5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / ТЕЛЕМЕДИЦИНА_В_МЕДИЦИНСКИХ_ОРГАНИЗАЦИЯХ_МОНОГРАФИЯ

- телемедицинское обследование – сбор жалоб, анамнеза, опрос по определенным системам, осмотр через средства видеосвязи. ТМТ не является причиной для упрощения, укорочения опроса, осмотра.

Обязательным для «первичных телеконсультаций» являются также подходы:

-результаты и документирование – результаты обследования сопровождаются заключением и вносятся в медицинскую документацию пациента;

-преемственность – в идеальной ситуации консультант имеет доступ к электронной медицинской карте пациента и в нее же вносит результаты телеконсультации. В экстренной ситуации консультант взаимодействует с экстренными службами для организации помощи пациенту.

Опыт применения ТМТ подтолкнул российских исследователей к обсуждению необходимости учета, с точки зрения практикующих врачей, различных аспектов построения информационных систем в сфере здравоохранения на уровне РоссийскойФедерации,субъектовРоссийскойФедерации,медицинскихорганизаций[31]:

-цели и назначения информационных систем;

-требований к защите информации;

-требований к функциональным возможностям информационных систем;

-обеспечения возможности информационного взаимодействия конкретной информационной системы с другими информационными системами в сфере здравоохранения.

Рост интереса к телемедицинским технологиям со стороны пациентов и развитие формата взаимодействия врач-пациент вызвал необходимость исследований и обобщений вопросов безопасности и качества взаимодействия в данном формате. Например, исследователи [32], протестировав двумя симулированными пациентами несколько телемедицинских сервисов («Яндекс. Здоровье», «ММТ (ОнлайнДоктор)», «ТелемедХелп», «Доктор на работе», «DoctorSmart», «DocDoc»), выявили серьезные недостатки. А именно:

-ни в одном случае не был корректно собран полный анамнез в соответствии

спропедевтическими правилами;

-в 100,0% случаев собраны только жалобы и анамнез болезни;

-диагноз (в форме концепции) сформулирован в 25,0% случаев;

-назначения сделаны в 50,0% случаев;

-очный прием, а также дополнительные обследования рекомендованы в 75,0% случаев;

-вопросы профилактики озвучивались в 25,0% случаев;

-так или иначе в 62,5% случаев рекомендовался прием лекарственных препаратов;

-если симулированному пациенту было рекомендовано обратиться в скорую медицинскую помощь, то не контролировались: факт вызова, состояние симулированного пациента до прибытия бригады и факт прибытия бригады.

9

Законодательные, организационные аспекты работы врача при работе с ТМИС

Исследователи [33] отмечали, что при оказании медицинских услуг посредством ТМТ имеются риски, связанные с юридическими взаимоотношениями и требующие управления. А именно:

Ограничения на применение телемедицинских технологий, связанные с лицензированием медицинской деятельности.

Применительно к Российской Федерации лицензируется организация (индивидуальный предприниматель), соответствующая ряду лицензионных требований, среди которых наличие помещений, где оказывается медицинская помощь [34]. В случае оказания медицинской помощи с применением ТМТ возникают риски признания проведения телемедицинской консультации нарушением лицензионных требований из-за неурегулированности вопроса места оказания медицинской помощи – место нахождения пациента, место нахождения врача (в том числе при дистанционной работе вне медицинской организации).

ОграниченияпоразвитиюТМТ,связанныеструдовымзаконодательством.

В Российской Федерации трудовым законодательством запрещен так называемый заемный труд, разрешена дистанционная (удаленная) работа. В случае оказания медицинской помощи с применением ТМТ возникают риски:

-признания проведения телемедицинских консультаций запрещенным заемным трудом, если врач работает в специально оборудованном помещении, но не на территории своего работодателя;

-проведение врачом телемедицинских консультаций из любого места, в том числе вне медицинской организации, подпадает под определение разрешенной дистанционной (удаленной) работы, но неоднозначно с точки зрения неурегулированности вопроса места оказания медицинской помощи.

Ограничения, связанные с хранением и обработкой данных.

Применительно к Российской Федерации система хранения и обработки данных законодательно регламентирована и фактически исключает совместное применение телемедицинских технологий российскими врачами (медицинскими организациями) с врачами других стран.

10

Риски повышенной ответственности врача и медицинской организации при применении ТМТ.

Применительно к Российской Федерации комбинация телемедицинских технологий и правил обязательного медицинского страхования [35] приводит к незаинтересованности медицинских работников (медицинских организаций) получать телемедицинские консультации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений, подведомственных Минздраву России, оказывающих медицинскую помощь (национальные медицинские исследовательские центры), из-за риска дополнительных проверок со стороны страховой медицинской организации.

