5 курс / Паллиативная помощь / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

содержание мыслей, короткую память и другие интеллектуальные функции. Необходимо иметь некоторые знания о предыдущем ум­ ственном состоянии и аффекте и о том, были ли в анамнезе психи­ атрические заболевания, злоупотребление алкоголем или упот­ ребление наркотиков. Наиболее важным шагом в оценке острого состояния «помрачения» сознания является тщательное выясне­ ние, какие препараты пациент принимал. В зависимости от тяже­ сти симптомов и стадии болезни пациента могут проводиться ис­ следования, помогающие установить причину нарушения созна­ ния, и которые должны зависеть от стадии болезни пациента и прогноза. Целесообразно выполнить некоторые лабораторные тесты: концентрация электролитов в плазме крови и в клеточной среде, показатели почечной функции, печеночные пробы, сахар крови, газовый состав и рН артериальной крови, показатели свер- тывающей-противосвертывающей системы крови, число тромбо­ цитов, бактериологическое исследование различных сред орга­ низма пациента; компьютерная томография; исследование ликвора. Однако люмбальная пункция не должна проводиться, пока сканнированием не будет исключено повышение внутричерепно­ го давления.

Следует быть осторожным в диагнозе тревоги и депрессии у пациентов с острым «помрачением» сознания или делирием. Бо­ лее часто эти симптомы являются вторичными вследствие органи­ ческого расстройства, нарушающего сознание; менее часто у па­ циентов с первичными функциональными нарушениями (тяжелая тревога или ажитационная депрессия) проявляются слабые «пом­ рачения» сознания и когнитивные нарушения. Пациентов с мани­ фестирующими психотическими симптомами трудно подвергнуть исследованию, и может оказаться невозможным первично сделать различие между органическим синдромом мозга и функциональ­ ным психозом.

Пациенты, которые плохо воспринимают исследование из-за глухоты, выраженной тревоги или выраженной слабости, не должны квалифицироваться как имеющие органический син­ дром мозга. Аналогично, плохая кратковременная память, нару­ шение ориентации или нарушение восприятия не должны сами по себе быть установкой на наличие у пациента острого «помра­ чения» сознания.

По возможности, причина, лежащая в основе острого «помра­ чения» сознания или делирия, должна быть выявлена и подверже­ на соответствующему лечению. Например, повышенное внутриче­ репное давление следует лечить кортикостероидами, инфекцию — антибиотиками, повышение температуры — антипиретиками и

121

Паллиативная помощь онкологическим больным

при гипоксии следует проводить оксигенотерапию. Различные ме­ таболические нарушения также могут быть скорректированы. Ес­ ли есть подозрение, что причиной психических нарушений явля­ ются лекарственные средства, следует уменьшить дозу или отме­ нить их прием, при условии хорошего контроля боли и других симптомов. Если нарушение сознания вызвано отменой приема алкоголя или опиоидных анальгетиков, особенно у терминальных больных, следует позволить пациенту продолжить принимать агент, который привел к определенной степени зависимости от его употребления.

Тревога и депрессия, если они присутствуют, лечатся соот­ ветствующим образом при условии, что любые лекарственные ме­ роприятия не будут усугублять состояние помрачения сознания.

Предоставление соответствующей окружающей физической среды и хорошей помощи по уходу являются краеугольными кам­ нями лечения большинства пациентов со слабым «помрачением» сознания. Комната пациента должна быть хорошо звукоизолиро­ вана и хорошо освещена; должен быть доступен свет ночной лам­ пы. Повторяемые спокойные убеждения и объяснения, снижение до минимума числа разного персонала, который имеет контакт с пациентом, присутствие члена семьи или доверенного друга, не­ обходимость избегать нарушений, разрывающих цикл сознания, и соврешенствование обычных ежедневных мероприятий, все это может уменьшить или, по крайней мере, не способствовать усиле­ нию «помрачения» сознания пациента. Пациент не должен ли­ шаться знакомой среды до тех пор, пока это не является абсолют­ ной необходимостью. Галлюцинации, ночные кошмары или лож­ ные восприятия могут отражать неразрешимые страхи и тревоги, и дискуссии о них могут быть благоприятными для пациента.

