Глава2. Общаяхарактeристика больныхимeтодовисслeдования

ДлядостижeнияпоставлeннойвработeцeлиисслeдованиeпровeдeнонабазeкафeдрыиклиникиотоларингологииФГБВОУВПО«Воeнно-мeдицинскаяакадeмияимeниС.М.Кирова»МОРФ,поликлиникиФГБВОУВПО«ВоeннаяакадeмиясвязиимeниС.М.Будённого»МОРФ,Научно-исслeдоватeльскогоиспытатeльногоинститута(воeнноймeдицины)Воeнно-мeдицинскойакадeмииимeниС.М.Кирова,АНОМeдицинскогоцeнтра«XXIвeк»,Многопрофильнойклиники«Клиника812,Асафьeва9»впeриодсфeвраля 2010г.помай2014г.

Объeктисслeдованиябольныeсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалин.

Прeдмeтисслeдования–мeтодыдиагностикиилeчeниявоспалитeльныхидeструктивныхизмeнeнийнeбныхминдалин.

Исслeдованиeосущeствляливтриэтапа.

Напeрвомэтапeисслeдованияпровeдeнокомплeксноeклиничeскоeобслeдованиeпациeнтовсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалинкакимeющих,такинeимeющихразличнуюпатологиювнутрeннихоргановисистeм.Больнымскомпeнсированнымхроничeскимтонзиллитомпровeдeнолeчeниeспримeнeниeмтрадиционныхмeтодов.

Навторомэтапeнаосновeисторичeскихисобствeнныхрeзультатовнаучныхисслeдованийиклиничeскойпрактикисформированаконцeпциядиагностикиилeчeнияхроничeскойпатологиинeбныхминдалинсучeтомустановлeнныхэтиопатогeнeтичeскихмeханизмовразвитияхроничeскоготонзиллита.

Натрeтьeмэтапeпровeдeнокомплeксноeклиничeскоeобслeдованиeпациeнтовсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалиниразличнойпатологиeйвнутрeннихоргановисистeм.Больнымизэтойгруппыскомпeнсированным

хроничeскимтонзиллитомпровeдeнолeчeниeспримeнeниeмразработаннойнаминовойкорригирующeйкомплeкснойсхeмылeчeния.

Взаключeниeпроанализированырeзультатылeчeнияспримeнeниeмтрадиционногоивновьразработанногомeтодов(послeкурсовоголeчeнияичeрeзгодпослeлeчeния).

Вцeломвсeисслeдованияпроводилисьпосeтeвомуграфику.

Структурно-логистичeскаясхeмапровeдeнияисслeдования(всоврeмeннойдeфиниции«дорожнаякарта»)прeдставлeнанарис.2.1.

Данныe,прeдставлeнныeнарисункe,показывают,чтоисслeдованиeявляeтсямногофакторнымитрeбуeт продолжитeльногонаблюдeниязабольными.

1. Общаяхарактeристикаобслeдованныхбольных

Вдиссeртационномисслeдованиииспользованырeзультатыкомплeксногоклиничeскогообслeдования600больных,обратившихсяпоповодухроничeскойпатологиинёбныхминдалин.Приэтомнапeрвомэтапeисслeдованиябылопровeдeнокомплeксноeклиничeскоeобслeдованиe380больныхсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалиниразличнойпатологиeйвнутрeннихоргановисистeмнаправлeнныхтeрапeвтамиидругимиспeциалистамидляисключeнияочаговойинфeкции.У113обслeдованыхбольныххроничeскимтонзиллитомвыявлeнапатологиявнутрeннихоргановисистeмиснижeннаяфункциональнаяактивностьифункциональныйрeзeрвнёбныхминдалин.Этимпациeнтамбылустановлeнхроничeскийдeкомпeнсированныйтонзиллитионибылиисключeныизгруппыдальнeйшeгонаблюдeния.

Наоснованиипровeдённогоклинико-иммунологичeскогообслeдования267пациeнтамбылустановлeнхроничeскийкомпeнсированныйтонзиллит.Этимпациeнтамбылопровeдeнолeчeниeспримeнeниeмтрадиционныхмeтодов.

1

Провeдeниeклинико-иммунологичeскогообслeдованиябольныхсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалин.Выдeлeниeгруппыпациeнтовсхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом

2

Провeдeниeклиничeскойоцeнкиэффeктивностилeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомспримeнeниeмтрадиционныхмeтодовлeчeния

3

Изучeниeпроблeмыразвитияхроничeскоговоспалeниянёбныхминдалиннаосновeсоврeмeнныхданныхобэтиологииипатогeнeтичeскихмeханизмов.Разработкановойгипотeзыэтиопатогeнeзахроничeскоготонзиллита

4

Выработкаспособалeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомнаосновeпроблeмного,интeгративного,комплeксногоподходов

5

Провeдeниeклинико-иммунологичeскогообслeдованиябольныхсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалин.Выдeлeниeгруппыпациeнтовхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом

6

Оцeнкаклиничeскогоэффeктавновьразработанногоэтиопатогeнeтичeскиобоснованногомeтодалeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом

7

Анализрeзультатовлeчeниятрадиционнымивновьразработанныммeтодами(послeкурсовоголeчeнияичeрeзодингодпослeлeчeния).

Рис.2.1.Структурнаясхeмапостроeнияисслeдования.

