5 курс / Паллиативная помощь / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 21

Лечение кожного зуда у больных прогрессирующим раком

рекция гиперкальциемии ведет к быстрому облегчению зуда. Ле­ карственная терапия зависит от этиологии зуда: при механической желтухе назначение андрогенов (например, местеролона по 25— 50 мг, ежедневно) ослабляет зуд через 5—10 дней. Назначение внутрь холестирамина (ионообменной смолы, которая связывает желчные кислоты) дискутируется. Большинство пациентов нахо­ дят его вкус неприятным, а значение в уменьшении желтухи весь­ ма сомнительным. Аппликации гидрокортизоновой мази 3 раза в день купируют проявления кожного зуда, возникшего вследствие повреждения кожи во время облучения. Нестероидные противо­ воспалительные препараты (ибупрофен или аспирин) иногда ку­ пируют кожный зуд при злокачественных лимфомах. Циметидин может быть с успехом применен в терапии кожного зуда, обуслов­ ленного стимуляцией ^-рецепторов. Хотя нередко рекомендуют применять антигистаминные препараты, они эффективны лишь в ситуациях, когда зуд обусловлен аллергической реакцией. К их по­ бочным эффектам относят седацию, что необходимо учитывать в различных клинических ситуациях.

151

5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ДУХОВНЫЕ

АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

5.1. Психический стресс

Общим для всех пациентов на поздних стадиях развития он­ кологического заболевания является наличие психо-эмоцио- нального стресса, значительно ухудшающего качество жизни. Его причинами могут являться прогрессирование болезни, осо­ бенности личности больного, наличие патологических симпто­ мов, социальные, культурные, духовные проблемы, проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Ни­ же приведены основные факторы, способствующие развитию психо-эмоционального стресса у больных с распространенным раком.

Болезнь:

—быстрое прогрессирование;

—настоящая или ожидаемая немощность, изменение внеш­ ности;

—физическая зависимость;

—продолжительность болезни, психическое истощение.

Личность больного:

—боязнь боли, смерти, увечья;

—потеря (боязнь потери) контроля, независимости, досто­ инства;

—безнадежность, беспомощность;

—осознание (боязнь) неблагоприятного прогноза;

—беспокойство, невропатия, ипохондрия.

Патологические симптомы, в первую очередь, некупируемая боль.

152

Паллиативная помощь онкологическим больным

Социальные факторы:

—потеря (боязнь потери) работы, социального положения, роли в семье;

—чувство изоляции (реальное или воображаемое);

—незаконченные дела (личные, общественные, финансо­ вые);

—финансовые затруднения;

—переживания за членов семьи.

Культурные особенности, такие как различия в культуре или языковый барьер.

Духовные факторы:

—религиозные проблемы;

—духовные проблемы (раскаяние, чувство вины, невыпол­ ненные обещания, бессмысленность существования).

Проводимое лечение:

—задержка с диагностикой, многократные неудачные по­ пытки лечения;

—побочные эффекты лечения.

Медицинский персонал:

—плохое взаимодействие;

—отсутствие преемственности на различных этапах лечения;

—игнорирование близких и ухаживающих лиц. Психический стресс часто описывается как тревога или де­

прессия, однако пациенты с распространенным раком могут ис­ пытывать ряд других эмоциональных проблем. Эти проблемы далеко не всегда свидетельствуют о психопатологии, некоторые из них, например, отрицание или пассивность, следует рассмат­ ривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов. Отрицание — наиболее часто встречающийся механизм компен­ сации. Оно не обязательно носит аномальный или патологиче­ ский характер, поскольку дает пациенту время примириться с си­ туацией. Отрицание является альтернативным обозначением «подавления информации», которое подчеркивает защитный ха­ рактер реакции.

Уровень психического стресса зависит от компенсаторных возможностей пациента. Ниже приведены факторы, свидетельст­ вующие о небольшом компенсаторном резерве.

Личностные:

—возбудимый или пессимистический характер;

—плохая переносимость заболеваний и стрессов;

—тяжелые воспоминания о раковых заболеваниях друзей и близких;

—личные неудачи в недавнем прошлом;

153

Паллиативная помощь онкологическим больным

—многочисленные проблемы и обязанности в семье;

—проблемы в браке;

—психические расстройства в анамнезе;

—алкоголизм или наркомания в анамнезе.

Социальные:

—слабая социальная защищенность, изоляция, ограничен­ ные материальные средства;

—низкое социальное положение.

Культурные (богатые культурные традиции).

Духовные (отсутствие религиозной веры и альтернативной системы ценностей).

Лечение психического стресса заключается, в первую очередь, в устранении причинных факторов, если это возможно.

Общие меры:

—заботливый, тактичный, неспешный подход;

—внимательное выслушивание, доброе общение;

—уверения в постоянности ухода;

—уважение личности и индивидуальности;

—обсуждение страха перед будущими страданиями, возмож­ ной продолжительности жизни.

Контроль патологических симптомов, в первую очередь, купи­ рование боли.

