5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_meduniver

ность направленности эмоции (например, грусть и гнев) и то, находите.я ли эмоци.я в данный момент времени под чрезмерным либо недостаточным контролем. По сравне­ нию с более лаконичной моделью схема-терапии эмоционально-фокусированная тера­ пия налагает на психотерапевта значительное брем.я, требу.я тщательно идентифици­ ровать и анализировать эмоции пациента и работать с каждой из них с применением весьма конкретных приемов.

Процесс оценки проблемы пациента в эмоционально-фокусированной терапии ос­ новываете.я, прежде всего, на событиях, которые происходят "здесь и сейчас", в каби­ нете психотерапевта. Гринберг и Пайвио & противопостав­ ляют такие техники подходам, основанным на воссоздании исходной травматичной ситуации, или подходам, основанным на оценке поведени.я пациента. Хот.я схема-тера­ пия и подразумевает использование информации, полученной в ходе сеанса психотера­ пии, она .являете.я более многогранной и включает в себ.я, в числе прочего, структури­ рованные сеансы визуализации, схемные опросники и гармонизацию терапевтических отношений.

тов, которые слабо реагировали на традиционную когнитивно-поведенческую тера­ пию, в частности дл.я пациентов с расстройствами личности и серьезными характеро­ логическими проблемами, лежащими в основе их расстройств оси 1. Такие пациенты не соответствуют некоторым исходным предположениям когнитивно-поведенческой терапии, и, следовательно, им трудно обеспечить эффективное лечение с помощью этого метода. Дальнейшие пересмотренные версии когнитивной терапии дл.я лече­ ния расстройств личности, разработанные Беком и его коллегами

& лучше согласуются с формулировками схема-терапии. Тем не ме­ нее между этими подходами все еще существуют значительные различи.я, особенно с точки зрени.я концептуальных акцентов и диапазона стратегий лечения.

Схема-терапия - это масштабна.я интегративна.я модель. Она имеет много точек пересечени.я с р.ядом других систем психотерапии, включая психодинамические мо­ дели. Тем не менее большинство из этих подходов .явл.яютс.я более узкими по сравне­ нию со схема-терапией - с точки зрени.я как концептуальных моделей, так и диапа­ зона стратегий лечени.я. Имеются также значительные различи.я в подходе к вопросу терапевтических отношений, определении роли психотерапевта, а также степени его активности и директивности в процессе лечени.я.

Ранние дезадаптивные схемы - это общие распространенные темы или модели, которые в значительной степени дисфункциональны и которые имеют отношение к самому человеку и к его взаимодействию с другими людьми. Схемы содержат воспо­ минани.я, эмоции, когниции и телесные ощущения. Они формируются в детстве или в подростковом возрасте и развиваются на протяжении всей жизни. Схемы изначаль­ но возникают как адаптивные и относительно точные представлени.я об окружающей

ГлаВа 2

ДИАГНОСТИКА СХЕМЫ И ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

СХЕМА-ТЕРАПИЯ

СХЕМА-ОРИ ЕНТИ РО ВАН НАЯ КОН ЦЕПТУАЛ ИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ

Схема-терапия подчеркивает важность индивидуальной концептуализации случая. Некоторые когнитивные терапевты предложили отличные примеры составления фор­ мулировки случая с точки зрения когнитивной терапии (например,

Схема-ориентированную концептуализацюо случая можно считать бо­ лее широкой: она подразумевает создание интегративной структуры, включающей в себя саморазрушительные жизненные паперны, процессы раннего развития, копин­ rовые стратегии, а также схемы пациента. Таким образом, каждый случай требует уни­ кальной концептуализации, основанной как на ранних дезадаптивных схемах пациен­ та, так и на его копинговых стратегиях.

К окончанюо этапа диагностики, психотерапевт запоJШЯет форму схема-ориентиро­ ванной концептуализации случая (рис. 2. 1)1 • Эта форма включает в себя схемы паци­

ента, их связи с имеющимися проблемами, триггеры схем, предполагаемые факторы темперамента, источники формирования схем, базовые воспоминания, базовые когни­ тивные искажения, копинговое поведение, режимы функционирования схем, влияние схем на терапевтические отношения и стратегии изменения.