Ограничения на развитие ТМТ, связанные с порядками оказания медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи, утвержденные до принятия Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», узаконившего понятие «телемедицинские технологии», либо вообще не содержат упоминания об оснащении оборудованием, необходимым для телемедицинских технологий, либо невольно ограничивают сферу их применения.

Возможность постановки диагноза в рамках применения телемедицинских технологий.

Установлениеврачомдиагнозаиназначениелечениякромекакнаочномприеме (осмотре, консультации) законодательно недопустимо. Профессиональному сообществу необходимо поэтапно выявлять ситуации, в которых допустимо установление диагноза путем применения телемедицинских технологий. В условиях пандемииновойкоронавируснойинфекции(COVID-19)МинздравРоссииуточнил данное положение, разрешив дистанционное формирование листка временной нетрудоспособностивформеэлектронногодокумента,фактическипереведяэкспертизу временной нетрудоспособности в формат телемедицинских технологий при получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие возбудителя новой коронавирусной инфекции COVID-19 [36].

В соответствии со статьей 36.2 (Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий) Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) [37] и Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н [9], ТМТ были установлены определенные ограничения.

11

Ограничения ТМТво взаимоотношениях врач-пациент

ЗаконодательствомРоссийскойФедерациивсфереохраныздоровьяприменение ТМТ ограничено в следующем:

-ТМТвзаимодействиеможнопроводитьтолькопослеидентификациикаждого участника посредством ЕСИА [9, 37];

-ТМТ взаимодействия могут проводить только медицинские работники медицинских организаций, зарегистрированные в ФРМР и ФРМО [9];

-при ТМТ взаимодействии можно собирать анамнез и жалобы пациента [9, 37];

-посредством ТМТ можно проводить профилактику заболеваний [9, 37];

-при ТМТ взаимодействии нельзя поставить диагноз [37];

-при ТМТ взаимодействии нельзя назначить лечение [37];

-посредством ТМТ можно назначить очный прием [9, 37];

-приТМТвзаимодействииможнокорректироватьлечение,назначенноенаочном приеме [9, 37];

-при ТМТ взаимодействии можно выдать рецепт на лекарственный препарат как электронный документ [9];

-медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента посредством ТМТ назначается на очном приеме [9, 37].

ТМИС как инструмент медицинского вмешательства

В соответствии со пунктом 5 (медицинское вмешательство) части 1 статьи 2 (Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе), статьи 20 (Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства) Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 1 (Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза) Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н [38], опрос пациента,сборжалоб,анамнеза,проводимыепосредствомТМИС,отдельногоинформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не требуют.

12

Однако подпунктом «г» пункта 46 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н [9], предусмотрено оформление медицинской организацией, оказывающей ТМТ, дополнительного информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство с применением ТМТ.

ТМИС как информационная система персональных данных

Всоответствииспунктами1(персональныеданные),3(обработкаперсональныхданных),4(автоматизированнаяобработкаперсональныхданных),10(информационная система персональных данных) статьи 3 (Основные понятия, используемыевнастоящемФедеральномзаконе)Федеральногозаконаот27.07.2006№ 152-ФЗ «О персональных данных» (Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ) [39] посредством ТМИС предусматривается обработка персональных данных – то есть информации, прямо относящейся к определенному физическому лицу – пациенту, медицинскому работнику (субъекту персональных данных).

ТМИС предусматривается обработка персональных данных и пациента, и медицинского работника в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну, что предусмотрено пунктом 4 части 2 статьи 10 (Специальные категории персональных данных) Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ [39].

Подпунктом «г» пункта 46 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н [9], предусмотрено оформление медицинской организацией дополнительных согласий пациента, связанных с применением ТМТ:

-на обработку персональных данных, включая обработку данных о состоянии здоровья;

-на идентификацию посредством ЕСИА, обязательную при оказании ТМТ

врамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Указанные согласия оформляются в порядке, регламентированном статьей 9 (Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных) Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ [39].

13

Практика исполнения законодательства

С учетом требований применимого законодательства пациент перед использованием ТМИС:

-выражает согласие с Соглашением о пользовании информационными системами и ресурсами города Москвы [40];

-выражает согласие с Политикой конфиденциальности [41];

-выражает согласие с Пользовательским соглашением участника проекта [41];

-дает Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи [41];

-дает согласие на обработку персональных данных и передачу информации, составляющей врачебную тайну [41].

Дополнительные компетенции, нужные врачам при работе с ТМИС

Российские профессиональные [42] и образовательные [43] стандарты предусматривают наличие у врача знаний и умений в части использования в профессиональной деятельности информационных систем и информационно-теле- коммуникационной сети Интернет, но российские исследователи отмечают, что у врачей-специалистов в этой сфере имеются не в достаточной мере как знания [44], так и умения [45]. Зарубежные исследователи отмечали схожие проблемы – электронноеобучениенебылопопулярнойпрактикойиз-заразличныхсопутству- ющих проблем [7].

