5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_meduniver
.pdfСхема-терапия: концептуальная модель |
3 1 |
У пациента наблюдается то, что мы называем схемой Дефективности/Стыдливости, с которой он пытался совладать посредством избегания социальных ситуаций. Он край не чувствителен к отказам и равнодушию в свой адрес, что с детства старался предот вратить их, попросту избегая личного взаимодействия с людьми. Если пациент захо чет нормально развиваться в социальной сфере, ему придется устранить свой прочно укоренившийся патrерн избегания.
Тем не менее, у многих пациентов, приходящих на когнитивно-поведенческую те рапию, отсутствуют конкретные симптомы, которые могли бы рассматриваться в каче стве мишени для терапии. Их проблемы смутно выражены или расплывчаты, не име ют явных очертаний. Пациенты чувствуют, что что-то жизненно важное в их жизни отсутствует или ошибочно. Это пациенты, которые страдают от характерологических проблем: они приходят в поиске способа лечения хронических трудностей в отноше ниях с близкими или с коллегами по работе. Так как у них либо нет выраженных сим птомов по I оси, либо их слишком много, традиционная когнитивно-поведенческая те рапия оказывается с трудом применимой в их случае.
П ол оже н и я т р а д и ц и о н н о й к о г н и т и в н о - п о в еде н ч е с ко й те р а п и и , кото р ы е не р а б ота ют у п а ц и е н то в с л и ч н о ст н о й п атол о г и е й
Определенные положения традиционной когнитивно-поведенческой терапии зача стую оказываются несостоятельными, когда речь заходит о пациентах с личностными проблемами. У таких пациентов имеете.я р.яд психологических особенностей, которые отличают их от явно выраженных случаев оси I и снижают эффективность примене ния когнитивно-поведенческой терапии при их лечении.
Одно из таких предположений заключается в том, что пациенты будут добросо вестно следовать протоколу лечения. Стандартная когнитивно-поведенческая терапия предполагает, что пациенты обладают достаточной мотивацией для работы над собой ради ослабления симптомов, приобретения навыков и решения текущих проблем, и поэтому при наличии мягкого ''подталкивания" в нужную сторону и положительного подкрепления они будут выполнять необходимые терапевтические процедуры. Однако
вслучае многих пациентов с личностными особенностями их мотивация и подход
ктерапии неоднозначны, и они часто не хотят или неспособны следовать когнитив но-поведенческим протоколам лечения. Они могут не выпоJШЯть домашние задания, демонстрировать явное нежелание обучаrьс.я стратегиям самоконтроля, предпочитать получать ''утешение" от психотерапевта вместо того, чтобы осваивать приемы само стоятельной работы над проблемой.
Другое подобное предположение когнитивно-поведенческой терапии заключает ся в том, что, пройдя короткий курс, пациенты получат доступ к своим когнициям и эмоциям и смогут сообщать о них психотерапевту. В начале терапии пациенты долж ны наблюдать за своими мыслями и чувствами и записывать их. Однако пациенты с личностными проблемами зачастую неспособны к этому. Создается впечатление, что они оторваны от своих когниций и эмоций. Многие из таких пациентов демонстриру
ют когнитивное и аффективное избегание. Они блокируют тревожащие их мысли и об разы. Они избегают глубокого погружения в себя и избегают собственных тревожных
Схема-терапия: концептуальная модель |
з з |
|
(Mil/on, 1981). Таким пациентам бывает трудно выстроить безопасные терапевтиче ские отношения. Некоторые из таких пациентов (например, с пограничным или за висимым расстройством личности) зачастую настолько поглощены попытками заста вить психотерапевта удовлетворить свои эмоциональные потребности, что не могут уделить внимание собственной жизни вне терапии. Другие пациенты (например, с нарциссическим, параноидальным, шизоидным или обсессивно-компулъсивным рас стройством личности) зачастую дистанцированы или настроены враждебно, что де лает невозможным их сотрудничество с психотерапевтом. Поскольку в таких случаях трудности в межличностных отношениях представляют собой одну из основных про блем, терапевтические отношения дают прекрасную возможность для оценки состоя ния и лечения таких пациентов. Но, к сожалению, этот аспект чаще всего Ш'Норирует ся традиционной коmитивно-поведенческой терапией.