Важность точного определения схем и копинговых стратегий

Для эффективной концептуализации случая психотерапевт должен прове­ сти точную оценку ранних дезадаптивных схем и копинговых стратегий пациента. Концептуализация случая оказывает большое влияние на ход лечения, предоставляя тактические соображения и практические рекомендации для выбора аспектов, кото­ рые следует изменить, и проведения терапевтических процедур. Правильное опреде­ ление схемы направляет интервенции, укрепляет терапевтический альянс, позволяя пациенту почувствовать, что его понимают, и предотвращает возможные трудности на этапе изменения.

Важно, чтобы психотерапевт не спешил с выводами о том, какие именно схемы проявляются у пациента, основываясь исключительно на диагнозе по DSM-IY, исто­ рии жизни пациента или данных, полученных в результате применения какого-то од­ ного инструмента диагностики. Один и тот же диагноз по оси I у разных mодей может быть проявлением разных схем. Почти все схемы мoryr привести к депрессии, тревож­ ности, злоупотребленюо алкоголем или наркотиками, психосоматическим симпrомам или сексуальной дисфункции. Даже при одном и том же диагнозе, таком как ПРЛ, раз­ ные пациенты мoryr демонстрировать различные схемы.

1 Комплект всех форм и методик, упомянутых в этой книге, можно приобрести на веб-сайте

Института схема-терапии: '""'ach8111&therapy. . c:omfororderinginformation (на английском языке).

Окончаниерис. 2.1

3 . В детстве у Аннет не было никаких граниu или дисuиплины. Она могла делать и иметь все, что только хотела.

4.Члены семьи никогда не говорили о своих чувствах вслух и не обсуЖАали свои проблемы .

Базовые детские воспоминание или обраэь1

Отец был очень разгневан. Аннет и ее мать были напуганы. Мать обратилась к Аннет за помощью, но сама не предоставила ребенку н и поддержки, ни сочувствия, ни зашиты.

Базовые когнитивные искажении

1 . Никто ни когда не будет заботиться об удовлетворени и моих потребностей . Я должна быть сильной всегда.

2. Со мной что-то не так, раз у меня столь много эмоциональных проблем, и я очень нуждаюсь в поддержке и заботе

3.Большинство мужчин непредсказуемы, злы и вспыльчивы.

4.Я должна иметь возможность делать все, что захочу.

5 . Я не обязана выполнять задания/действия или поддерживать отношения, кото­ рые мя меня скучны или неинтересны.

Поведение каnитулиuии

1 . Никого не просит заботиться о ней или заwиwать ее. 2. Заботится о матери, ничего не прося взамен .

3 . Ни с кем не говорит о своей эмоuиональной уязвимости.

Поведение избегании 1 . Злоупотребляет алкоголем, чтобы заглушить болезненные чувства.

2.Иwет стимуляuии и новизны, чтобы избежать неприятных эмоuий.

3 . Старается не сосредоточиваться на своих болезненных мыслях и чувствах.

4.Избегает близких отношений с мужчинами .

Поведение гиnеркомnенсаuии

Ведет себя жестко и сдержано, хотя в душе чувствует себя уязвимой и нуждаюwейся в заботе.

Соответствуюшие режимы схемы (в дополнение к режиму Здорового взрослого)

1 . Суровая Аннет (Отстраненный заwитник)

2. Маленькая Аннет (Оди нокий напуганный ребенок) 3 . Избалованная Аннет

Терапевтические отношении (влияние схем и режимов на поведение во время сеанса; личные реакuии и/или контрперенос)

Аннет ведет себя сдержанно большую часть сеанса. Она не хочет признавать существо­ вание сильной привязанности, потребности в заботе или уязвимости по отношению

ко мне, хотя при этом кажется, что она вовлечена в npouecc обwения и поддерживает связь. Она пытается избегать упражнений связанных с воображением и не любит го­

ворить о болезненных эмоuиях или событиях. Она часто не выполняет домашние зада­ ния, утверЖАая, что они скучные или расстраивают ее.