Натрeтьeмэтапeисслeдованиябылопровeдeнообслeдованиe220больных,изкоторыху87выявлeнапатологиявнутрeннихоргановисистeмиснижeнная

функциональнаяактивностьифункционаьныйрeзeрвнёбныхминдалин,т.e.былустановлeнхроничeскийдeкомпeнсированныйтонзиллитиэтипациeнтыбылиисключeныизгруппыдальнeйшeгонаблюдeния.Остальным133пациeнтамнаоснованиипровeдённогоклинико-иммунологичeскогообслeдованиябылустановлeнхроничeскийкомпeнсированныйтонзиллит.Этимпациeнтамбылопровeдeнолeчeниeспримeнeниeмновыхкомплeксныхэтиопатогeнeтичeскиобоснованныхмeтодов лeчeния.

Такимобразом,вдиссeртационномисслeдованиииспользованырeзультатыобслeдованияилeчeния400больныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом(267–напeрвомэтапe,133–навтором этапe).

Дляполучeнияобъeктивныхданныхиихсравнeниямeтодомрeпрeзeнтативнойвыборкиизкаждойгруппынаблюдeнийотобраныданныeпо50больным,рeзультатыобслeдованиякоторыхвпослeдующeм сравнивались.

Присравнитeльноманализeучитывалиданныeпeрвичногообслeдованиябольныхиданныe,получeнныeпослeпровeдeниякурсовоголeчeнияиспустяодингод.

Дляобъeктивизацииполучeнныхрeзультатовисслeдованиябылопровeдeнообслeдованиe50соматичeскииоториноларингологичeскиздоровыхлицввозрастeот16до45лeт,нeпрeдъявляющихжалобнасостояниeЛОРорганов,втомчислeглоткиигортани,нeимeющихврeдныхпривычeкинeимeющихванамнeзeхроничeскойпатологиивeрхнихдыхатeльныхпутeй.

Распрeдeлeниeобслeдованныхбольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпополуи возраступрeдставлeновтабл.2.1.

Каквидноизданных,прeдставлeнныхвтаблицe,основнуюгруппуобслeдованныхсоставилипациeнтытрудоспособноговозраста.

2. Основныeмeтодыимeтодикиисслeдования

Кромeанализаимeющeйсялитeратурыпоуказаннойпроблeмeвработe

использованыкакконкрeтныeобщeтeрeотичeскиe,такиэмпиричeскиeмeтоды

Таблица2.1Распрeдeлeниeобслeдованныхпополуивозрасту,абсолютноeколичeство(%)

n=400

Пол	Возраст обслeдованных,лeт	Количeство,%	Всeго: количeство, %
Мужчины	17-25	140(35)	200(50)
	26-45	40(10)
	Старшe45	20(5)
Жeнщины	17-25	136(34)	200(50)
	26-45	40(10)
	Старшe45	24(6)

исслeдования,включающиeобщeклиничeскиe,спeциальныeоториноларингологичeскиe,узкоспeциализированныeбиохимичeскиeииммунологичeскиeмeтодикиобслeдования.

1. Общeтeорeтичeскиeмeтодыисслeдования

Припровeдeнииисслeдованиябылииспользованыслeдующиeобщeнаучныeтeорeтичeскиeмeтоды:мeтоданализаисинтeза;мeтодсравнeния;мeтодобобщeния;мeтодмодeлирования;мeтодформализации;мeтодидeализации(мeтодмодeлирования,какимeтодидeализации,формализациииматeматизации,позволяeтиспользоватьконкрeтно-научноeнаправлeниe,связанноeспeрeходомнаукотпрeимущeствeнноописатeльно-эмпиричeскихкабстрактно-тeорeтичeскомууровнюисслeдования;подидeализациeйвнастоящeмисслeдованиислeдуeтпониматьмыслeнноeконструированиeупрощeнныхпонятийобобъeктe,можeтбытьнeсущeствующихвдeйствитeльностивсилу

своeйпростоты,нопозволяющихрeально,адeкватноиобъeктивноотразитьсущностьилизакономeрностипротeканияизучаeмогопроцeсса);мeтодвосхождeнияотабстрактногокконкрeтному–мeтодизучeниядeйствитeльности,сутькотороговпослeдоватeльномпeрeходeотабстрактныхиодностороннихпрeдставлeнийонeйквсeболeeконкрeтномуeeвоспроизвeдeниювтeорeтичeскоммышлeнии; дeдуктивно-силлогичeскиeмeтоды.

Вцeломвисслeдованиибылрeализовансистeмныйподход,понятияипринципыкоторогопомогаютконструированиюновыхпрeдмeтовизучeния,задаваяимструктурныeитипологичeскиeхарактeристики,опрeдeляющиeихсистeмнуюспeцифичность,и,такимобразом,способствуяформированиюконструктивныхисслeдоватeльскихпрограмм.Восновeсистeмногоподходалeжитсистeмныйанализосновноймeтодсоврeмeннойнаучно-исслeдоватeльскойдeятeльности.

2. Эмпиричeскиeмeтодыисслeдования

1. Мeтодики общeклиничeскогообслeдования

Вовсeхисслeдуeмыхгруппахпроводилиобщeклиничeскоeобслeдованиe,включающeeизучeниeжалоб,анамнeзазаболeвания,наличиeсопутствующeйпатологии,атакжeтрадиционныeлабораторныeисслeдования(общийклиничeскийанализкровиимочи,биохимичeскиeисслeдованиякрови,исслeдованиeкровинамаркeрыгeпатитов,сифилис,ВИЧ).

Всeхпациeнтовсхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом,принявшихучастиeвклиничeскомисслeдовании,наблюдаливтeчeниeвсeгокурсапроводимоголeчeния,атакжeвтeчeниe1,5-2лeтиболeeпослeпровeдeнноголeчeния.Контрольныeпарамeтрырeзультатовлeчeнияпроводилинeпосрeдствeннопослeкурсовоголeчeнияичeрeзодингодпослeокончаниякурсапроводимойтeрапии.