Физических усилий по возможности следует избегать. Беспо­ койному пациенту следует позволить свободно передвигаться в сопровождении; заядлым курильщикам следует позволить курить под наблюдением.

Седация часто бывает необходимой, особенно для пациентов с выраженными нарушениями поведения, которые могут быть опасны сами для себя, членов семьи или персонала. Седация не улучшит умственные функции, но при разумном использовании может уменьшить возбуждение и дистресс пациента, обнадежить членов семьи и сделать пациента более управляемым. Седации в ночное время темазепамом может быть достаточно. Пациентам с выраженным возбуждением, агрессией или психозом следует на­ значить нейролептики, такие как галоперидол или хлорпромазин. Галоперидол вызывает меньшую седацию и гипотензию, а также

122

Паллиативная помощь онкологическим больным

меньший антихолинергический эффект, которые могут усугублять «спутанность» сознания. Его можно давать внутрь или вводить подкожно; обычная доза для пациентов с тяжелым нарушением 5—10 мг, повторяемая через 30—60 минут, если возбуждение не снижается, и затем следует назначение по 5—10 мг в день раздель­ ными дозами. Хлорпромазин оказывает большее седативное дей­ ствие, чем галоперидол, что может быть преимуществом в некото­ рых обстоятельствах. Его можно назначать перорально, ректально или внутримышечно; 50—100 мг назначается сначала, и доза тит­ руется по эффекту. И галоперидол, и хлорпромазин могут иногда усиливать состояние спутанности сознания, возможно, за счет антихолинергического эффекта.

Пациенту и членам семьи следует объяснить, что «спутан­ ность» сознания вызвана органическим поражением вследствие прогрессирования болезни, а не «безумием». Обычно бывают светлые промежутки, которые могут помочь успокоиться пациен­ ту и членам его семьи. Пациент в состоянии «спутанного» созна­ ния подвергается лечению такими же методами и с той же долей уважения, как и тот, который находится в ясном сознании.

Терминальное беспокойство — это особый вариант острого «по­ мутнения» сознания или делирия, который наблюдается у некото­ рых пациентов в последние несколько дней жизни. Клинические проявления включают: возбуждение и беспокойство, подергива­ ния мышц, многоочаговый миоклонус и иногда конвульсии, обычно у пациента с нарушением сознания. Могут присутствовать стоны, ворчание и другие звуки страдания. Синдром не включает беспокойство вследствие тревоги или страха, некупируемой боли, задержки мочи или «калового завала», все это следует определять и лечить соответствующим образом. Необходимо проанализиро­ вать использование опиоидных анальгетиков, так как они могут вызывать или усиливать миоклонус у смертельно больных пациен­ тов с ухудшенной функцией почек. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии. Члены се­ мьи могут быть озабочены терминальным беспокойством пациен­ та, особенно при вокализации страдания.

Лечение состоит в седации, обычно бензодиазепинами. Анти­ психотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспе­ чивают адекватную седацию и могут понизить порог судорог, при­ водя к большему миоклонусу и конвульсиям. Диазепам 5—10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот

123

Паллиативная помощь онкологическим больным

препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкож­ ных инъекций. Его следует назначать через 6—12ч, и доза титрует­ ся по эффекту. Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная началь­ ная доза 2,5—10 мг, подкожно, через 2 ч или 10—20 мг в сутки, тит­ руя по эффекту. Существуют значительные колебания в эффек­ тивной дозе (5—200 мг/сут), что может привести к значительной задержке в достижении контроля за теми пациентами, которым требуются высокие дозы. При максимальной концентрации мидазолама (1 мг/мл) могут возникать трудности с объемом вводимой жидкости при подкожной инфузии высоких доз препарата. В ли­ тературе было отмечено развитие толерантности к мидазоламу, но это обычно не является значительной проблемой при оказании терминального ухода. Очень эффективным может быть лоразепам под язык, но он имеет очень короткое действие. Другая альтерна­ тива, которая может помочь, в частности, в ситуации домашнего ухода, это ректальное введение оральных капсул темазепама, в ко­ торых предварительно иголкой проделано отверстие. Если лече­ ние бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует на­ значить фенобарбитон. Начинают с 60—120 мг, подкожно, каждые 4—8 ч, постепенно повышая дозу. После установления эффектив­ ной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкож­ ной инфузии, но не следует смешивать с морфином или другими препаратами. Хлорметиазол может быть также эффективен, но его следует вводить внутривенно.

Деменция. Клинически значимая деменция у онкологических больных встречается нечасто. Физический и психологический стресс, связанный с заболеванием, может снять маску с ранее хо­ рошо компенсированной деменции. Менее часто может быть бы­ строе начало деменции у онкологических больных вследствие ин­ фекции или демиелинизирующего паранеопластического син­ дрома.

Около 85% онкологических больных, у которых проявляются признаки деменции, страдают болезнью Альцгеймера, заболева­ ниями сосудов головного мозга или другой патологией, не связан­ ной с опухолью. У незначительной части пациентов деменция будет иметь потенциально обратимые причины, такие как гидро­ цефалия с нормальным давлением, дисфункция щитовидной же­ лезы, дефицит витаминов и инфекционное поражение нервной системы (табл. 14).

124

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 14

Причины деменции

У небольшого числа онкологических больных может раз­ виться деменция с относительно быстрым началом. Это может быть следствием злокачественной инфильтрации, инфекционной энцефалопатии или одного из паранеопластических синдромов. Высокодозная лучевая терапия может быть причиной деменции, которая развивается через несколько месяцев или лет после лече­ ния, и более часто, если химиотерапия проводилась одновремен­ но с лучевой терапией. У пациентов, леченных метотрексатом, может развиться лейкоэнцефалопатия с деменцией, и это наибо­ лее часто встречается у пациентов, которые также получали луче­ вую терапию.

Клинически деменция проявляется постепенным началом процесса, а также столь же продолжительным, но стабильным ухудшением состояния сознания в течение месяцев и лет. Пациен­ ты с прогрессирующей деменцией постепенно становятся все бо­ лее настороженными, плохо концентрируют внимание, у них от­ мечается ухудшение памяти. Способность мыслить, рассуждать, ориентироваться в окружающей обстановке, во времени и лично­ сти резко снижается. Речь больных не отличается красочностью, довольно стереотипная. В отличие от делириозного состояния при деменции галлюцинаторные явления отмечаются редко. Раннюю деменцию следует отличать от депрессии. Диагностика депрессии определяется по острому началу данного состояния, плохому самоотображению, чувству вины, уходув себя и апатии. При исследова­ нии пациент с депрессией способен давать в достаточной степени адекватные ответы, в то время как пациент с истинной деменцией этого сделать не может.

Лечение. Пациентам со слабым уровнем деменции может быть необходимо неспецифическое лечение, но отличное от того,

125

Паллиативная помощь онкологическим больным

которое требуется при вторичном остром «помрачении» созна­ ния. Потенциально поддающийся лечению случай деменции дол­ жен быть рассмотрен. При этом может привести к улучшению ле­ чение злокачественной инфильтрации или инфекционного про­ цесса в области центральной нервной системы. К сожалению, нет специфического лечения для пациентов с быстро прогрессирую­ щими инфекционными процессами или паранеопластическими синдромами.

Пациенты с деменцией будут чувствовать себя лучше в семей­ ном кругу, который должен быть упрощен насколько это возмож­ но, чтобы уменьшить характер и объем требований к ним. Их не следует держать в больнице, если в этом нет необходимости, а их психическое состояние может улучшиться после выписки домой. Пациенты, неспособные к самообслуживанию, нуждаются в раз­ ных видах помощи. Нужно объяснить пациенту и его семье и уве­ рить, что данное нарушение имеет органическую природу, что по­ может противостоять любому возможному чувству стыда.

