5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_meduniver

давления и к сверхкритичности по отношению к себе и другим людям. Чтобы эту схе­ му можно было отнести к категории ранних дезадаптивных схем, у пациента должно наблюдаться значительное ухудшение здоровья и самооценки, проблемы в отношени­ ях с людьми или утрата способности получать удовольствие. Схема обычно проявля­ ется в следующем: 1) (например, потребность делать все "правильно", чрезмерное внимание к деталям или принижение собственной успешности); 2)

или "долженствования", во многих областях жизни, включая нереали­ стично завышенные моральные, культурные или религиозные предписания; 3) силь­ ная обеспокоенность вопросами

Схема - это убежденность в том, что люди заслуживают сурового наказания за свои ошибки. Схема включает в себя склонность к проявлению гнева и нетерпимости по отношению к людям (включая самого себя), которые не соответству­ ют ожиданиям или стандартам пациента. Свои и чужие ошибки прощаются с трудом вследствие нежелания учитъrвать смягчающие обстоятельства, признавать человече­ ское несовершенство или принимать во внимание намерения других людей.

Клнннческнй случай

Давайте рассмотрим клинический случай, иллюстрирующий концепцию схе­ мы. Молодая женщина по имени Натали обратилась к психотерапевту за помощью. У Натали присутствует схема эмоциональной депривированности: ее опыт близких от­ ношений в основном характеризуется неудовлетворением ее эмоциональных потреб­ ностей, и это началось еще в раннем детстве. Натали была единственным ребенком в семье, которого воспитывали эмоционально холодные родители. Хотя они и удовлет­ воряли все физические потребности дочери, они не проявляли заботы о ней, не давали

мом деле. Натали чувствовала себя одинокой в собственной семье.

терапевту, что всегда чувствовала себя подавленной. Она уже неоднократно обраща­ лась к специалистам, но так и не смогла избавиться от своей депрессии. Натали, как правило, привлекали эмоционально холодные мужчины. Ее муж, Пол, вполне вписы­ вается в этот паттерн. Когда Натали обращается к нему в попытке получить внимание или поддержку, он раздражается и отталкивает ее. Это запускает ее схему эмоциональ­ ной депривированности, и Натали начинает злиться. Ее гнев отчасти оправдан, но он

представляет собой гипертрофированную реакцию на поведение мужа, который лю­

бит ее, но не знает, как это продемонстрировать.

Гнев Натали раздражает ее мужа, и он дистанцируется от нее, тем самым подкре­ ПЛJUI ее схему Эмоциональной Депривированности. Их брак попадает в порочный

цию, с которой столкнулась в детстве. До свадьбы Натали встречалась с более эмоци­ ональным мужчиной, но не испытывала сексуального влечения к нему. Нормальные проявления нежности и ласки воспринимались Натали как нарушение ее личных гра­ ниц, она чувствовала, что "задыхается" в этих отношениях. На самом деле, мы часто наблюдаем у пациентов склонность испытывать влечение именно к таким партнерам,

которые запускают их базовую схему (мы еще называем это явление ''химией схемы").

Жесткие стандарты в ответ на дефективность. Человек верит: "Если .я смогу

стать идеальным, .я буду достоин любви".

Покорность в ответ на покинутость. Человек убежден: "Если .я буду делать то, что хочет другой человек, и никогда не разозлюсь из-за этого, то этот человек останется

со мной".

Самопожертвование в ответ на дефективность. "Если .я удовлетворю все потреб­ ности этого человека и проигнорирую собственные, он примет мен.я, несмотря на мои недостатки, и .я не буду чувствовать себ.я нелюбимым".

Как правило, постоянно выполи.ять требования условных схем невозможно. Например, трудно потакать желаниям другого человека в ущерб собственным жела­ ниям и никогда при этом не злиться. Трудно про.являть достаточно требовательности, чтобы заставлять других удовлетворять все ваши потребности; трудно жертвовать со­ бой, удовлетворяя все потребности другого человека. В большинстве случаев, услов­ ные схемы срабатывают чуть раньше, предвосхищая базовые схемы. Человек обречен потерпеть неудачу и, таким образом, снова столкнуться с реальностью базовой схемы. (Не все условные схемы можно связать с более ранними схемами. Эти схемы условны только в том смысле, что, если ребенок делает то, чего от него ожидают, он почти всег­ да может избежать пугающих его последствий.)