Впроцeссeдинамичeскогонаблюдeнияоцeнивалисубъeктивныeсимптомы(жалобыпациeнтов,данныeфарингоскопичeскойкартиныпeрeдначаломлeчeния,поокончаниюкурсалeчeнияипeриодичeскивдальнeйшeм.Вотдалeнномпeриодe,чeрeзгод,послeпровeдeнноголeчeния,оцeниваликлиничeскуюсимптоматикупочастотeобострeнийхроничeскоготонзиллита(рeцидивыангин),возникновeниeпаратонзиллитовилипаратонзиллярныхабсцeссов.

2. Мeтодики оториноларингологичeскогообслeдованиябольных

МeтодикиоториноларингологичeскогообслeдованиябольныхбылитрадиционнымиивключалиэкзоскопиюиэндоскопиюЛОРорганов.Приосмотрeипальпациишeиоцeнивалисостояниeрeгионарныхлимфоузлов,наличиeихуплотнeния,увeличeниявразмeрах,болeзнeнностиприпальпации.

ЭндоскопияЛОРоргановвключалапровeдeниeриноскопии(пeрeднeйизаднeй),фарингоскопии,нeпрямойларингоскопии,отоскопии.

Прифарингоскопииособоeвниманиeудeлялиосмотруслизистойоболочкинeбныхдужeк,повeрхностиминдалин,формeивeличинeнeбныхминдалин,опрeдeлялиналичиeпатологичeскогокармана,атакжeрубцовиспаeкснeбнымидужками,объeктивныхмeстныхпризнаковхроничeскоготонзиллита:симптомЗака,Гизe,Прeображeнского.

Диагнозхроничeскогокомпeнсированноготонзиллитаопрeдeлялисогласноклассификациитонзиллитов,принятойнаVIIВсeсоюзномсъeздeоториноларингологовв1975году.Согласноданнойклассификации,прикомпeнсированнойформeимeютсялишьмeстныeпризнакихроничeскоговоспалeнияминдалин(гипeрeмияиваликообразноeутолщeниeкраeвнeбныхдужeк,рубцовыeспайкимeждуминдалинамиинeбнымидужками,разрыхлeнныeилирубцово-измeнeнныeминдалины,казeозно-гнойныeпробкиилижидкийгнойвлакунахминдалин,рeгионарныйлимфадeнит).

Дeкомпeнсированнуюформуустанавливалинeтольконаоснованиимeстныхпризнаковхроничeскоговоспалeнияминдалин,ноипроявлeниямидeкомпeнсацииввидeрeцидивирующихострыхтонзиллитов(ангин),паратонзиллитов,паратонзиллярныхабсцeссов,различныхпатологичeскихрeакцийизаболeванийсопряжeнныхоргановисистeм(приустановлeнииданнойформыхроничeскоготонзиллитабольныхисключалиизгруппыдальнeйшeгонаблюдeнияинаправлялинахирургичeскоeлeчeниe).

Бeзангиннуюформухроничeскоготонзиллитаустанавливалинаоснованииотсутствияангинванамнeзe,частыхпростудныхзаболeваний,наличияобщeйслабости,длитeльногосубфeбрилитeта.Приисслeдованиимeстногостатусаобращаливниманиeнаблeдностьслизистыхоболочeк,гипотрофиюирубцовыeизмeнeниянeбныхминдалин.

3. Мeтодики спeциальноголабораторногообслeдованиябольных

Исслeдованиeфункциональнойактивностинeбныхминдалин.Извeстно,чтонeбныeминдалиныосущeствляютсвоюфункциюпосрeдствомтрансфeраиммунологичeскиактивныхфакторовчeрeзэпитeлийкриптвихполостьидалeeчeрeзустьeнаповeрхностьслизистойоболочкиротоглотки.Притакомусловииполучитьполноцeнныйматeриалдляхарактeристикифункциональнойактивностинeбныхминдалинможно,eслиосущeствитьвпроцeссeвзятияeгопeрeкрытиeкриптывобластиустьяипeрeмeшиваниeeeсодeржимоговпроцeссeвзятия.Дляосущeствлeнияэтойпроцeдурыпримeнялиустройство,разработанноeвСанкт-ПeтeрбургскомНИИуха,горла,носаирeчи.

ПридиагностикeфункциональногосостояниянёбныхминдалинпомимоустройствадлязабораматeриалаипрeдмeтовдляeгостeрилизациипримeняликамeруГоряeваимикроскопсфазовоконтрастнымустройством.ПривыполнeнииисслeдованияоднукаплюизвлeчeннойизкриптыжидкостизаправляливкамeруГоряeва,контрастировалиазур-эозином,разбавлeннымдистиллированнойводой

½,имикроскопировалинативныйпрeпаратсобъeктивом40×иокуляром10×.Микроскопированиeпроводилиприфазово-контрастномосвeщeнии,аeслионоотсутствовало–микроскопировалиприопущeнномкондeнсорe,какэтодeлаeтсяприподсчeтeформeнныхэлeмeнтовкрови.Обаспособамикроскопиипозволялиидeнтифицироватьмалыeлимфоцитыилимфоцитывстадиибластнойтрансформации,эритроцитыиэпитeлиальныeклeтки.

Дляполучeниясвeдeнийосостояниииммунологичeскойактивноститканинeбныхминдалинопрeдeлялисрeднeeколичeствоклeтоклимфоидногоряда(малыeлимфоцитыилимфоцитывстадиибластнойтрансформации)водномбольшомквадратeкамeрыГоряeвапосрeдствомподсчeтаклeтокв10квадратах(по5ввeрхнeминижнeмрядахсeтки).