Социальные меры:

—решение социальных вопросов, обеспечение социальной поддержки;

—поддержка для семьи и ухаживающих лиц.

Культурная сфера: уважение и признание культурных разли­

чий.

Духовная сфера: удовлетворение духовных и религиозных по­ требностей.

Другие меры:

—общая поддержка и консультирование;

—группы поддержки;

—релаксационная терапия;

—медитация;

—отвлекающие мероприятия;

—социализация.

Психологические методы лечения:

—обучение навыкам снятия стресса;

—обучение методам компенсации;

—когнитивная терапия;

—анксиолитики, антидепрессанты;

—поддерживающая психотерапия.

154

Паллиативная помощь онкологическим больным

Эффективное лечение психического стресса у пациентов на поздних стадиях ракового заболевания может значительно повы­ сить качество их жизни.

5.2. Забота о семье и близких пациента

Забота о родных и близких друзьях пациента — это ключевой признак высококачественной паллиативной помощи. Хорошая забота о пациенте помогает родным справиться с проблемами, но у них есть собственные потребности и тревоги, в которых им необ­ ходима поддержка. Это могут быть проблемы, связанные с болез­ нью и уходом за пациентом, их собственными чувствами и забота­ ми, взаимоотношениями с обществом, в котором они живут. Ниже перечислены основные вопросы, беспокоящие родных и близких неизлечимых больных.

Связанные с болезнью и уходом за пациентом:

—что именно происходит с больным;

—зачем он получает то или иное лечение;

—заразно ли его заболевание и передается ли оно по наслед­ ству;

—смогут ли они ухаживать за больным дома;

—как долго они смогут ухаживать за больным в домашних условиях;

—позволит ли им собственное здоровье ухаживать за боль­ ным;

—смогут ли они ответить больному, если он спросит их о смерти, особенно если они скрывают от него правду;

—смогут ли они справиться с возможными неотложными ситуациями;

—когда следует вызывать врача или обращаться за сове­ том;

—как давать лекарства;

—как правильно кормить и поить больного;

—когда посещать его в больнице;

—как говорить с детьми и друзьями о болезни близкого.

Связанные с собственными чувствами и заботами:

—неуместность обсуждения проблем с собственным здо­ ровьем;

—напряжение в семье, и как его снять;

—нерешенные проблемы взаимоотношений;

—переживаемое горе недавней утраты;

155

Паллиативная помощь онкологическим больным

—как жить после смерти близкого, где и на какие средства, кто будет заботиться о них.

Связанные с обществом, в котором они живут:

—есть ли у них право держать больного дома;

—что другие думают об их уходе за больным;

—насколько их поведение соответствует религиозной вере;

—следует ли им принимать добровольную помощь друзей и соседей;

—кого приглашать на похороны;

—как себя вести после смерти близкого;

—все ли они делают «правильно».

Для решения этих проблем врачи и/или медсестры объясня­ ют родственникам все, что они желают знать о болезни, лечении и уходе за пациентом, разъясняют упущенные детали, дают инфор­ мацию о том, какие районные службы и учреждения могут помочь им в уходе за пациентом. Родственники могут выразить свои опа­ сения о настоящем, ближайшем и отдаленном будущем, могут об­ судить свое собственное здоровье и другие нужды, выразить свое недовольство, обиды и огорчения на других родственников и уха­ живающих лиц. Родные должны сознавать, что эти встречи орга­ низуются специально для них и предназначены для решения их проблем.

Если в семье велико напряжение или нет согласия, проводят­ ся семейные встречи, когда врач в присутствии медсестры и соци­ ального работника всей семье рассказывает о болезни, проведен­ ных исследованиях, лечении и прогнозе. Каждому присутствую­ щему предлагают выразить свое мнение, включая недовольство ситуацией. Затем врач поясняет, что недовольство и разногласия не только не помогают им самим справиться с ситуацией, но и отя­ гощают последние дни дорогого им человека. Наконец, родным предлагают на время отказаться от отстаивания своих принципов, отнестись друг к другу терпимо и определить, кто из членов семьи будет контактировать с врачами и медсестрами.

На каждом этапе паллиативной помощи специалисты долж­ ны проявлять заботу о близких пациента, уделять им достаточно внимания и времени.

156

Паллиативная помощь онкологическим больным

5.3. Духовные и культурные проблемы

Каждый человек, верит он в Бога или нет, имеет внутреннюю духовную жизнь. Духовность определяет цель и смысл жизни че­ ловека. Духовность определяет восприятие и отношение человека к другим людям, живым существам и событиям. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, рели­ гиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Является основой человеческих суждений, ве­ ры, системы ценностей и действий, духовность обычно взаимо­ связана с религиозными убеждениями.

Вопросы, касающиеся духовной или философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных об­ стоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наи­ более часто (если не всегда). Духовные и экзистенциальные пере­ живания являются серьезным источником клинических проблем: они могут вызвать или усилить боль и психологические проблемы; они могут быть источником страданий. Распознавание и успеш­ ное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи. Духовные и экзистенци­ альные проблемы терминальных больных можно примерно сгруп­ пировать следующим образом.

