5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_meduniver

схемы. На уровне поведения, человек придерживается саморазрушителъных патrернов, неосознанно выбирая СИ'l)'а ции и оnюшения, которые провоцируют и подкрепляют схе­ му, и избегая опюшений, которые моГJШ бы исцелить схему. На уровне межличноС'ПIЫХ отношений, пациенты взаимодействуют с людьми таким образом, который побуждает окружающих реагировать отрицательно, тем самым подкрепляя схему.

Клинический случай У Мартины имеется схема Дефективности/Стыдливости, уходящая корнями в ее детские отношения с матерью. "Во мне не было ровным счетом ничего, что нравилось бы моей маме, - сообщила она своему психотерапевту, - и я ничего не могла с этим поделать. Я не была ни красивой, ни популярной, я не обладала сильным характером, не отличалась хорошим вкусом, не умела стильно одеваться. Правда, я была умной, но

это ничего не значило для моей матери".

Сейчас Мартине 31 год. У нее мало подруг. Недавно парень Мартины, Джонни, по­ знакомил ее с подругами своих друзей. Мартине очень понравились эти женщины, но хотя они и вели себя доброжелательно по отношению к ней, она чувствовала, что не способна установить с ними дружеские отношения. "Не думаю, что я им нравлюсь, - объяснила Мартина своему психотерапевту. - Я очень нервничаю рядом с ними. Я не могу успокоиться и начать нормально общаться".

В когнитивном, эмоциональном, поведенческом и межличностном аспектах Мартина делает все, чтобы сохранить свою схему в отношениях с этими женщинами. На когнитивном уровне она искажает информацию, что поддерживает схему. Она иг­ норирует проявления дружелюбия со стороны этих женщин ("Они милы со мной толь­ ко благодаря Джонни. На самом деле я им не нравлюсь") и неверно истолковывает их слова и поведение, что становится для нее доказательством неприязни с их стороны. Например, когда одна из них, Робин, не пригласила Мартину быть подружкой невесты на своей предстоящей свадьбе, Мартина поспешно пришла к выводу, что Робин "не­ навидит" ее, хотя она знала будущую невесту слишком мало, чтобы стать потенциаль­ ным кандидатом на роль подружки невесты. На уровне аффекта у Мартины возникали сильные эмоциональные реакции на события, которые отдаленно напоминали тригге­ ры ее детской схемы; она очень расстраивалась из-за любого отказа, каким бы мягким он ни был. Например, когда Робин не попросила ее стать подружкой невесты, Мартина почувствовала себя совершенно бесполезной, и ей было стыдно. "Ненавижу себя", - сказала она тогда своему психотерапевту.

Мартину привлекают такие отношения, которые могут повторить ее отношения с матерью в детстве. Находясь в группе женщин, Мартина ищет дружбы именно с той, кому труднее всего угодить, и кто наиболее склонен к критике. Как и в детстве, Мартина ведет себя угодливо и обращается к потенциальной подруге в извиняющей­ ся манере.

Почти все пациенты с характерологическими расстройствами повторяют в самораз­ рушительной манере негативные паттерны своего детства. Они постоянно оказывают­ ся вовлечены в мысли, эмоции, паттерны поведения, которые запечатлевают их схемы. При этом они неосознанно продолжают воссоздавать в своей взрослой жизни именно те условия, которые сильнее всего травмировали их в детстве.

ДЕЗАДАПТИ В Н Ы Е КОП И Н ГОВЫЕ СТРАТЕГИ И И РЕАКЦИ И

Пациенты вырабатывают дезадаптивные копинговые стратегии и реакции с ранне­ го возраста, чтобы адаптироваться к схемам и не испытывать чересчур интенсивных,

подавляющих эмоций, которые обычно вызывают схемы. Однако важно помнить, что,

хотя копинговые стратегии иногда помогают пациенту избежать схемы, они не изле­ чивают от нее. Таким образом, дезадаптивные копинговые стратегии участвуют в про­ цессе сохранения схемы.

