрозом, гематомой или метастазом. Эти па­ тологические состояния обычно можно дифференцировать при сканировании, но во всех случаях необходимо рассматривать во­ прос о биопсии, особенно у пациентов без доказанного рецидивирования опухолевого процесса. Люмбальная пункция и иссле­ дование ликвора никогда не показаны при оценке метастазов в головной мозг. Цитологическое исследование спиномозговой жидкости даст подтверждение диагноза только у незначительной части пациентов с прорастанием опухолью менингеальных оболо­ чек; при этом, если КТ головного мозга не исключает повышение внутричерепного давления, люмбальная пункция может вызвать вклинение головного мозга и смерть.

Лечение. Цель лечения состоит в том, чтобы восстановить и поддерживать неврологические функции или, по крайней мере, минимизировать нарушения. Выбор лечения при метастазах в го­ ловной мозг должен зависеть от стадии болезни прогноза. Обычно

106

Паллиативная помощь онкологическим больным

применяются кортикостероиды, системная терапия (для чувстви­ тельных опухолей), лучевая терапия, хирургическое лечение и симптоматическое лечение.

Кортикостероиды помогают достичь клинического улучше­ ния у 60—80% пациентов с метастазами в головной мозг. Эффект обычно проявляется в течение первых 24 часов и достигает макси­ мума через 2—3 дня. Кортикостероиды обычно более эффектив­ ны при генерализованных неврологических признаках (астения, головная боль, помутнение сознания), чем при очаговой симпто­ матике (например, гемипарез). Механизм действия кортикосте­ роидов до конца не выяснен, считается, что они уменьшают перитуморальный отек. Наиболее часто при метастазах в головной мозг используется дексаметазон. Он оказывает меньший минералокортикоидный эффект, чем преднизолон, и способствует мень­ шей задержке жидкости. Обычная суточная доза дексаметазона 16—24 мг. Некоторые предлагают использовать большую нагру­ жающую дозу (100 мг), но будет это более эффективно или нет, пока не определено. Пациенты, не отвечающие на стандартные дозы, и те, у кого развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция вследствие прогрессирования опухоли, могут полу­ чить положительный эффект от увеличения дозы, хотя шансы клинически значимой реакции малы. Если нет улучшения от приема кортикостероидов в течение 7 дней, доза постепенно сни­ жается до самой малой возможной дозы. Около 20% пациентов испытывают неврологический дефицит, который, хотя бы час­ тично, обратим при лечении кортикостероидными препаратами. Если на фоне приема кортикостероидов наблюдается неврологи­ ческое улучшение, целесообразно их дозу постепенно снижать до самой низкой эффективной дозы. Пациенты, получающие луче­ вое лечение, обычно продолжают прием кортикостероидов, так как это помогает уменьшить побочные эффекты облучения и улучшить ответ на лечение. Медиана выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг, получающих кортикостероиды, со­ ставляет 2—3 месяца.

Целесообразность лучевой терапии метастазов в головной мозг определяется степенью системного распространения опухо­ левого процесса и выраженностью неврологических нарушений. Пациенты, хорошо ответившие на лечение кортикостероидами, более вероятно получат улучшение от лучевой терапии, поскольку первичная реакция указывает на то, что большинство клиниче­ ских признаков были следствием обратимого отека и повышения внутричерепного давления, чем необратимой деструкции мозго­ вой ткани. Для лечения метастазов головного мозга проводятся

107

Паллиативная помощь онкологическим больным

более короткие курсы лучевой терапии, чем при лечении первич­ ной опухоли. Общий уровень ответа равный, а короткие курсы мо­ гут дать ответ быстрее и быть менее дискомфортными для пациен­ тов. Стало обычным облучать весь мозг или череп из-за большого числа метастазов. Около двух третей пациентов с метастазами в мозг, которым показано проведение лучевой терапии, могут пока­ зать в результате клиническое улучшение. Медиана выживания пациентов, которых лечат таким методом, от 3 до 6 месяцев.

Хирургические методы лечения могут быть необходимы для ди­ агностических целей (когда кроме поражения ткани мозга нет зло­ качественных проявлений в других областях организма пациента) и для снятия обструкционной гидроцефалии наложением вентри- куло-атриального шунта. Хирургическое лечение метастатической болезни имеет противоречивое значение; оно может помочь толь­ ко небольшому числу тщательно отобранных пациентов. Пригод­ ность для проведения оперативного лечения характеризуется на­ личием хирургически доступных солитарных метастазов и хоро­ шего общего состояния у пациентов без сопутствующих или с хо­ рошо контролируемыми сопутствующими заболеваниями других органов и систем. После хирургического обычно назначается лу­ чевое лечение; это сочетание, как было показано, увеличивает продолжительность жизни, снижает риск неврологических реци­ дивов и в большом проценте случаев позволяет прекратить тера­ пию кортикостероидами.

Гормонотерапия показана пациентам с гормончувствительными опухолями и может быть эффективна в контроле опухоле­ вых проявлений в мозге. Химиотерапия метастазов в мозг обычно не дает обнадеживающих результатов из-за плохого проникнове­ ния цитостатиков через гематоэнцефалический барьер.

Терапия антиконвульсантами назначается всем пациентам, страдающим судорогами. Профилактическое назначение этих препаратов другим пациентам с метастазами в мозг имеет проти­ воречивые данные.