Почему схемы снижают эффективность традиционной когнитивно-поведенческой терапии

Многие ранние дезадаптивные схемы могут отрицательно влиять на эффектив­ ность применения методов традиционнойкогнитивно-поведенческой терапии. Наличие схем у пациентов приводит к тому, что они не могут соответствовать предположени­ ям когнитивно-поведенческой терапии, о которых мы упоминали ранее в этой главе. Возьмем, например, предположение о том, что пациент и психотерапевr могут доволь­ но быстро - буквально за несколько сеансов - установить доверительные тера­ певrические отношения. Пациенты со схемами из домена нарушения св.язи и отвер­ жения (Покинутости/Нестабильности, Недовери.я/Ожидания жестокого обращения, Эмоциональной депривированности, Дефективности/СТЬIДЛИВости), скорее всего, не смогут включиться в положительные терапевтические отношения за относительно ко­ роткий промежуток времени. Еще один пример - предположение о том, что паци­ енты обладают сильным чувством идентичности и четкими жизненными целями и могут руководствоваться ими при определении целей курса лечения. К сожалению, па­ циенты со схемами из домена нарушения автономии и эффективности (Зависимости/ Беспомощности, Уязвимости, Запутанности/Неразвитой идентичности, Неуспешности/ Обреченности на неудачу) могут не знать, кто они и чего хотят. Следовательно, они мо­ гут быть не в состоянии установить конкретные цели курса терапии.

Когнитивно-поведенческа.я терапия предполагает, что пациенты могут получить доступ к своим когници.ям и эмоциям и выразить их словами во врем.я сеансов тера­ пии. Однако пациенты со схемами из домена IV (Покорности, Самопожертвования, Поиска одобрения) могут быть слишком сосредоточены на том, чтобы получить похва-

В этом исследовании Методика ранних дезадаптивных схем Янга продемон­ стрировала конвергентную валидность с тестом симптоматики расстройств лично­ сти (Личностный диагностический опросник, пересмотренная версия;

Он также продемонстрировал дискриминантную валид­

Аналогичное исследование провели на выборке пациентов в Австралии Ли, Тейлор и Дани & Исследователи провели факторный анализ, в соот­

ветствии с результатами которого были выделены 16 основных факторов, в том числе 15 из 16 первоначально предложенных Янгом. Только шкала социальной нежелатель­ ности не получила подтверждения. (С тех пор мы исключили социальную нежела­ тельность как отдельную схему и объединили ее с дефективностью.) Кроме того, фак­ торный анализ более высокого порядка дал результаты, близко соответствовавшие некоторым доменам, предложенным Янгом. В целом, это исследование показало, что Методика ранних дезадаптивных схем Янга обладает очень хорошей внутренней со­ гласованностью, и что его структура первичных факторов была стабильной для выбо­ рок из двух разных стран и для разных диагнозов.

Ли и его коллеги рассматривали возможные причины того, поче­ му в этихдвух исследованиях были получены несколько разные факторные структуры, в зависимости от того, проводились ли они на "нормальной" выборке или на выборке из числа пациентов. Они пришли к выводу, что студенческие выборки, вероятно, ото­ бражали более широкий диапазон результатов, поскольку маловероятно, что большин­ ство студентов страдали от крайних форм психопатологии. Авторы утверждают, что репликация факторной структуры зависит от предположения о том, что схемы, лежа­ щие в основе психопатологии популяции пациентов, также присутствуют в случайной выборкестудентов колледжа. Янг полагает, что ранние дезадаптивные схемы действи­ тельно присутствуют в "нормальных" выборках, но в выборках пациентов они приоб­ ретают характер преувеличенных и чрезмерных.