Бессонница. Пациенты с прогрессирующим онкологическим заболеванием обычно страдают бессонницей. Причины развития синдрома бессонницы могут быть самые разнообразные, и у опре­ деленного пациента природа бессонницы зачастую может быть многофакторной. К причинам бессонницы физической природы относятся: болевой синдром, нарушения функции дыхательной системы (диспноэ, гипоксия, неукротимый кашель), лихорадоч­ ное состояние, профузное потоотделение, кожный зуд, ночное мочеизнурение, полиурия, диарея, постоянное опасение мочевого и калового недержания. Развитию бессоницы могут способство­ вать лекарственные препараты кортикостероидного ряда, амфета­ мины, кофеин-, ксантин- и кокаинсодержащие. Кроме того, бес­ сонница может быть спровоцирована отменой препаратов, ранее назначенных по причинам, не обязательно связанным с онкологи­ ческим заболеванием: бензодиазепины, барбитураты, алкоголь (в лечебных целях). Состояния, имеющие в своей основе психологи­ ческую или психиатрическую природу, также заставляют тяжело больного пациента дополнительно страдать и от бессонницы. Это общее беспокойство, депрессия, психозы, мании, делириозное со­ стояние, деменция, постоянная боязнь смерти, различные факто­ ры окружающей среды.

Лечение бессонницы не должно ограничиваться назначением седативных и гипнотических препаратов. Физические факторы, относящиеся к заболеванию, которые могут нарушить сон или не позволить заснуть, в частности боль, следует подвергнуть оценке и лечению.

126

Паллиативная помощь онкологическим больным

4.4. Конституциональные нарушения

Анорексия, или потеря аппетита, развивается в той или иной степени у всех больных с распространенными формами онкологи­ ческих заболеваний. Пониженное потребление пищи является главным фактором в потере веса и в развитии кахексии, хотя в этом также участвуют и другие метаболические процессы.

Центры гипоталамуса несут ответственность за координацию чувства голода и аппетита. При нормальных обстоятельствах аппе­ тит стимулируется вкусовыми, обонятельными и визуальными раздражителями и уменьшается при наполнении желудка. Центры также чувствительны к артериовенозному градиенту содержания сахара в крови; высокое и низкое содержание вызывают подавле­ ние или стимуляцию аппетита, соответственно. Существует также выход из кортикальных центров, отражающий эмоциональное и психологическое состояние.

Существует много различных причин анорексии, и часто у больных с распространенными формами онкологических заболе­ ваний их может быть одновременно несколько. В некоторых слу­ чаях анорексия вызывается присутствием самого рака, что дока­ зывается появлением этого симптома у больных, имеющих еще малые или скрытые опухоли. Только наличие боли уже может стать причиной анорексии, хотя механизм этого невыяснен. У па­ циентов с далеко зашедшим раком может развиться отвращение к некоторым видам пищи, например, к красному мясу, и этих паци­ ентов надо отличать от пациентов с истинной анорексией или от­ вращением к любой еде.

Потере аппетита могут способствовать различные сопутст­ вующие заболевания или осложнения основного страдания: сто­ матит вследствие развития мукозита, инфекционного процесса; дурнопахнущие язвы, пролежни; побочные эффекты лечебных воздействий (лучевая терапия, химиотерапия, лекарственные пре­ параты). Потеря аппетита может сопровождать синдром тошноты и рвоты, развивающийся вследствие метастатического поражения печени, желудочно-кишечного тракта, головного мозга. Заболева­ ния и различные патологические состояния желудочно-кишечно­ го тракта: эзофагит, дисфагия, маленький желудок (гастрэктомия), сдавление желудка (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кишечная непроходимость, запор; метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипергликемия, гипонатриемия); органная не­ достаточность печени, почек, надпочечников также не способст­ вует нормализации аппетита. Психологические аспекты (беспо­

127

Паллиативная помощь онкологическим больным

койство, депрессия, равнодушие к окружающей действительно­ сти), определенные религиозные и культурные проблемы могут тоже создавать препятствие желаемому и регулярному приему пи­ щи и в должном объеме.