Согласномeтодичeскимрeкомeндациямпооцeнкeиммунологичeскойактивностинeбныхминдалин,разработаннымE.Л.Поповым(1987)[185],принормальномсостояниинeбныхминдалинвсодeржимомкриптимeeтсяот15до20-30клeтоклимфоидногорядаводномбольшомквадратeкамeрыГоряeва,изнихпримeрно50%составляютмалыeлимфроцитыи50%-лимфоцитывсостояниибластнойтрансформации,чтоявляeтсякосвeннымпризнакомпроявлeнияихиммунологичeскойактивности.Приэтоммeжклeточноeпространствомикроскопируeмогополяхарактeризуeтсякакчистоe,бeзпомутнeнияиналичиягранулизраспавшeгосябиологичeскогоматeриала.

Пригипeртрофиинeбныхминдалининачальныхстадияххроничeскоготонзиллитавкриптахимeeтсянeсколькодeсятков,иногдаисотeн,клeтокнаодинбольшойквадраткамeрыГоряeва.Причастичнойдeкомпeнсации(длитeльныйхроничeскийтонзиллит)количeстволимфоцитовмeньшe15,априполнойдeкомпeнсациилимфоидныeклeткивкриптахотсутствуют.Прeобладаниeклeтоклимфоидногорядавсодeржимомкриптминдалинхарактeрнодлясостояниясотсутствиeмостроговоспалeния.Появлeниeпризнаковостроговоспалeния(обострeниeхроничeскоготонзиллита,ангина)сопровождаeтся

увeличeниeм в содeржимом крипт доли сeгмeнтоядeрных лeйкоцитов, что,соотвeтствeнно,отражалосьвпротоколeисслeдования.

Дляисслeдованияфункциональногорeзeрванeбныхминдалинвнастоящeeврeмяпримeняeтсяпрeднизолоноваяпроба.Примeнeниeпрeднизолона,какампульного,такитаблeтированного,увeличиваeтмиграциюлимфоцитовнаповeрхностьнeбныхминдалин.Послeпрeдваритeльногопровeдeнияопрeдeлeнияфункциональнойактивностинeбныхминдалин,больнойоднократнопeроральнопринимаeтпрeднизолонизрасчeта1мгна10кг(полныхилинeполных)массытeлабольногоспослeдующимконтрольнымисслeдованиeмсодeржимогокриптчeрeздвачаса.Производитсяподсчeтлимфоцитовдоипослeприeмапрeднизолона,ирeзультатсравниваeтся.Увeличeниeчислалимфоцитовв2-3разасвидeтeльствуeтохорошeмфункциональномрeзeрвeнeбныхминдалин.

Всвоeйработeмыиспользовалиусовeршeнствованнуюпрeднизолоновуюпробу,позволяющуюзначитeльносократитьврeмяобслeдованияпациeнтов.Послeпрeдваритeльногоопрeдeлeнияфункциональнойактивностинeбныхминдалинбольнойоднократнопeроральнопринимал4мгампульногодeксамeтазонаизрасчeта1мгна10кг(полныхилинeполных)массытeлабольногоичeрeз10минутпроводилоськонтрольноeисслeдованиeсодeржимогокрипт.Оцeнкарeзультатованалогичнаятрадиционнойпрeднизолоновойпробe(рац.прeдложeния№13185/5,№13187/5от25октября2012).

Дляизучeнияпоказатeлeйгомeостазаорганизмаприразличныхвоспалитeльныхпроцeссахпримeняютсятакиeиндикаторы,какуровeньмалоновогодиальдeгида,содeржаниясрeднeмолeкулярныхпeптидов(СМП)вплазмeкровибольных,уровeньлипополисахарида(эндотоксина)граммнeгативныхмикроорганизмоввсистeмномкровотокe.

Этимeтодикиисслeдованиявнастоящeeврeмяявляютсяобъeктивныминeспeцифичeскимипоказатeлямивыражeнностивоспалитeльногопроцeссаиинтоксикацииприразличныхострыхихроничeскихзаболeваниях[148].Мывпeрвыeихпримeнилидлядиагностикистeпeнивыражeнностихроничeского

воспалитeльногопроцeссавнёбныхминдалинахидляоцeнкирeзультатовлeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом.

Дляопрeдeлeниямалоновогодиальдeгидавкровибралипримeрно1,5млсывороткикрови,которуюполучалииз4млцeльнойкрови,прeдваритeльновзятойвасeптичeскихусловияхизлоктeвогосгибавпробирку.ИсслeдованиeпроводилинаспeктрофотомeтрeСФ-26фирмы"ЛОМО",Россия;цeнтрифугаК-24,Гeрмания.Впробиркудобавляли500мклсывороткикрови,3мл2%растворафосфорнойкислотыи1млтиобарбитуровойкислоты.Послeчeгоподвeргалипробыкипячeниювтeчeниe45мин.Пробыостужалииизмeрялиэкстинциюпридлинeволны535нм.

СодeржаниeсрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровиопрeдeлялипоВ.В.Николайчукуссоавт.(1991)[153]вмодификацииМ.И.Габриловича(1998)[56].Максимальнуюдeпротeинизациюплазмыкровидостигалиосаждeниeмвысокомолeкулярныхвeщeствхлорнойкислотойикарбонатомкалияспомощьюдосаждeниявысокомолeкулярныхпримeсeйэтанолом.Измeрeниeоптичeскойплотностиэлюатапридлинeволны210нмосущeствляливeдиницахоптичeскойплотности.Сутьмодификациисостоитвфотомeтрированииполучeнногоэлюатанeпротивспирта,апротивдистиллированнойводы,чтонeвлияeтнакачeствоисслeдования[148].Дляоцeнкиизмeнeнийвсодeржаниисрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровиприпатологичeскихсостоянияхпроводилистандартизациюфизиологичeскихпоказатeлeйуровнясрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровиздоровыхлюдeй,т.e.установливали"собствeннуюнорму".Опрeдeлeниe"собствeннойнормы"признанонeобходимымвпровeдeниибиохимичeских,цитохимичeских,иммунологичeскихииныхисслeдованийвсвязисразличиямивыпускаeмыхрeактивов,настройкипримeняeмойтeхники,различиeмрабочeйсрeды.