Другие исследования изучали валидность отдельных схем и то, насколько они поддерживают модель Янга. Фримен исследовал применение тео­ рии схем Янга в качестве объяснительной модели для "нерациональной", не основан­ ной исключительно на точных данных когнитивной обработки информации. Исследуя участников "нормальной" выборки, Фримен обнаружил, что те из них, у кого ранние дезадаптивные схемы бьmи выражены слабее, демонстрировали более высокую спо­ собность к адаптации в межличностньIХ отношениях. Этот вывод согласуется с пред­ положением Янга о том, что ранние дезадаптивные схемы по определению являются отрицательными и нефункционалъными.

тестовой методикой, предназначенной для оценки негативного воздействия стрес­ совых событий на человека. Изучая выборку калифорнийских школьных учителей, Риттенмейер обнаружил, что два домена схем - направленность на других и чрез­ мерная настороженность и сдержанность - демонстрируют высокую степень корре-

гипотезы

Гб а3а23С,n 6,-З,Г023 дл0гТипГ,з0гТи "П"-2Ик, я б "20г 0 м 20з0гТи , ,nИ" 6n3м

и телесные ощущения, сохраняемые в системе миндалевидного тела, обладают всеми вышеперечисленными характеристиками. Когда человек сталкивается со стимулами, напоминающими ему события детства, которые привели к формированию схемы, то эмоции и телесные ощущения, связанные с этим событием, неосознанно активируют­ ся системой миндалевидного тела; или, если человек осознает их, эмоции и телесные ощущения активируются быстрее, чем когниции. Эта активация эмоций и телесных ощущений происходит автоматически и, вероятно, будет постоянно присутствовать в жизни человека, хотя степень активации может снизиться в случае успешного лечения

схемы. Осознанные воспоминания и когниции, связанные с травмой, напротив, сохра­ няются в системе гиппокампа и системах высшего порядка в головном мозге.

Тот факт, что эмоциональные и когнитивные аспекты травматических пережива­

ний хранятся в разных системах мозга, может служить объяснением того, почему схе­ мы нельзя изменить с помощью исключительно когнитивных методов. Более того, он также объясняет, почему когнитивные компоненты схемы часто развиваются позже,

уже после того как эмоции и телесные ощущения сохранены в системе миндалевид­ ного тела. Многие схемы развиваются на доречевой стадии, т.е. они зарождаются до того, как ребенок начинает говорить. Доречевые схемы возникают, когда ребенок еще настолько мал, что сохраняются только воспоминания, эмоции и телесные ощущения, а когниции добавляются позже, когда ребенок начинает думать и говорить. (Кстати, одна из задач психотерапевта - помочь пациенту добавить слова к переживаниям, связанным со схемой.) Таким образом, при работе со многими схемами эмоции имеют приоритет над когнициями.

Когда запускается ранняя дезадаптивная схема, у человека возникают соответству­ ющие эмоции и телесные ощущения. Возможно, он сумеет осознанно связать этот ком­ плекс ощущений с изначальным воспоминанием, но это удается не всем и не всегда. (Еще одна задача психотерапевта - помочь пациенту связать свои эмоции и телесные ощущения с воспоминаниями детства.) Воспоминания лежат в основе схемы, но дале­ ко не всегда четко осознаются человеком, пусть даже в виде образов. Пациенту необ­ ходимо постараться восстановить в памяти эти образы, а психотерапевт должен под­ держать его и оказать необходимую эмоциональную поддержку.

Зна чение этих данных для схем а-терапии

Первой целью схема-терапии является психологическая осознанность. Психо­ терапевт помогает пациентам идентифицировать свои схемы и осознать детские вос­

поминания, эмоции, телесные ощущения, когниции и копинговые стратегии, связан­ ные с ними. Как только пациенты поймут свои схемы и копинговые стратегии, они

смогут начать контролировать свои реакции. Они смогут применять свободную волю

по отношеmпо к своим схемам, и со временем смогут научиться эффективно управлять ими. Вот что говорит Леду по этому поводу.

Психотерапия - это просто еще один способ создания синаптической потенци­

ации в проводящих путях головного мозга, которые контролируют миндалевид­ ное тело. Эмоциональные воспоминания, как мы убедились, прочно запечатле­

ваются в миндалевидном теле. Лучшее, на что мы можем надеяться, - это что