Лечение. Лечение анорексии важно и необходимо по двум причинам. Во-первых, наличие должного аппетита и прием пищи улучшают моральное состояние пациента и снижают тревогу у членов семьи. Во-вторых, сохранение оптимального питания мо­ жет отсрочить начало кахексии, и пациент будет переносить воз­ можное противораковое лечение лучше. Первичное лечение ано­ рексии исходит из того, что причина или многие из причин подда­ ются изменению или частичному устранению. Пересматривается медикаментозное лечение пациента. Необходим адекватный кон­ троль боли. Очень ценной может быть помощь диетолога, особен­ но для тех пациентов, у которых развивается извращение аппетита, или существуют особые религиозные или культурные потребно­ сти. Для других пациентов важны хотя и простые, но необходимые на их взгляд мероприятия, включающие: частый прием пищи не­ большими порциями; еда должна быть такой, какую они хотят и тогда, когда хотят; прием пищи, находясь в комнате без дополни­ тельных запахов; предоставление вкусной, визуально аппетитной пищи, — все это может оказать благоприятный эффект. Актив­ ность, даже пассивные физические упражнения, могут способст­ вовать появлению и усилению аппетита.

Полезным может быть применение стимуляторов аппетита. Небольшое количество алкоголя, принимаемое до или во время еды, может стимулировать аппетит, а также дать некоторое коли­ чество калорий. Кортикостероиды будут создавать субъективное улучшение аппетита и хорошего состояния у большинства паци­ ентов. Можно провести пробный курс приема преднизолона в су­ точной дозе 15—30 мг в течение недели. Прогестогены будут улуч­ шать аппетит и приводить к набору веса; они, возможно также оказывают анаболический эффект. Однако существуют значи­ тельные побочные эффекты при приеме доз, которые рекоменду­ ются (медроксипрогестерона ацетат, 400—800 мг/сут или мегестрола ацетат, 800 мг/сут). Можно ли достичь благоприятного эф­ фекта при приеме меньших доз и меньшем количестве побочных эффектов, пока не установлено. Антигистаминные препараты (ципрогептадин, 4—8 мг внутрь, 3 раза в сутки) применяются как стимуляторы аппетита, но они обладают слабым эффектом и вы­ зывают сонливость. Амфетамины (амфетамин, метамфетамин), подавляющие аппетит у здоровых людей, могут стимулировать его у больных с распространенным раком, главным образом, за счет

128

Паллиативная помощь онкологическим больным

создания ощущения общего хорошего самочувствия. Метоклопрамид может улучшить аппетит, ускоряя опорожнение желудка. Все эти лекарственные средства оказывают паллиативный эф­ фект, улучшая симптомы, и мало влияют на объективное измене­ ние статуса питания или развитие кахексии, возможно, за исклю­ чением прогестогенов.

Больным с прогрессирующим онкологическим заболеванием и членам их семей могут потребоваться объяснения и переубежде­ ния относительно анорексии. Анорексия и плохое питание зачас­ тую очень расстраивает пациента и его семью, поэтому может быть необходима тщательная и продолжительная дискуссия и объяс­ нение. Если главной причиной анорексии является прогресси­ рующий опухолевый процесс, необходимо объяснить, что обход проблемы энтеральным или парентеральным питанием с малой вероятностью улучшит течение симптомов или выживание, но наверняка послужит добавлением к общему дистрессу пациента.