Наконец, еще одно предположение когнитивно-поведенческой терапии гласит, что проблемы пациента, на устранение которых будет направлено лечение, легко распо знать. В случае с пациентами, имеющими личностные проблемы, это предположение часто неверно. Проблемы таких пациентов зачастую длительно сохраняющиеся и не четкие, распространяющиеся на все сферы жизни. Подобные пациенты несчастливы в большинстве сфер своей жизни, причем они недовольны ими всю свою сознательную жизнь. Возможно, они не умеют поддерживать продолжительные романтические отно шения, не могут реализовать свой потеIЩИал в профессиональной сфере или считают свою жизнь пустой и бессмысленной. Они чувствуют себя несчастными в любви, на работе, вообще во всех аспектах жизни. Подобные обобщенные и расплывчатые фор мулировки проблем усложняют определение целей лечения в рамках стандартной ког нитивно-поведенческой терапии.
Позже мы рассмотрим, каким образом те или иные схемы могут снижать эффектив ность применения стандартной когнитивно-поведенческой терапии при лечении паци ентов с личностными особенностями.
РАЗВ ИТИ Е СХЕМА-ТЕРАП И И
Все вышеупомянутые причины привели к тому, что Джеффри Янг (Young, 1990, 1999) разработал схема-терапию для лечения пациентов с хроническими проблемами личностного характера, которым не удавалось помочь с помощью методов традицион ной когнитивно-поведенческой терапии. Янг разработал схема-терапию как систем ный подход, дополняющий когнитивно-поведенческую терапию за счет интеграции техник разных терапевтических школ. Продолжительность курса лечения в рамках схема-терапии может существенно варьировать в зависимости от конкретного паци ента. Этот подход расширяет сферу охвата традиционной когнитивно-поведенческой терапии, уделяя гораздо больше внимания изучению истоков психологических про блем, происходящих из детства или подросткового возраста, техникам переживания, терапевтическим взаимоотношениям, а также малоадаптивным копинг-режимам.
Схема-терапия: концептуальная модель |
35 |
Термин "схема" имеет особенно богатую историю в психологии, особенно в обла сти когнитивноrо развития. В контексте когнитивноrо развития схема представляет со бой патrерн, с помощью котороrо люди объясняют объективную действительность или свой опьп, и который опосредует их восприятие и направляет их реакции. Схема - это абстрактная репрезентация отличительных характеристик некоеrо события, свое rо рода план ero наиболее значимых элементов. В психологии этот термин часто ассо циируется с именем Жана Пиаже, который подробно описал схемы на разных этапах когнитивноrо развития ребенка. В когнитивной психологии схему можно рассматри вать как абстрактный когнитивный план, которыйслужит руководством для интерпре тации информации и решения проблем. Например, мы можем располагать лингвисти ческими схемами для понимания смысла предложения или культурными схемами для интерпретации мифа.
Если перейти от когнитивной психологии к когнитивной терапии, то А. Бек (Beck, 1967) упоминал о схемах в своих ранних работах. В целом в контексте психологии и психотерапии схему можно рассматривать как любой общий организующий принцип для осмысления жизненноrо опыта человека. Важной концепцией в рамках психоте рапии является предположение о том, что схемы, многие из которых формируются в детстве, продолжают развиваться на протяжении жизни человека и автоматически при меняются им для осмысления ero жизненноrо опыта во взрослом возрасте, даже когда они уже утратили свою релевантность. Это отчасти объясняется потребностью чело века в "когнитивной последовательности", необходимой для поддержания стабильно го представления о себе и о мире в целом, даже если на самом деле это представление является неточным или искаженным. В этом контексте схема может быть положитель ной или отрицательной, адаптивной или дезадаптивной; схемы могут формироваться как в детстве, так и в последующих периодах жизни.
Определение схемы, предложенное Янгом
Янг (Young, 1990, 1999) предположил, что некоторые схемы, особенно те, которые развиваются в результате токсичноrо опыта, пережитого в детском возрасте, могут становиться сердцевиной личностных расстройств, относительно умеренных харак терологических проблем личностноrо характера и многих хронических расстройств по оси 1. Развивая эту идею, он выделил подгруппу, которую назвал ранними деза даптивными схемами.
Согласно нашему пересмотренному и наиболее полному определению, ранняя дезадаптивная схема соответствует следующим критериям:
•это широкая, всеобъемлющая тема или паттерн;
•состоит из воспоминаний, эмоций, коппщий и телесных ощущений;
•затрагивает отношения с самим собой и с другими людьми;
•сформировалась в детстве или в подростковом возрасте;
•продолжала развиваться на протяжении дальнейшей жизни человека;
•в значительной степени дисфункциональна.