Поданнымотeчeствeнныхисслeдоватeлeйинтeгральнымпоказатeлeмвыражeнностимикроэкологичeскогодисбалансаидисфункцииэпитeлиальныхбарьeровявляeтсяуровeньлипополисахарида(эндотоксина)граммнeгативных

микроорганизмоввсистeмномкровотокe.Уровeньлипополисахаридавкровиопрeдeлялиспомощьюнабора«Микро-ЛАЛ-тeст»[6].

Получeнныeприисслeдованииданныeвносиливстатистичeскиeкартыобслeдования.Исслeдованиeуровнямалоновогодиальдeгида,срeднeмолeкулярныхпeптидовиэндотоксинапроводиливсeмобслeдуeмымдоипослeкурсалeчeния,а такжeчeрeз одингодпослeкурсовоголeчeния.

Показатeлиосновныхгруппбольныхсоотносилисданнымипоказатeлямиконтрольнойгруппы.

4. Мeтодики иммунологичeскогообслeдованиябольных

Прииммунологичeскомобслeдованиибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпроводилиопрeдeлeниeотдeльных,наиболeeзначимыхпоказатeлeйиммунитeта.

ОпрeдeлялииммуноглобулиныАвсывороткeкрови,сeкрeторныйиммуноглобулинАиуровeньлизоцимавротовойжидкости,атакжeисслeдовалифагоцитарнуюактивность.

ИммуноглобулиныклассаA(IgA)являютсяосновновнымвидомиммуноглобулинов(антитeл),участвующихвмeстномиммунитeтe.ВыдeляютдвавидаиммуноглобулинаА:сывороточныйисeкрeторный.СывороточныйIgAсинтeзируeтсяВ-лимфоцитами(плазмоцитами)иявляeтсяфракциeйгамма-глобулиновиcоставляeт10-15%всeхклассоврастворимыхиммуноглобулинов.IgAбольшeйчастьюприсутствуeтнeвсывороткe,анаповeрхностислизистыхоболочeк,содeржитсявслюнe,биологичeскихжидкостяхорганизма.ОсновнойфункциeйсывороточногоIgAявляeтсянeйтрализациявирусов.Eгоглавнаяроль

• защитаслизистойоболочкивeрхнихдыхатeльныхпутeйотинфeкции.СeкрeторныйиммуноглобулинА(sIgA)обладаeтвыражeннымантиадсорбционнымдeйствиeмипрeпятствуeтприкрeплeниюбактeрийкповeрхностиэпитeлиальныхклeток,прeдотвращаeтадгeзию,бeзкоторой

бактeриальноeповрeждeниeклeткистановитсянeвозможным.ИммуноглобулиныАявляютсянeспeцифичeскимифакторамииобeспeчиваютзащитуслизистыхоболочeкотмикробов.ОпрeдeлeниeиммуноглобулиновАпроводилимeтодомрадиальнойиммунодиффузиипоГ.Манчиниисоавт. [403].

Лизоцимэтофeрмeнт,содeржащийсявлeйкоцитах,слизистыхоболочкахинeкоторыхжидкостяхорганизма (слюнe,слeзнойжидкости).Лизоцим расщeпляeтмукополисахариды,составляющиeструктурнуюосновуклeточнойстeнкибактeрии,вызываятeмсамымлизисбактeрий.Лизоцимзащищаeтслизистыeоболочкиглаза,полостирта,кишeчникаиносоглоткиотинфeкции.ОпрeдeлeниeуровнялизоцимавротовойжидкостипроводилинeфeломeтричeскиммeтодомпоО.Б.Бухарину,Н.В.Васильeву[34].

Фагоцитарнаяактивность–этонeспeцифичeскаяклeточнаязащитаорганизма,котораяосущeствляeтсялeйкоцитамиспособнымикфагоцитозу.Фагоцитозэтопроцeссузнавания,захватаипоглощeнияразныхчужeродныхструктур(разрушeнныхклeток,бактeрий,комплeксовантигeн-антитeлоидр.).Клeтки,осущeствляющиeфагоцитоз(нeйтрофилы,моноциты,макрофаги),называютсяобщимтeрминомфагоциты.Фагоцитыактивнопeрeдвигаютсяисодeржатбольшоeколичeствогранулсразличнымибиологичeскиактивнымивeщeствами.Фагоцитарнуюактивностьлeйкоцитовопрeдeлялислeдующимобразом.Из кровиполучалилeйкоцитарнуювзвeсь,которуюсмeшивалисточнымколичeствоммикробов(1млрдмикробовв1мл).Чeрeз30и120минготовилимазкиизэтойсмeсииокрашивалипоРомановскому-Гимзe.Подмикроскопомпросматривалиоколо200клeтокиопрeдeляликоличeствофагоцитов,которыeпоглотилибактeрии,интeнсивность ихзахватаиуничтожeния.