Относящиеся к прошлому:

—смысл и значение жизни человека;

—ценность взаимоотношений;

—ценность прошлых заслуг;

—болезненные воспоминания и стыд;

—вина за ошибки и невыполненные обещания.

Относящиеся к настоящему:

—разрушение собственного организма;

—физические, психологические и социальные измене­ ния;

—возрастающая зависимость от других людей;

—значение человеческой жизни; смысл страданий.

Относящиеся к будущему:

—надвигающаяся разлука;

—безнадежность;

—бессмысленность существования;

—мысли о смерти.

Относящиеся к религии:

—сила веры;

—существование после смерти.

157

Паллиативная помощь онкологическим больным

Чаще всего духовные и экзистенциальные переживания выливаются в физические и психологические проблемы. Боль и другие симптомы, не купируемые адекватной терапией, долж­ ны указать клиницисту на вероятность скрытых духовных или экзистенциальных проблем. Пациенты сильно различаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского ха­ рактера. Некоторые уклоняются от разговоров; другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать. Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия пациента. Некоторым людям помогает созна­ ние того, что волнующие их вопросы и сомнения беспокоят многих других.

Религиозность — это отношение человека к Богу, вера и по­ читание, желание угодить Богу. Для людей, открыто признаю­ щих веру, духовность тесно связана с религией. Для глубоко ве­ рующих людей, чьи религиозные потребности удовлетворены, вероятность нерешенных духовных проблем невелика. В паллиа­ тивной помощи религиозная вера пациента, сильная или слабая, влияет на все аспекты его жизни и подвержена влиянию со сто­ роны всего жизненного опыта по мере приближения смерти. В большинстве религий говорится, что смерть — это не окончание жизни. Верующие люди убеждены, что после смерти существова­ ние продолжится; их ошибки будут прощены, а хорошие дела за­ чтутся. Если близкие разделяют веру больного, то это помогает им лучше ухаживать за умирающим; это служит источником до­ полнительных сил для больного, убежденного, что вера поможет остающимся жить. У глубоко верующих пациентов часто, по ме­ ре приближения смерти, вера крепнет еще больше, для менее ре­ лигиозных людей надвигающаяся смерть может быть серьезным испытанием веры в Бога. Религиозность не делает жизнь или смерть проще, хотя может наполнить смыслом и то и другое. Ре­ лигия не дает ответы на все встающие перед человеком вопросы. Люди, у которых завышены связанные с религией ожидания, обычно испытывают разочарование: некоторые ожидают чуда; другие ожидают ответов на все нерешенные вопросы; третьи рас­ считывают на немедленные и благоприятные последствия своих молитв. Когда этого не происходит, они могут обвинять религию и даже самого Бога; направить свой гнев и разочарование на про­ фессиональный медицинский персонал — работников службы паллиативной помощи.

Религиозная вера и убеждения пациента заслуживают безус­ ловного уважения. У пациента или его близких необходимо выяс­ нить религиозные вопросы, например, о молитвах, приеме пищи,

158

Паллиативная помощь онкологическим больным

обычаях личной гигиены. Почитаются и поощряются все религи­ озные обряды и обычаи, включая молитвы, причастия, помазания, курение ладана, посты и периоды самоотречения, специальные диеты, крещение и многое другое. При оказании паллиативной по­ мощи следует уважать любые проявления религиозной веры паци­ ента. Религиозные запросы оцениваются для каждого пациента ин­ дивидуально. Нет двух христиан, у которых религиозные потреб­ ности были бы абсолютно схожими, то же касается и любой другой веры. Следует организовывать встречу пациентов с их духовными наставниками и священнослужителями; поддерживать веру в больном, когда она приходит в противоречие с его жизненным опытом.

159

6.ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

ВПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

6.1. Принципы медицинской этики

Каждый медицинский работник в своей работе должен руко­ водствоваться этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики. Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но осо­ бенно важны при уходе за умирающим. В отличие от разнообразия культурных традиций разных стран, этические принципы универ­ сальны. Существует четыре основных принципа медицинской этики: «делай благо», «не навреди», «уважай автономию» и «будь справедлив».

Делать благо для больного — значит всегда действовать для его пользы:

—говорить и действовать, исходя из интересов пациента;

—быть честным перед пациентом;

—не подвергать пациента излишним исследованиям и меди­ цинским вмешательствам;

—заботиться не только о физическом здоровье пациента, но и психическом, о социальном и бытовом благополучии;

—заботу о пациенте отличать от беспрекословной опеки

(«врач лучше знает»).

Чтобы не причинить вреда больному или свести вред к мини­ муму, следует придерживаться следующего:

—все, что говорится и делается, не должно причинять физи­ ческого или психологического вреда пациенту;

—быть правдивым, так как ложь или полуправда почти во всех случаях может причинить вред пациенту;

—для каждого вмешательства соотносить пользу с риском осложнений;

160