СХЕМА-ТЕРАПИЯ
|
|
й |
|
|
|
Э |
|
|
|
|
х |
|
Э |
|
|
|
|
Э |
|
реакция |
Е |
и |
управляется |
и |
|
. |
|
|
и |
|
|
|
. |
|
|
оыС аладкоаяад:ныалх: аяытр. |
ро: .ькоч |
гадо: трощ.ныокоП. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
ко . |
|
|
|
а |
ав |
|
в |
|
|
|
|
|
.В |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
який |
а у l П l |
|
ко . ау; ахВИХ. |
|
то |
|
|
то и |
|
|
|
и |
|
|
|
|
то |
. |
|
|
и |
|
|
|
то |
|
|
и |
|
|
|
то |
. |
|
|
а |
в |
|
|
и |
ко |
|
|
|
В |
|
|
|
. |
|
|
|
и |
|
|
|
и |
|
э ми |
и |
; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
и |
|
|
|
|
|
то |
|
и |
|
|
який |
|
|
. |
який и |
|
|
|
|
|
|
" |
чересчур |
. |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
и |
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" . |
и |
ак |
|
|
|
и |
|
|
. |
|
|
а |
в. |
|
|
|
и |
|
|
|
. |
який |
и |
|
|
. |
|
|
|
|
|
и и |
|
и |
|
|
. |
|
|
|
и |
ают |
и |
|
и |
и |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
то |
. |
Схема-терапия: концептуальная модель |
37 |
Схемы зарождаются в раннем детстве или подростковом возрасте как основан ные на реальных обстоятельствах репрезентации условий, окружающих ребенка. Наш опыт показывает, что схемы довольно точно отражают общую атмосферу среды, окру жавшей пациентов в детстве. Например, если пациент говорит нам, что его родные вели себя холодно и отстраненно, когда он был ребенком, он обычно оказывается прав, хотя может и не понимать, почему родители испытывали трудности с проявлением сво их эмоций или с выражением чувств. Его объяснения родительского поведения могут быть ошибочными, но базовые ощущения эмоционального климата в семье и отноше ния родителей к нему почти всегда истинны.
Дисфункциональный характер схем обычно становится очевидным во взрослой жизни, когда пациенты продолжают применять свои привычныесхемы при взаимодей ствии с другими людьми, даже если эти схемы больше не соответствуют фактическим обстоятельствам. Ранние дезадаптивные схемы, или малоадаптивные копинговые стра тегии, часто лежат в основе хронических симптомов оси 1, таких как тревога, депрес сия, злоупотребление алкоголем или наркотиками и психосоматические расстройства.
Схемы могут быть самых разных масштабов; степень их выраженности и распро страненности в жизни пациента может значительно варьироваться. Чем сильнее выра жена схема, тем больше количество активирующих ее ситуаций. Так, например, если пациент в раннем детстве постоянно подвергался резкой критике со стороны обоих ро дителей, то в дальнейшем контакт с практически любым человеком будет активиро вать его схему Дефективности/Стыдливости. Если же человек подвергался критике не в столь раннем детстве, не постоянно, а лшnь время от времени, не в столь резкой фор ме, и критика исходила только от одного родителя, то эта схема будет активироваться во взрослом возрасте с меньшей степенью вероятности; например, такая схема может быть запущена только лицами, обладающими высоким авторитетом в глазах пациента и принадлежащими к тому же полу, что и родитель, который критиковал его в детстве. Как правило, чем сильнее степень выраженности схемы, тем интенсивнее негативный эффект при ее срабатывании и тем дольше она остается активированной.
Как мы упоминали ранее, существуют положительные и отрицательные схемы, а также ранние и поздние. Наше внимание сосредоточено в основном на ранних дез адаптивных схемах, поэтому мы не будем говорить о положительных и более поздних схемах в данной книге. Однако стоит упомянуть, что некоторые исследователи счи тают, что для каждой из наших ранних дезадаптивных схем существует соответству ющая ей адаптивная схема (см. теорию полярности Эллиотта; Elliott & Lassen, 1997). Более того, если придерживаться теории стадий психосоциального развития Эриксона (Erikson, 1950), можно утверждать, что успепnюе разрешение конфликта, соответству ющего той или иной стадии, приводит к формированию адаптивной схемы, тогда как неспособность разрешить конфликт приводит к возникновению дезадаптивной схе мы. Однако в этой книге мы рассматриваем пациентов с хроническими расстройства ми, которыепроходят психотерапию, а не тех, которым психотерапевтическая помощь не требуется; поэтому будем говорить прежде всего о ранних дезадаптивных схемах, которые, по нашему мнению, лежат в основе личностной патологии.
