Нарушения развития зубов

Нарушения развития зубов могут сопровождать большинство врожденных дефектов, но они наиболее распространены как при­знаки аномалии класса I. Серьезные нарушения включают:

Первичная адентия в результате нарушений на начальной стадии формирования зуба — закладки. Адентия, полное отсут­ствие зубов, является крайней формой. Термин олигодентия обоз­начает врожденное отсутствие многих, но не всех зубов, а редко используемый термин гиподентия подразумевает отсутствие лишь некоторых зубов. Поскольку молочные зубы дают толчок к обра­зованию зачатков постоянных зубов, то в случае отсутствия мо­лочного зуба не будет и его постоянного аналога. Однако возмож­но наличие молочных зубов и полное отсутствие всех постоянных зубов.

Рис. 5-10. А — эктодермальная дисплазия помимо тонких светлых волос характеризуется также недоразвитием альвео­лярных отростков. В — ортопантомограмма пациента с экто-дремальной дисплазией. Состояние зубов характеризуется как олигодентия с отсутствием большинства постоянных зу­бов. Эктодермальная дисплазия является наиболее распро­страненной причиной этого.

А дентия или олигодентия, отсутствие всех или большинства по­стоянных зубов обычно ассоциируются с не характерной, но легкой системной аномалией, эктодермальной дисплазией (рис. 5-10). Па­циенты с эктодермальной дисплазией имеют тонкие редкие воло­сы, для них характерно отсутствие потовых желез и многих зубов. Иногда олигодентия встречается у пациентов без очевидных сис­темных проблем или врожденного синдрома. У таких детей отсут­ствуют зубы на основании случайной модели.

Рис. 5-11. А — аномально большие боковые резцы, ведущие к более серь­езной скученности на верхнем, чем на нижнем, зубном ряду. В — боковые резцы нормальной формы, но малого размера. Боковые резцы верхней че­люсти демонстрируют наибольшую вариативность размеров среди всех зу­бов человека, кроме третьих моляров.

Адентия и олигодентия встречаются редко, а гиподентия — до­вольно частое явление. Обычно при отсутствии только одного или нескольких зубов это наиболее дистально расположенные зубы. Если наблюдается врожденное отсутствие моляра, то это почти все­гда третий моляр, а если отсутствует резец, то это почти всегда бо­ковой резец; в случае отсутствия премоляра это чаще всего второй премоляр. Адентия клыка встречается редко.

А номалии формы зубов и сверхкомплектные зубы. Отклонения в размерах и форме зубов появляются в результате нарушений на стадии морфологической и, возможно, гистологи­ческой дифференцировки. Наиболее частой аномалией является отклонение в размерах, особенно боковых резцов верхней челюс­ти (рис. 5-11) и вторых премоляров. Около 5% всего населения имеют значительные несоответствия в размерах верхних и нижних зубов. Из-за такой диспропорции нормальная окклюзия невозмо­жна. Как и ожидалось, основными виновниками здесь являются зубы с наибольшими отклонениями, боковые резцы верхней че­люсти. Диагностика аномалий размеров зубов, описанная в гла­ве 6, основывается на сравнении ширины зубов с нормальными размерами в таблицах.

Рис. 5-12. Слияние бокового резца и клыка нижней челюсти.

И ногда зубные зачатки могут срастаться или удваиваться в процессе развития. Сращение выражается в соединении зубов на уровне дентина, а удвоение происходит у зубов с общей пуль­пой (рис. 5-12). Различить удвоение и сращение непросто, и обычно это осуществляется посредством подсчета зубов в дан­ной области. Если присутствуют другой центральный и боковой резцы, раздвоенный центральный резец является результатом уд­ваивания или, что менее вероятно, слияния со сверхкомплектным резцом. С другой стороны, при отсутствии бокового резца на по­врежденной стороне, вероятно, имеет место слияние зачатков центрального и бокового резцов. Безусловно, нормальная окклю­зия невозможна при сращенных, удвоенных зубах или зубах с дру­гими деформациями.

Рис. 5-13. Наиболее частая ортодонтическая аномалия, вызванная сверх­комплектным зубом. Эта помеха для прорезывания комплектного зуба, как показано здесь, сопровождается значительной ротацией центрального рез­ца, вызванной сверхкомплектным зубом.

Сверхкомплектные, или дополнительные, зубы являются также результатом нарушений на начальных стадиях развития зубов. На­иболее часто дополнительный зуб появляется на верхней челюсти в виде сверхкомплектного мелкого зуба между центральными рез­цами. Также встречаются дополнительные боковые резцы, допол­нительные премоляры, а у некоторых пациентов кроме третьих мо­ляров встречаются и четвертые. Очевидно, что присутствие допол­нительных зубов может серьезно повредить развитию нормальной окклюзии (рис. 5-13), а для нормального расположения и нормаль­ного окклюзионного соотношения требуется раннее вмешательство по их удалению. Много дополнительных зубов наиболее часто встре­чается при врожденном синдроме ключично-черепной дисплазии (см. рис. 3-24), которая характеризуется отсутствием ключиц, мно­гочисленными дополнительными и непрорезавшимися зубами, а также невозможностью прорезывания последующих зубов (см. описание ниже).