Кахексия — это характерное прогрессирующее истощение, на­ блюдающееся у больных с распространенными формами злокаче­ ственных новообразований. Она возникает вследствие комбина­ ции плохого питания, метаболических или питательных потреб­ ностей опухоли, и, что более важно, но менее понятно, вследствие метаболических аномалий, вызываемых присутствием опухоли. Нарушение питания происходит по разнообразным причинам: плохое питание (сниженный объем принимаемой пищи вследст­ вие анорексии), функциональная блокада (рот, пищевод, желу­ док), мальабсорбция, рвота, диарея, свищи, потеря белков (изъ­ язвление слизистой, кровотечение, повторные лапароцентезы) и пр. Однако раковая кахексия — это не просто форма голодания, что подтверждается тем фактом, что интенсивная терапия питани­ ем, включая энтеральное и парентеральное, не уменьшает и не предотвращает ее. Важной аномалией при раковой кахексии явля­ ется нарушение метаболизма белков, углеводов и жиров, которое, как считается, относится к высвобождению воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (кахектин), интерлейки­ ны IL-1, IL-6 и у-интерферон. Именно эти нарушения метаболиз­ ма несут главную ответственность за истощение, потерю веса и ас­ тению у больных с распространенными формами злокачествен­ ных новообразований.

Клинические проявления кахексии хорошо известны: потеря веса, летаргическое состояние, потеря мышечной массы, астения, потеря жирового слоя, бледность, анемия, отеки (гипоальбуминемия), плохое заживление ран, пролежни. Прогрессирующая ка­ хексия часто связана с тревогой или депрессией как у пациента,

129

Паллиативная помощь онкологическим больным

так и у его семьи. Поддержание социальных взаимосвязей стано­ вится все более трудным.

Лечение. На лечение кахексии затрачиваются огромные меди­ цинские, физические и психологические усилия. Общие пути ле­ чения, которые следует рассматривать, — это полное или частич­ ное устранение причин снижения питания, анорексии, лечение опухоли (если возможно), лекарственное лечение кахексии, дие­ тические меры (общие, пищевые добавки, энтеральное питание), коррекция психо-социальных последствий кахексии. Цели и воз­ можность активного лечения должны четко пониматься. Есть не­ сколько доказательств, что интенсивная нутритивная терапия, включая энтеральное и парентеральное питание, будет улучшать выживание или физические симптомы. При этом диетическая и нутритивная терапия может оказать положительное воздействие на психологическое состояние пациента и уменьшить тревогу в се­ мье. Появление способности принимать пищу и наслаждаться едой поможет моральному состоянию пациента. Выражение оза­ боченности в отношении приема пищи и советы по диете дадутпа­ циенту ощущение, что о нем заботятся. Когда это возможно и оп­ равдано, причины анорексии следует устранять по возможности полностью или хотя бы частично. Это может привести к физиче­ скому улучшению, но более вероятно, улучшит эмоциональное состояние. Если это возможно, рассматривается противоопухоле­ вое лечение, и, если оно успешно, оно может способствовать при­ остановлению или уменьшению прогрессирования кахексии.

В настоящее время не существует удовлетворительной лекар­ ственной терапии кахексии. Кортикостероиды, ципрогептадин, алкоголь и метоклопрамид могут уменьшить анорексию, но не влияют на метаболические причины кахексии. Прогестогены мо­ гут проявить анаболический эффект, увеличить массу тела, но их эффект на выживание не установлен. Другие препараты, которые сейчас изучаются для лечения кахексии, включают анаболические стероиды, такие как нандролона деконат и ингибитор глюконеогенеза гидразина сульфат. Более детальное понимание роли цитокинов в возникновении кахексии и в развитии эффективных блоки­ рующих агентов поможет создать более патогенетическое лечение в будущем. Изменения в диете и советы очень важны, особенно для пациента, который может и хочет есть. Общие мероприятия включают частый прием пищи небольшими порциями, а также то, что пациенту хочется и когда хочется. Больных, которые долго на­ ходились на диете с низким содержанием солей и жиров, можно поощрить прекращением такой диеты. Пациенты с проблемами кишечника, относящимися к опухолевому процессу, которые дли­

130