ПРОИСХОЖДЕН ИЕ СХЕМ
Базовые эмоциональные потребности
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
Х |
|
|
у |
й |
|
й |
е |
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
ту |
ть |
|
|
|
|
ть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранний детский опыт |
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
ть |
й |
|
|
|
|
|
Х |
й |
|
|
е |
й |
|
|
ть |
|
|
|
|
|
|
й |
й |
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
й |
|
|
|
ть |
й й |
|
|
|
|
й |
тьй |
|
|
й |
|
й |
|
|
й |
й |
|
|
|
Х |
ть |
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
2 Наш список потребностей основан как на других теориях, так и на наших собственных клини
ческих наблюдениях; эмпирической проверке он еще не подвергался. Мы надеемся, что со временем нам удастся провести исследование на эту тему. Мы не беремся уrверждать, что наш список окон чательный и всеобъемлющий, и мы периодически пересматриваем и дополняем его с учетом новых
данных. Список доменов (см. табл. 1 . 1) также может быть пересмотрен в случае появления новых эмпирических данных и альтернативного клинического опыта.
Схема-терапия: концептуальная модель |
39 |
Мы наблюдали четыре типа ранних жизненных событий, которые способствуют формированию схем. Первый из них - токсичная фрустрация потребностей. Это происходит, когда в жизни ребенка слишком мало положительного опьпа, и у него фор мируются схемы наподобие Эмоциональной депривированности или Покинутости/ Нестабильности вследствие дефицитарного характера окружающей среды. В окружа ющей ребенка среде отсутствует что-то важное, например стабильность, понимание или любовь. Второй тип ранних жизненных событий, порождающих схемы, - это травматизация или виктимизация. Становясь жертвой жестокого обращения, ребе нок вырабатывает следующие схемы: Недоверие/Ожидание жестокого обращения, Дефективность/Стыдливость, Уязвимость. Третий тип подобных ранних жизненных событий характеризуется тем, что ребенок сталкивается с чрезмерным количеством определенного положительного опыта: родители предоставляют ребенку слишком много того, что в нормальных количествах принесло бы ему пользу. Например, та кие схемы как Зависимость/Беспомощность или Привилегированность/Грандиозность, редко возникают в результате жестокого обращения в детстве. Скорее наоборот, ре бенка балуют и потакают его прихотям. В этом случае не удовлетворяются его эмоци ональные потребности в самостоятельности и наличии реалистичных ограничений. Например, родители могут чрезмерно участвовать в жизни ребенка, излишне защи щать его или же предоставлять чрезмерную свободу и автономность без каких-либо ограничений.
Четвертый тип ранних жизненных событий, приводящих к формированию схем, -
это избирательная интерншzизация, или идентификация со значимыми другими.
Ребенок выборочно идентифицирует себя с родителем и перенимает его мысли, чув ства, способы восприятия событий и патrерны поведения. Например, к психотерапеВ1)' за помощью обращаются два пациента, оба из которых пережили в детстве жестокое обращение. Первая пациентка, Руфь, в детстве заняла позицию жертвы. Коr:ца отец бил ее, она не давала сдачи, а становилась пассивной и покорной. Руфь стала жертвой фи зического насилия со стороны собственного отца, но не переняла его поведение. Она испытывала переживания жертвы, но не усваивала чувства агрессора. Второй пациент, Кевин, в детстве отбивался от нападений своего отца, который жестоко с ним обращал ся. Кевин идентифицировал себя с отцом, перенимая его агрессивные мысли, чувства и поведение, и в конечном итоге сам стал агрессором. (Этот пример для наглядности включает в себя два варианта крайностей - в действительности же большинство де тей испытывают чувства жертвы, но при этом также перенимают некоторые мысли, чувства и паттерны поведения токсичного взрослого.)
В качестве другого примера возьмем двух пациентов со схемами Эмоциональной депривированности. Будучи детьми, оба пациента жили с эмоционально холодны ми родителями. Оба испытывали одиночество и ощущение того, что они не любимы. Можем ли мы утверждать, что в дальнейшем они оба станут эмоционально холодными взрослыми? Необязательно. Оба пациента прекрасно знают, каково это - ощущать хо лод в общении с близкими людьми, но они сами могут и не быть эмоционально холод ными. Как мы будем говорить далее, в разделе о копинговых стратегиях, вместо того чтобы отождествлять себя со своими эмоционально холодными родителями, пациенты могут совладать со своим чувством эмоциональной депривации, научившись самосто-