Несмотря на эти проблемы, я считаю, что Аннет достаточно вовлечена в нашу совмест­ ную работу, и думаю, что у нас хорошие терапевтические отношения. Меня несколько огорчают ее низкий уровень дисциплины в выполнении заданий, а также пренебреже­ ние к интересам других людей в режиме Избалованной Аннет.

• Обсуждение случая Аннет приведено в главе 8.

Copyright 2002 Ьу Jeffrey Young. Незаконное воспроизведение без письменного разрешения автора запрещено. Разрешение и дополнительную информацию можно получить в Schema Therapy lnstitute.

самом деле у пациентки действует схема Эмоциональной депривированности. У нее никогда не было рядом кого-то сильного, к кому она могла бы обратиться за советом. Стратегия терапии схемы Эмоциональной депривированности состоит в том, чтобы в каком-то смысле исполнять роль родителя пациента - заботиться о нем, обеспечивать сочувствие и поддержку, т.е. удовлетворять его эмоциональные потребности, которые не были удовлетворены в детстве. Рассматривая ситуацию с этой точки зрения, психо­ терапевr может предлагать пациенту конкретные советы. Таким образом, правильное определение схемы является ключом к правильному выбору вида интервенции.

Точное определение копинговых стратегий пациента также важно для концепту­ ализации случая. Пациент в основном подчиняется схеме, избегает или гиперком­ пенсирует ее. Большинство пациентов используют некую комбинацию копинговых стратегий. Пациент со схемой Дефективности/Стыдливости может прибегать к гипер­ компенсации на работе, состязаясь и конкурируя с другими людьми, но при этом из­ бегать близких отношений в личной жизни и предпочитать проводить время в одино­ честве. Копинговые стратегии не зависят от схемы: они выходят за рамки отдельно взятых схем, выступая в качестве механизмов преодоления неприятных эмоций, вы­ зываемых этими схемами. Например, люди, одержимые азартными играми, стремятся с помощью погружения в игру сбежать от неприятных эмоций, связанных с оставле­ нием, жестоким обращением, отвержением или подчинением. Они могут играть, что­ бы избежать боли от практически любой схемы, которая приносит им психологиче­ ское страдание.

Для психотерапевrа важно определить адаптивную ценность копинговых стратегий пациента на ранних этапах его жизни. Пациент выработал определенную копинговую стратегию не просто так, а чтобы справиться с трудной ситуацией в детстве. Тем не менее, эта копинговая стратегия, вероятно, стала неадекватной во взрослом мире, где пациенту доступно гораздо больше возможностей, и где он уже не зависит от жестоко­ го обрашения и отсутствия заботы со стороны родителей. Избегание или гиперкомпен­ сация могут стать проблемой для успешного излечения пациента, поскольку эти ко­ пинговые стратегии препятствуют работе со схемой. Одна из целей этих копинговых стратегий - помешать пациенту осознать факт наличия у него схемы, однако пациент должен осознать свою схему, чтобы начать борьбу с ней. Копинговая стратегия также является проблематичной, если она снижает качество жизни пациента, - например, если пациент прокрастинирует, избегает общества других людей, подавляет свои эмо­ ции, бездумно тратит деньги или злоупотребляет алкоголем или наркотиками.

Во время сеанса психотерапии пациенты могут реагировать на терапевтические ин­ тервенции, которые запускают их схемы, теми же копинговыми стратегиями, которые они используют в повседневной жизни. Важно уметь распознавать копинговые стра­

тегии, поскольку иногда поведение, которое на первый взгляд выглядит здоровым, на самом деле представляет собой дезадаптивную копинговую стратегию. Спокойная от­

решенность пациента с избегающей копинговой стратегией может напоминать пове­ дение Здорового взрослого, но в действительности это указывает на дисфункциональ­ ный подход к эмоциям.

Восприятие проблемных паттернов поведения как копинговых стратегий помога­ ет нам понять, почему пациенты упорствуют в своем саморазрушительном поведе-