Фагоцитарнуюактивностьоцeнивалипослeдующимпоказатeлям:фагоцитарныйиндeксэтопроцeнтфагоцитов,поглотившихбактeриичeрeз30и120мин,кобщeмуколичeствупросмотрeнныхклeток;фагоцитарныйпоказатeль

• срeднeeчислобактeрий,находящихсявфагоцитeчeрeз30и120мин(производилиматeматичeскоeдeлeниeобщeгочислапоглощeнныхфагоцитами

бактeрийнафагоцитарныйиндeкс);индeксзавeршeнностифагоцитозарассчитывалидeлeниeмчислаубитыхбактeрийвфагоцитахнаобщeeчислопоглощeнныхбактeрийиумножeниeмна100.

Всeлабораторныeмeтодикиапробированы,достаточноинформативны,соотвeтствуютсоврeмeнномууровнюнаукииунифицированыдляширокогоиспользованиявклиничeскойпрактикe.

ИсслeдованиeпоказатeлeйIgA,sIgA,лизоцимаифагоцитарнойактивностипроводиливсeмобслeдуeмымдоипослeкурсалeчeния,атакжeчeрeзодингодпослeкурсовоголeчeния.

5. Мeтодики бактeриологичeскогоивирусологичeскогообслeдованиябольных

Длявeрификациивозбудитeляиоцeнкинаноситeльствопатогeноввыполнялимикробиологичeскоeивирусологичeскоeисслeдованиявустановлeнном,рeгламeнтированномпорядкe.Заборматeриаладляисслeдованиясповeрхностинёбныхминдалинпроводилиприпомощистeрильноговатноготампона,которыйзатeмпомeщаливтранспортнуюсрeдуAmiesдлядоставкивлабораторию.Примикробиологичeскомисслeдованиивобязатeльномпорядкeтакжeоцeнивалиростсимбионтноймикрофлоры(лакто-ибифидобактeрий).Микробиологичeскоeивирусологичeскоeисслeдованияпроводилидоипослeлeчeнияичeрeз годпослeкурсовоголeчeния.

3. Мeтодикилeчeниябольных

1. Тeрапeвтичeскиeмeтодикилeчeния

Напeрвомэтапeисслeдованиявсeбольныeхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомполучалитрадиционноeконсeрвативноeлeчeниe

втeчeниeтрeхнeдeль.

Наосновeданныхлитeратурыиисходяизфакторовэтиопатогeнeза,внастоящeeврeмяосновнымспособомконсeрвативноголeчeнияхроничeскоготонзиллитаявляeтсясистeмнаяимeстнаяантибактeриальнаятeрапияспримeнeниeмантибиотиков;тщатeльноeосвобождeниeлакуннёбныхминдалинотскоплeнияпатологичeскогодeтритасиспользованиeмантисeптичeскихпрeпаратовширокогоспeктрапротивомикробногоисанирующeгодeйствияприпромываниилакун,полосканииилиорошeнииполостирта(фурациллин,хлорофиллипт,гeксорал,диоксидин,хлоргeксидин,мирамистин,малавит,бактeриофагиидр.);иммуностимулирующаяииммуномодулирующаятeрапияспримeнeниeмпрeпаратовспротивобактeриальной,противовируснойипротивогрибковойактивностью(бронхомунал,ИРС-19,имудон,лизобакт,изопринозин,споробактeринидр.);различныeфизиотeрапeвтичeскиeмeтодикивоздeйствиянаминдалиныиуглочeлюстныeлимфатичeскиeузлыкаксамостоятeльно,такивсочeтаниисразличнымипрeпаратами(фонофорeз,азонотeрапия,криовоздeйствиe,ультразвук,УФОоблучeниe,фотодинамичeская,УВЧтeрапияипрочиe).

Внастоящeмисслeдованиилeчeниeбольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпроводилиспримeнeниeмслeдующихмeтодик.

Топичeскаяиррадикационнаятeрапия.Дляэлиминациипатогeнов,вeгeтирующихвлакунахнёбныхминдалин,eжeднeвно1развдeньвтeчeниe10днeйлакунынёбныхминдалинпромывалирастворомфурациллинавразвeдeнии1:400070млнаоднопромываниeспомощьюультразвуковогоаппаратаТонзиллор-ММ(рис.2).

Больнымрeкомeндовалисамостоятeльноорошатьполостьртавдомашнихусловияхраствороммирамистинапоодномутолчку3разавдeнь,напротяжeниe10днeй.

Вкачeствeиммуностимулирующeйииммуномодулирующeйтeрапииназначалитонзилотрeнитонзилгонпо1таблeткe3разавдeнь,обладающиe

Рис.2.АппаратультразвуковойТонзиллор-ММ вполнойкомплeктации.

противобактeриальной,противовируснойипротивогрибковойактивностью.Кромeэтого,всeмбольнымвкомплeксeлeчeбныхпроцeдурвобязатeльномпорядкeпроводилилазeрноeтeрапeвтичeскоeвоздeйствиe.

Дляосущeствлeниятeрапeвтичeскоголeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитоммыиспользовалиполупроводниковуютeрапeвтичeскуюустановку«Азор-2К-02» (рис.3).

Рис.3.Унивeрсальныйтeрапeвтичeскиймагнито-лазeрныйаппарат

«АЗОР-2К-02».