В городе Москве врач и пациент обеспечены технической поддержкой, в которую можно обратиться за разрешением проблемной ситуации, но для работы в ТМИС врачам требуется иметь:

14

-устойчивые навыки работы на компьютере с ЕМИАС и ТМИС, а также с периферийными устройствами для проведения телеконференций;

-умение разрешать конфликтные ситуации, в том числе при дистанционном взаимодействии с пациентом.

Для дополнительной подготовки врача ТМЦ для полноценной работы в ТМИС, используются:

-традиционный инструктаж, в том числе видеолекция, электронная презентация;

-самостоятельное изучение документации;

-обучение-стажировка на учебном рабочем месте врача ТМЦ.

В ходе дополнительной подготовки обращается внимание на механизмы взаимодействия врача Телемедицинского центра ДЗМ и поликлинического звена в вопросах коррекции лечения, организации очного приема (осмотра, консультации) пациента, а также на упреждение ошибочных действий врачей:

-недостаточное время ожидания ответа пациента на вызов, инициированный врачом;

-пациентам не предлагается перейти на видеосвязь;

-во время проводимых консультаций ведется разговор с кем-то, кроме пациента (посторонние разговоры);

-во время проводимых консультаций пациент может увидеть в кадре кого-то, кроме врача, ведущего прием (посторонние сотрудники в кадре);

-до начала проведения консультации не проводится ознакомление с электронной документацией пациента;

-работа не по речевому модулю;

-консультирование третьих лиц, а не пациента.

15

Описание ТМИС.ЕМИАС

Телемедицинская информационная система (ТМИС) является частью Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы (ЕМИАС).

ТМИС через предоставляемые московскими информационными системами средства аудиовидеосвязи обеспечивает дистанционное взаимодействие врачей с пациентами. При разработке системы были учтены общеизвестные принципы.

Медицинские информационные системы должны учитывать [31]:

-цели и назначения информационных систем;

-требования к защите информации;

-требования к функциональным возможностям информационных систем;

-обеспечение возможности информационного взаимодействия конкретной информационной системы с другими информационными системами в сфере здравоохранения.

Риски, связанные с применением телемедицинских технологий в части трудовых отношений, информационных технологий, защиты персональных данных, должны быть управляемыми [33].

Возможные ошибки должны заранее прогнозироваться, также должны описываться способы их предотвращения. Например, исследователи [32] выявляли серьезные недостатки при использовании некоторых распространенных в Российской Федерации телемедицинских сервисов («Яндекс. Здоровье», «ММТ (ОнлайнДоктор)», «ТелемедХелп», «Доктор на работе», «DoctorSmart», «DocDoc»):

-некорректный сбор анамнеза;

-недостаточное освещение вопросов профилактики;

-отсутствие контроля при необходимости вызова к пациенту скорой медицинской помощи.

В настоящее время в ТМИС сформировано три направления дистанционного взаимодействия в формате врач-пациент, оформленных в виде речевых модулей (называемых также скрипты, сценарии, алгоритмы, схемы):

-по ведению пациентов, которым назначено дистанционное наблюдение;

-по ведению пациентов – посетителей павильонов «Здоровая Москва»;

-по проведению врачебных консультаций для врача-онколога, врача-гемато- лога по оформлению рецептов в электронном виде на лекарственные препараты.

16

Описание ТМИС на стороне врача

Внезависимостиотпредстоящейработыпоречевомумодулювначалесмены проводится:

-самостоятельныйосмотрвнешнеговида:медицинскийхалат–белогоцвета, отглажен и застегнут на все пуговицы; личный бейдж – соответствующего цвета, расположен на уровне первой пуговицы халата; прическа – укладка простая и аккуратная; руки – чистые и ухоженные с аккуратно подстриженными ногтями; для женщин: цвета макияжа приближены к натуральным, нейтральные лаконичные украшения; для мужчин: свежее гладко выбритое лицо (допускается ношение аккуратных усов и бороды);

-аутентификация врача в системе; смарткарта ЕМИАС вставлена в считыватель; ввод логина, пароля (рис. 1. «Аутентификация врача в системе);

Рисунок 1 – «Аутентификация врача в системе»

17

- самостоятельная проверка рабочего места и оборудования: видеокамеры, наушников, микрофона (рис. 2. «Проверка оборудования);

Рисунок 2 – «Проверка оборудования»

- ознакомление с электронной очередью на прием, сформированной ЕМИАС (рис. 3. «Электронная очередь на прием»);

Рисунок 3 – «Электронная очередь на прием»

18