Схема-терапия различает собственно схему и стратегии, которые человек при­ меняет, чтобы совладать с ней. В нашей модели схема включает в себя воспомина­ ния, эмоции, телесные ощущения и когниции, но не поведенческие реакции челове­

управляет поведением человека. Хотя большинство ответных реакций являются пове­ денческими, в копинговой реакции участвуют также когнитивные и эмоциональные стратегии. Независимо от того, как именно проявляется копинговая стратегия (через

когниции, эмоции или поведение), она не является частью схемы.

Причина, по которой мы отделяем понятие схемы от понятия копинговой страте­ гии, заключается в том, что для борьбы с одной и той же схемой пациентам свойствен­

но использовать различные копинговые стратегии в разных ситуациях и на разных этапах жизни. Таким образом, копинговые стратегии для одной и той же схемы не­ обязательно остаются стабильными с течением времени, тогда как сама схема остает­ ся прежней. Кроме того, разные пациенты используют широко различающиеся, даже противоположные, виды поведения, чтобы совладать с одной и той же схемой.

Например, рассмотрим троих пациентов, которые используют типичные копинго­ вые стратегии для преодоления своей схемыДефективности/Стыдливости, прибегая к различным механизмам. Хотя все трое находят в себе недостатки, один выбирает кри­ тически настроенных партнеров и друзей, другой избегает сближения с кем-либо, а третий сам занимает позицию критика, демонстрируя свое превосходство над окружа­ ющими. Таким образом, налицо несоответствие между схемой и копинговой стратеги­ ей, направленной на совладание с ней.

Дезадаптивные копинговые стратегии

Для всех живых существ характерны три основных вида реакции на угрозу: сра­ жаться, бежать или замереть. Они соответствуют трем копинговым стратегиям со схе­ мой: и В пmроком смысле борьба - это ги­

перкомпенсация, бегство - избегание, а замирание - капитуляция.

В детстве ранняя дезадаптивная схема отражает наличие угрозы. Угроза заключа­ ется во фрустрации одной из основных эмоциональных потребностей ребенка (в на­ дежной привязанности, в автономии, в свободном самовыражении, в спонтанности и игре, в реалистичных границах). Угроза может также включать в себя страх перед ин­ тенсивнымиэмоциями, которые вызывает схема. Столкнувшись с угрозой, ребенок мо­ жет ответить одним из этих трех копинговых стратегий или их сочетанием: он может

тивацию схемы, например, близких отношений или трудностей на работе. Многие па­

циенты избегают целых областей жизни, в которых чувствуют свою уязвимость. Часто они избегают вовлечения в процесс психотерапии; например, такие пациенты могут

"забывать" выполнять домашние задания, подавлять свои чувства, затрагивать толь­ ко поверхностные вопросы, опаздывать на сеансы психотерапии или преждевременно

прекращать терапию.

Гиперкомпенсация схемы

Когда пациенты прибегают к гиперкомпенсации, они борются со схемой, думая, чувствуя и ведя себя таким образом, как если бы истина представляла собой нечто, прямо противоположное схеме. Они стремятся максимально отличаться от самих себя в детском возрасте, когда была сформирована схема. Если они чувствовали себя бес­

полезными в детстве, то, став взрослыми, стараются быть идеальными. Если в детстве их излишне контролировали, то, повзрослев, они контролируют других или отвергают

все формы влияния. В случае жестокого обращения, они сами бездушно обращаются с людьми. Столкнувшись со схемой, они применяют принцип "лучшая защита - это нападение". На первый взгляд, они уверены в себе, но сами они чувствуют постоян­ ное давление со стороны схемы - пороховой бочки, угрожающей взорваться в любой момент времени.

Гиперкомпенсация может рассматриваться как отчасти здоровая попытка противо­ стоять схеме, которая, к сожалению, реализуется в чрезмерной форме и поэтому скорее

подкрепляет схему, чем излечивает ее. Зачастую "гиперкомпенсаторы" выглядят впол­ не здоровыми. Фактически, многие из людей, вызывающих восхищение в обществе

(звезды кино и музыки, политические лидеры, бизнес-магнаты), являются гиперком­ пенсаторами. Бороться со схемой подобным образом целесообразно до тех пор, пока поведение человека соответствует ситуации, учитывает чувства других людей и может привести (по реалистичным оценкам) к желаемому результату. Но гиперкомпенсаторы обычно попадают в ловушку собственной контратаки - их поведение чрезмерно, не

учитывает чувств окружающих или является непродуктивным.