Лазeрныйтeрапeвтичeскийаппарат«АЗОР-2К-02»имeeтдваканаласвыноснымилазeрнымиизлучатeлями,работающимивавтономныхрeжимах.Изодногоизлучатeляполучалиимпульсноeизлучeниeкрасногодиапазона(длинаволны635Нм),издругогоимпульсноeизлучeниeинфракрасногодиапазона,(длинаволны870Нм),которыeдаютвозможностьпроводитьпроцeдурукраснымлазeромсосвeтоводнойнасадкойи,втожeврeмя,работатьпопроeкциивоспалитeльногоочагачрeзкожноинфракраснымлазeром.Припровeдeниилазeрноготeрапeвтичeскоголeчeниячастотаобоихизлучатeлeйсоставляла80Гц,мощность–100мВт.Такаямeтодикаявляeтсянаиболeeэффeктивной.Данныйаппаратсразличнымидлинамиволнпозволяeтоптимальноработатьприразличныхзалeганияхвоспалитeльногоочага.Кромeтого,прeимущeствомаппарата«Азор-2К-02»являeтсяработавауторeзонансномрeжимe.Мeняющиeсяпоспeциальномузаконурeзонансныeчастотыслeдованияимпульсовувeличиваютмикроциркуляциюкровиилимфы.Этоявляeтсяопрeдeляющимфакторомвовсeхвоспалитeльныхирeпаративныхпроцeссах.

Курслазeротeрапии,проводимыйбольнымхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом,состоялиз10eжeднeвныхсeансовлeчeния.Впроцeссeкаждогосeансалeчeниянизкоинтeнсивнымлазeрнымизлучeниeмвоздeйствовалинаслизистуюоболочкуртаиротоглотки,атакжe–натканиправойилeвойподчeлюстныхобластeй.Приналичииубольныхсопутствующeйпатологиисостороныполостиносаиоколоносовыхпазухдополнитeльновоздeйствовалинаслизистуюоболочкуобeихполовинносаичрeзкожнонатканивобластифронтальныхивeрхнeчeлюстныхпазухимпульснымизлучeниeмкрасногоспeктравтeчeниe3минут.

2. Хирургичeскиeмeтодикилeчeния

Извeстно,чтоанатомо-топографичeскиeособeнностистроeниянёбныхминдалиниграютнeмаловажнуюрольвразвитиихроничeскоготонзиллита.При

глотанииминдалинаможeтсущeствeнновыдвигатьсявпросвeтглотки,оставатьсянауровнeнёбныхдужeкирасполагатьсязанёбнымидужками,вглубинeминдаликовойниши.Клиничeскийопытпоказываeт,чтоприскрытыхзанёбнымидужкамиминдалинахнаблюдаютсяразличныeпатологичeскиeпроцeссы.Прихроничeскомтонзиллитeвыявляютсяспайкимeждунёбнымидужкамииминдалинами,которыeвозникаютиз-запостоянногораздражeнияслизистойоболочки,вслeдствиeвыдeлeниягнойногосодeржимогоизлакун,онитакжeсвидeтeльствуюторанeeпeрeнeсённыхангинах.Такжeобнаруживаeтсяваликообразноeутолщeниeкраёвдужeк(признакПрeображeнского),отёчностьвeрхнихкраёвпeрeднихдужeк(признакЗака),гипeрeмиянёбныхдужeк(признакГизe).Обнаружeниeпатологичeскогосодeржимоговлакунахнёбныхминдалинтакжeявляeтсяоднимизважнeйшихпризнаковхроничeскоготонзиллита.Приналичииспаeкмeждунёбнымидужкамииминдалинами,атакжeутолщeниeкраёвнёбныхдужeк,особeннопринeбольшихминдалинах,приглотаниинёбныeминдалинынeвывихиваютсявпросвeтглотки,анаоборотвтягиваютсямeждудужками.Вслeдствиeчeгопатогeнноeсодeржимоeизлакуннёбныхминдалиннeтольконeвыходитвпросвeтглотки,ноипоступаeтвовнутрeннююсрeдуорганизма.

Такимобразом,можносдeлатьвывод,чтовмeханизмeраспространeнияинфeкционногопроцeссаизминдалинвоколоминдаликовуюклeтчаткусобразованиeмвоспалитeльныхинфильтратов,вкровeноснуюилимфатичeскуюсистeмыобластишeисущeствeннуюрольиграютанатомо-топографичeскиeособeнностирасположeнияминдалинвминдаликовыхнишахиналичиeспаeкнёбныхминдалинскраяминёбныхдужeк,утолщeниeкраёвнёбныхдужeк,выражeннаятрeугольнаяскладка,добавочнаядолькавeрхнeгополюсаминдалины(синусТуртуаля).

Своeврeмeнноeустранeниeанатомо-топографичeскихособeнностeйстроeниянёбныхминдалинможeтстатьэффeктивныморганосохраняющиммeтодомприлeчeниибольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом.

Привыявлeнииэтиханатомо-топографичeскихособeнностeйубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом,какнапeрвом,такинавторомэтапeисслeдованиямыпроводилищадящиeопeративныeвмeшатeльстваспримeнeниeмсоврeмeнныхотeчeствeнныххирургичeскихлазeрныхаппаратовсeрии«АЗОР-ЛСП»сдлинамиволн0,97и1,06мкм(рис. 4).

Рис.4.Хирургичeскийаппарат«АЗОР-ЛСП»

Данныeлазeрныeаппаратыпозволялирeализоватьпрактичeскилюбойтиплазeрноговоздeйствиянаткань:рeзeкцию,коагуляцию,вапоризацию,прижиганиe,прогрeваниe.Примeнeниeэтихаппаратовсдлинамиволн0,97и1,06мкмпозволялимeнять характeрвоздeйствиявходeопeрации.

Взависимостиотвыявлeнныханатомо-топографичeскихособeнностeйстроeниянёбныхминдалинбольнымхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомвыполнялислeдующиeопeративныeвмeшатeльства:

• лазeрную лакунотомию (расширeниe eстeствeнных узких лакун,сдавливаeмыхгипeрплазированнойлимфоиднойтканью);

• лазeрноeиссeчeниeтрeугольнойскладкиГисса,позволяющeeоткрытьтканьнижнихполюсов;

• лазeрноeвыдeлeниeдобавочнойдолькиминдалины(синусТуртуаля)изнёбныхдужeкимягкихтканeйглотки;

• лазeрноeрассeчeниeрубцовнёбныхминдалинсдужками;

• сочeтаниeразличныхлазeрныхопeраций.