Физиотерапия. Пациенты с метастазами в мозг, сопровож­ дающимися нарушениями двигательной активности и чувстви­ тельности или проблемами координации, требуют назначения со­ ответствующей физиотерапии и реабилитации. Пациент и члены его семьи нуждаются в помощи, потому что приспособиться дома к неврологическим проблемам и к использованию физических вспомогательных средств и модификаций ближайшему окруже­ нию пациента очень важно.

Психологическая терапия. Пациенты с метастазами в голов­ ной мозг могут иметь изменчивое настроение, изменения лично­

108

Паллиативная помощь онкологическим больным

сти, депрессию и тревогу, а также ухудшение познавательных функций. Лечение включает соответственно назначение анксиолитиков, антидепрессантов, транквилизаторов, и гипнотиков, а также консультации, поддерживающие как пациента, так и членов его семьи.

Коррекция и профилактика «вклинения». Неотложные меры по контролю повышения внутричерепного давления предупреждают «вклинение», при этом следует учитывать, что активное лечение метастатического заболевания дает выраженное клиническое улучшение. Эти меры включают: возвышенное положение голов­ ного конца кровати, внутривенное введение высоких доз дексаметазона, маннитоловый диурез (25—100г маннита, в/в) и механиче­ скую гипервентиляцию, снижающую рСО2, для уменьшения моз­ гового кровотока.

Терминальный уход. Пациенты с очень коротким ожидаемым жизненным прогнозом из-за распространенности болезни в раз­ ных областях организма будут подвергаться соответствующему ле­ чению анальгетиками и антиэметиками. Кортикостероида: могут затянуть процесс умирания, но их следует учитывать, если судоро­ ги или головная боль трудно контролируются. Лучевая терапия не показана терминальным пациентам. Пациентам, находящимся в коме, можно отменить кортикостероиды, за исключением боль­ ных с трудно контролируемыми судорогами, которым показано продолжающееся парентеральное введение этих препаратов.

Рецидивирующие опухоли мозга. У пациентов с рецидивирующи­ ми первичными опухолями мозга клинические признаки анало­ гичны тем, что и у больных с метастазами в мозг, производными опухолей других органов и систем, но их может быть значительно труднее лечить. Пациенты с рецидивирующими первичными опу­ холями мозга более вероятно будут иметь значительную физиче­ скую инвалидизацию, ухудшение сознания и психологические нарушения вследствие комбинированного воздействия рециди­ вирующей опухоли и предыдущей лучевой терапии. Чаще всего признаки поражений метастазами других органов кроме цен­ тральной нервной системы не наблюдаются. Пациенты зачастую имеют тяжелый кушингоидный синдром вследствие хронического назначения кортикостероидов. Первично рецидивирующие опу­ холи мозга могут прогрессировать только медленно, и период вре­ мени, в течение которого этим пациентам требуется паллиативная помощь, зачастую намного больше, чем тот, который требуется пациентам с метастазами в мозг.

Лечение при этой патологии практически только симптомати­ ческое, набор методов лечения невелик. Хирургические вмеша­

109

Паллиативная помощь онкологическим больным

тельства показаны в редких случаях, если только не развивается обструктивная гидроцефалия. Эти пациенты нередко уже получают лечение значительными дозами кортикостероидов, и увеличение дозы часто оказывает непродолжительный, но положительный эффект. Эти опухоли практически не реагируют на гормональную терапию или химиотерапию. Дальнейшая лучевая терапия обычно невозможна, так как эти пациенты получили максимальные пере­ носимые дозы во время первичного лечения. Лечение с примене­ нием анальгетиков и антиэметиков, психологическое консульти­ рование и применение соответствующих психотропных препара­ тов, физиотерапия и физическая поддержка представляются как часть координированного общего ухода за пациентом и его семьей.

Сдавление спинного мозга развивается примерно у 5% онкологи­ ческих больных. При отсутствии лечения оно неуклонно прогрес­ сирует и приводит к стойкому параличу, потере чувствительности и контроля над функцией органов малого таза. Ранние диагности­ ка и лечение обязательны, так как единственная наиболее важная определяющая неврологического исхода — это степень невроло­ гических расстройств на момент начала лечения.

Более половины пациентов со сдавлением спинного мозга первично больны раком молочной железы, легкого и простаты. Сдавления спинного мозга могут вызывать менее часто встречаю­ щиеся опухоли, которые имеют склонность к метастазированию в позвонки, в том числе лимфома, меланома и множественная миелома. Статистически компрессия спинного мозга локализуется: в 10% — область шеи, в 70% — грудная клетка, в остальных 20% слу­ чаев — пояснично-крестцовый отдел. У 5—15%пациентов встреча­ ются множественные очаги сдавления. Примерно у 95% пациентов сдавление спинного мозга вызывается экстрадуральной опухолью, исходящей из тела или дуги позвонка. Реже компрессия спинного мозга происходит от эпидуральных метастазов без вовлечения кос­ ти либо при прямом распространении через мезпозвонковое отвер­ стие из параспинальных мягких тканей, либо от интраспинальных метастазов. Сдавление спинного мозга экстрадуральной опухолью вызывает отек и нарушение венозного оттока, приводящие к нев­ рологической симптоматике. Нечасто, но может наблюдаться бы­ строе начало или прогрессирование симптомов сдавления спинно­ го мозга в течение нескольких часов, приводящее к полной потере неврологических функций. Это обычно происходит при инфаркте спинного мозга и практически не подлежит лечению.

Клинические признаки. Боль является первичным симптомом более чем у 90% пациентов, и она может предшествовать развитию

110