Помехи при прорезывании. Для прорезывания постоянных зубов должна осуществиться резорбция покрывающей кости и мо­лочных зубов, и зубы должны пройти через десну. Сверхкомплект­ные зубы, твердая кость и волокнистая десна могут препятствовать прорезыванию.

Рис. 5-14. Серия рентгеновских снимков пациента с ключично-черепной дисплазией (тот же пациент, что и на рисунке 3-24, до лечения. А — возраст 10 лет, после удаления молочных и сверхкомплектных pезцов и открытия постоянных резцов. Наблюдалось самостоятельное прорезывание некоторых постоянных зубов. В — возраст 14 лет, после ортодонтического лечения по вытяжению резцов и удаления молочных клыков и моляров, а также многочисленных сверхкомплектных зубов в да ной области. С — возраст 16 лет, завершение прорезывания зубов и ортдонтического лечения для коррекции окклюзии. Наблюдается анкилоз второго правого премоляра верхней челюсти, но остальные зубы отреагировали на лечение удовлетворительно.

Все эти помехи наблюдаются при ключично-черепной дисплазии. Многочисленные сверхкомплектные зубы являются одним из механических препятствий. В более серьезных случаях дети с таки­ми симптомами страдают нарушением костной резорбции и име­ют твердые и волокнистые десны¹¹. Если путь для постоянных зу­бов будет очищен, то они смогут прорезаться (рис. 5-14). Для это­го необходимо не только удалить все сверхкомплектные зубы, но также снять слой кости над постоянными зубами и сделать так, чтобы эти зубы могли пройти сквозь слой десны и появиться в по­лости рта.

М енее серьезной причиной задержки прорезывания постоян­ных зубов, приводящей к аномалиям окклюзии, является смеще­ние зубов в зубном ряду. У 5—10% детей в США наблюдается ан­килоз (сращение с костью) по меньшей мере одного молочного моляра перед его окончательной резорбцией. Хотя это и задержи­вает прорезывание его постоянного последователя, пагубных по­следствий это не имеет. Аномалия окклюзии развивается лишь при длительной задержке прорезывания и смещении остальных зубов¹².

Рис. 5-15. Эктопическое прорезывание постоянного премоляра верхней челюсти, очевидно, обусловлено медиальным положением или отклонением зачатка зуба. В результате корень прорезывающегося первого моляра соприкасается с корнем молочного второго моляра. Задержка прорезывания первого моляра и резорбции корня второго молочного моляра являются обычным результатом в данной ситуации, как показано здесь на примере 8-летнего мальчика. Недостаток места может привести к скученности на этом зубном ряду. Без надлежащего лечения скученность постоянных зубов неизбежна.

Эктопия прорезывания. Иногда неправильное расположе­ние зачатка постоянного зуба может привести к прорезыванию в неправильном месте. Это явление называется эктопией прорезы­вания и наиболее часто встречается у первых моляров и резцов верх­ней челюсти¹³.

Если канал прорезывания первого моляра верхней челюсти проходит слишком мезиально, то зуб не может прорезаться, и ко­рень второго молочного моляра может быть поврежден (рис. 5-15). Мезиальное положение постоянного моляра будет причиной по­явления скученности, если ребенок не получит нужного лечения.

Эктопичное прорезывание боковых резцов нижней челюсти, которое встречается чаще, чем у премоляров, может привести к из­менению положения боковых резцов и клыков. Неправильное на­правление прорезывания клыка, иногда приводящее к ретенции, встречается довольно часто и обусловлено недостатком свободного места. Однако иногда зачаток имеет неправильное положение, и зуб прорезывается эктопично даже при наличии достаточного пространства, что нередко сопровождается транспозицией с премоляром или боковым резцом (рис. 5-16)¹³.

Рис. 5-16. Нижние вторые премоляры имеют тенденцию к прорезыванию с дистальным наклоном и подвержены горизонтальной ретенции, особенно при ранней потере первого моляра (А). Однако ортодонтическая коррекция этой проблемы возможна (В). В ред­ких случаях премоляры смещаются дистально под постоянные моляры (С). Возможно даже смещение премоляра в сторону ветви ниж­ней челюсти так, что премоляр может быть обнаружен у вершины венечного отростка, как на этом экземпляре XVI века (D). (Снимок D предоставлен Dr. К.Mitchell.)

Р анняя потеря молочных зубов. Если в зубном ряду отсут­ствует один зуб, зубной ряд сокращается и промежуток закрывает­ся. Одно время это закрытие промежутков полностью относили на счет медиального пассивного перемещения зубов боковой группы, что, в свою очередь, приписывалось воздействию окклюзионного усилия. Хотя медиально направленное усилие может сопровождать окклюзию¹⁴, оно все же не является основным фактором закрытия промежутков в зубном ряду.

Рис. 5-17. У этого 8-летнего ребенка промежуток, когда-то занимаемый молочным левым вторым моляром верхней челюсти (на данной фотогра­фии зеркального изображения он справа), был почти полностью закрыт в результате мезиального сдвига постоянного первого моляра.