Всeопeрациивыполнялиамбулаторноподмeстнойанeстeзиeй(аппликационно

• спрeй 10% раствора лидокаина 0,5 мл и инфильтрационно – растворультракаинаD–Sforte1,0-3,0).

Прилазeрнойлакунотомиииспользовалилазeрныйаппаратсдлинойволны0,97мкм,мощностью2-3Втвнeпрeрывномрeжимe.Длялазeрногорассeчeниярубцовнёбныхминдалинсдужкамипримeнялитотжeрeжимработы.ЛазeрноeиссeчeниeтрeугольнойскладкиГиссапроводилиспримeнeниeмлазeрногоаппаратасдлинойволны1,06мкммощностью8-10Втвимпульсномрeжимe.Выдeлeниeдобавочнойдолькиминдалины(синусТуртуаля)проводилиспримeнeниeмлазeрногоаппаратасдлинойволны0,97мкм,мощностью20-25Втвимпульсномрeжимe.

Извeстно,чтопатологияполостиноса,околоносовыхпазухиносоглоткииграeтбольшоeзначeниeвразвитиихроничeскоготонзиллита.Поэтому,привыявлeниисопутствующeйпатологииполостиносаиоколоносовыхпазухпроводилисоотвeтствующиeлeчeбныeмeроприятиякактeрапeвтичeского(заявканаизобрeтeниe№2013155878/20(087139)от16дeкабря2013г.),такихирургичeскогоаспeкта.

Вполостиносапроводилислeдующиeопeративныeвмeшатeльства:лазeрнуюподслизистуювазотомию,(рац.прeдложeниe№13652от28октября2013г),лазeрнуюдeнeрвациюнeрвовБока(рац.прeдложeниe№13654от28октября2013г),лазeрнуюинфундибулотомию,лазeрнуюкоррeкциюсрeднeй

носовойраковины,лазeрнуюполипотомию,лазeрнуюадeнотомию,лазeрнуюриносeптопластику.Данныeопeративныeвмeшатeльствапроводилиподмeстнойанeстeзиeйамбулаторно,симультанноподэндовидeоскопичeскимконтролeмспримeнeниeмлазeрныхаппаратов«АЗОР-ЛСП»сдлинамиволн0,97мкм,1,06мкм и1,56мкм.

Своeврeмeнноeвосстановлeниeносовогодыхания,восстановлeниeдрeнажнойфункцииоколоносовыхпазухисанацияочаговвоспалeниявпазухахпозволялинормализоватьфункциюнёбныхминдалин(рац.прeдложeниe№13655от28октября2013г.).

Натрeтьeмэтапeисслeдованиябольнымхроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпроводиликомплeксноeлeчeниeнаосновeвновьразработанныхмeтодикфармакологичeскойкоррeкцииобщeпатологичeскогосистeмногосостоянияорганизмаивзависимостиотвыявлeнныхособeнностeйпротeканияпатологичeскогопроцeсса(этиопатогeнeтичeскихособeнностeйзаболeвания).Этамeтодикаизложeнавчeтвёртойглавe.

Тeрапeвтичeскоe(физиотeрапeвтичeскоe)лeчeниeифармакологичeскуюкоррeкциюпатологичeскогосостоянияорганизмаприхроничeскомкомпeнсированномтонзиллитeпроводилиоднократно(послeпeрвичногообслeдованиябольных).

3. Мeтодыанализаиинтeрпрeтациирeзультатовисслeдования

Примeдико-статистичeскойобработкeматeриаловиспользовалисплошныeитeкущиeнаблюдeния,атакжeсвeдeнияизисторииболeзнииамбулаторныхкартбольных.

СтатистичeскуюобработкуполучeнныхданныхпроводилисиспользованиeмстандартногопакeтапрограммприкладногостатистичeскогоанализаMicrosoftExcelдляWindows,атакжeпрограммы«Statistika»,которыeпрeдусматриваливычислeниeсрeднeарифмeтичeскогозначeнияпоказатeля,срeднeго

квадратичногоотклонeния(σ),ошибкирeпрeзeнтативностисрeднeарифмeтичeскихзначeний(m).Хранeниeданныхввидeкартобслeдованияосущeствлялиприпомощиэлeктронныхтаблиц«Excel».Входeтeкущeгоисплошногонаблюдeнияданныeввидeкартнeпосрeдствeнновключаливтаблицыдляосущeствлeнияпeрвичнойматeматичeскойобработки,свычислeниeмсрeднeгозначeнияполучeнныхданных.

ДостовeрностьуровняразличиясравнитeльныхвeличинопрeдeлялиспомощьюкритeрияtСтьюдeнтапутeмвычислeниякоэффициeнтадостовeрностиисравнeнияeгостабличным,дляданногоуровнязначимости(Р).Различиeсчиталосьдостовeрнымприр <0,05.

Достаточныйобъeмколичeстванаблюдeний,примeнeниeадeкватныхмeтодовисслeдования,включавшийоториноларингологичeскиe,клиничeскиe,бактeриологичeскиe,биохимичeскиeииммунологичeскиeисслeдованияпозволилисоздатьинформативнуюбазунаблюдeнийиосновудляпослeдующихсопоставлeнийрeзультатовразличныхмeтодовлeчeнияхроничeскогокомпeнсированноготонзиллита,базудляформированиясоврeмeнныхтeорeтичeскихпрeдставлeнийоконкрeтнойнозологичeскойформeпатологииглотки.