Например, пациентам со схемой Подчинения полезно проявлять больше контроля в собственной жизни; но, гиперкомпенсируя, они становятся слишком контролирующи­

ми, властными и в конечном счете отталкивают окружающих. Гиперкомпенсирующий пациент со схемой подчинения не может позволить другим взять на себя инициативу, даже если это было бы полезным в данной ситуации. Аналогичным образом, пациен­

там со схемой Эмоциональной депривированности полезно обращаться к другим лю­ дям за эмоциональной поддержкой, но пациенты со гиперкомпенсацией схемы эмоци­ ональной депривации заходят слишком далеко и становятся требовательными, считая, что у них есть некие особые права.

Гиперкомпенсация развивается потому, что она предоставляет собой альтернативу боли, вызванной схемой. Это средство избавления от чувств беспомощности и уязви­

мости, которые пациент испытывал в процессе взросления. Например, нарциссические гиперкомпенсации, как правило, помогают пациентам совладать с базовыми схема­ ми Эмоциональной депривированности и Дефективности/Стыдливости. Вместо того

Копинговые реакции

со схемой Покинуrо сти/Нестабильности; употребление большого количества алкоголя было его копинговой реакцией в данной ситуации с девушкой. (Мы обсудим эти разли­ чия в следующем разделе, посвященном режимам функционирования схем.)

В табл. 1.3 приведены примеры дезадаптивных копинговых реакций для каждой схемы. Большинство пациентов применяют некую комбинацию различных копиlП'о­ вых реакций и стратегий. Иногда они сдаются, иногда избегают, а иногда гиперком­ пенсируют.

Схемы, копинговые реакции и диагнозы оси 1 1

Мы полагаем, что ось II в диагностической системе DSM-IV имеет серьезные недо­ статки. Мы уже рассмотрели (Young & Gluhoski, 1996) ее многочисленные ограничения, в том числе низкую надежность и валидность для многих категорий и недопустимую степень пересечения категорий. В этой rлаве мы еще раз обращаем внимание на то, что мы считаем наиболее фундаментальными концеmуальными недостатками оси II. Мы полагаем, что, стремясь установить критерии, основанные на наблюдаемых проявле­ ниях поведения, создатели системы потеряли из виду суть отличия расстройств оси 1 от расстройств оси 11, а также суть того, что делает хронические расстройства трудны­ ми для лечения.

Согласно нашей модели, в основе расстройств личности лежат внутренние схе­ мы, а поведенческие паттерны в DSM-IV являются, в первую очередь, реакциями на базовые схемы. Как мы уже не раз подчеркивали, исцеление схем должно быть глав­ ной целью психотерапии при работе с пациентами на характерологическом уровне. Устранение дезадаптивных копинговых реакций практически невозможно без изме­ нения схем, управляющих ими. Кроме того, поскольку копинrовые стратегии не так стабильны, как схемы, они меняется в зависимости от схемы, жизненной ситуации и стадии жизни пациента; симптомы (или диагноз) будут изменяться при попытке чело­ века изменить схемы.

Для большинства категорий DSM-IV копинговое поведение тождественно лич­ ностному расстройству. Многие диагностические критерии представляют собой про­ сто списки копинговых реакций. Теория схем, напротив, описывает хронические, устойчивые характерологические паттерны с точки зрения как схем, так и КОПИIП'ОВЫХ реакций; она устанавливает связь схем и копинговых реакций с их источниками в ран­ нем детстве пациента, и она позволяет установить четкие и понятные цели лечения. Кроме того, каждый пациент рассматривается как личность, обладающая уникальной комбинацией характеристик, включающей в себя различные схемы и копинговые ре­ акции, и все они проявляются с разной степенью интенсивности, а не объединяются в универсальную категорию оси 11.