С современной точки зрения мезиальное пассивное переме­щение является феноменом только постоянных моляров. Основ­ной причиной медиального перемещения моляров является мезиальный наклон этих зубов при прорезывании. На основе экспе­риментов было установлено, что окклюзионные силы не вызыва­ют мезиального перемещения, а наоборот, препятствуют ему¹⁵. Иными словами, пассивное перемещение моляров в мезиальном направлении шло бы быстрее без окклюзионного контакта, чем при его наличии.

Мезиальное пассивное смещение постоянного первого моляра после ранней потери второго молочного моляра (рис. 5-17) может в значительной степени способствовать развитию скученности в боковом отделе зубного ряда. Это может явиться причиной ску­ченности и неправильного расположения премоляров. Поэтому требуется удержание пространства после потери молочного второ­го моляра (см. главу 13).

П ри ранней потере молочных первого моляра или клыка также появляется тенденция к закрытию промежутка. Это закрытие про­исходит в первую очередь по причине дистального сдвига резцов, а не мезиального сдвига зубов боковой группы (рис. 5-18). Причи­ной импульса для дистального пассивного сдвига могут служить два источника: усилие в результате активного сокращения транссеп-тальных волокон десны и давление со стороны губ и щек¹⁶. Натяже­ние транссептальных волокон, вероятно, является более постоян­ным элементом данной тенденции закрытия промежутков, а давле­ние губ является переменной составляющей (см. следующий раздел о равновесии). Если молочный клык или первый моляр был преж­девременно потерян только с одной стороны, постоянные зубы бу­дут смещены дистально тоже только с одной стороны, что вызовет асимметрию и приведет к скученности.

Рис. 5-18. Преждевременная потеря молочных клыков приводит к за­крытию промежутков, но не в результате мезиального сдвига молочных зу­бов боковой группы, а в результате дистального пассивного смещения по­стоянных резцов.

Из данного описания следует, что ранняя потеря молочных зу­бов может вызвать скученность и неправильное положение посто­янных зубов. В этом ли кроется основная причина проблем скучен­ности класса I? Влияние фторирования и других профилактических мер против кариеса на распространенность аномалий окклюзии это не подтверждает. После нескольких лет фторирования распро­страненность аномалий окклюзии может снизиться, но в амери­канском обществе демонстрировать статистически значимые изме­нения сложно. Иными словами, даже без фторирования лишь не­большой процент всех проблем скученности вызван ранней поте­рей молочных зубов, точное число которого варьирует в зависимо­сти от распространенности кариеса в каждом конкретном обще­стве.

Травматичное смещение зубов. Каждый ребенок может упасть и повредить зубы в годы их формирования. Иногда удар при падении достаточно силен, чтобы выбить или серьезно сместить молочный или постоянный зуб. Травмы зубов могут привести к аномалиям окклюзии тремя путями:

1) повреждение зачатков постоянных зубов в результате воздействия на молочные зубы;

2) пассивное смещение постоянных зубов после преждевременной потери молочных зубов;

3) непосредственное повреждение посто­янных зубов.

Травма молочного зуба может привести к смещению располо­женного под ним зачатка постоянного зуба. Во-первых, если по­вреждение произошло в момент формирования коронки постоян­ного зуба, то будет повреждена эмаль и возникнет дефект коронки постоянного зуба.

Во-вторых, если травма произошла после завершения форми­рования коронки, то коронка может быть смещена относительно корня. Формирование корня может прекратиться, и он может ос­таться коротким. Однако чаще формирование корня продолжается, но остальная часть корня формируется под углом к смещенной в р езультате травмы коронке (рис. 5-19). Это искажение формы корня называется расщеплением. Расщепление может происходить в результате любого искажения коронки относительно корня, кото­рое случается из-за механических помех прорезывания, а его обыч­ной причиной, особенно у постоянных резцов, является травма мо­лочных зубов, в результате которой произошло смещение зачатков постоянных зубов.

Рис. 5-19. Искажение корня (расщепление) этого бокового резца про­изошло в результате травмы в раннем возрасте, которая привела к смеще­нию коронки относительно формирующегося корня.

При достаточно серьезном изменении положения корня вос­становление нормального положения коронки почти невозмож­но — это может потребовать смещения корня за пределы альвео­лярной кости. По этой причине может потребоваться удаление серьезно расщепленного зуба. Восстановление положения сме­щенных зачатков у детей в результате травмы должно быть про­изведено как можно раньше, чтобы изменение положения корня после восстановления его формирования было сведено к мини­муму. Эта проблема более подробно освещена в главе 13.

В результате травмы часто происходит смещение постоянных зубов. Если зуб выбит в лабиальном или лингвальном направлени­ях, корень этого зуба зачастую будет поврежден, и в этом случае всегда наблюдается перелом альвеолярного отростка. Сразу после травмы поврежденный зуб можно быстро и легко вернуть на преж­нее место (см. главу 14), но после заживления (что занимает 2—3 не­дели) достаточно сложно вернуть зуб в прежнее положение. При этом также существует вероятность анкилоза этого зуба, что делает его перемещение невозможным.