5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / оказание помощи при хрон. сост

Глава 3

Экономические аспекты хронических заболеваний и их ведения

Marc Suhrcke, Daragh K. Fahey и Martin McKee

Введение

Те, кто разрабатывает политику в области здравоохранения, имеют дело со множеством конкурирующих между собой задач. Как и следует ожи дать, их внимание часто сосредоточивается на неотложных и поддающих ся оценке вопросах, отсюда предпочтение, оказываемое, например, вспышкам инфекционных заболеваний или сокращению очередей на гос питализацию. Хронические же заболевания, несмотря на их огромный вклад в суммарное бремя болезни, не видятся ни как неотложная, ни как легко поддающаяся оценке проблема. В самом деле, до основополагающе го Исследования заболеваемости во всем мире, где к традиционной оцен ке смертности была добавлена оценка заболеваемости, масштаб пробле мы, создаваемой хроническими заболеваниями, для многих политиков был почти не виден. Ситуацию осложняло отсутствие простых решений. В ХХ веке огромный прогресс в области здоровья был достигнут с помо щью относительно простых технически решений, таких как массовая вак цинация или комплексный подход к детским болезням. В противополож ность этому, как показано в главах 4 и 10, для эффективного ведения хро нических заболеваний необходимо создание сложных систем, объединяю щих разные научные дисциплины и преодолевающих сложившиеся ког нитивные и финансовые препятствия на пути совместной деятельности, а также поддержка в виде соответствующих информационных технологий. К тому же, с точки зрения политиков, чей временной горизонт ограничен периодом от выборов до выборов, новшества принесут плоды лишь в дале ком будущем, когда кто нибудь другой сможет поставить их себе в заслугу.

В этой главе рассмотрены серьезные препятствия, мешающие эффек тивным действиям, и выдвигаются уравновешивающие их экономиче ские аргументы. Приводимые в главе данные показывают, что экономи ческие затраты, связанные с хроническими заболеваниями в Европе, вы

46 Оказание помощи при хронических состояниях

соки, и что для общества может быть экономически выгодно вкладывать средства в ведение хронических заболеваний.

Отправной точкой для первой части главы, посвященной оценкам стои мости болезни применительно к хроническим заболеваниям, является не давняя публикация Европейской комиссии (Suhrcke et al. 2005), в которой сведены воедино материалы многих исследований по данной теме. Одна ко, прежде чем обратиться к этим данным, необходимо определить, что подразумевается под термином «экономические издержки», и, в особен ности, как они соотносятся с обсуждением хронических заболеваний.

Вторая часть посвящена экономическому аспекту ведения хрониче ских заболеваний. Мы начинаем с краткого обсуждения причин прове дения подобных экономических оценок, приводя схему, описывающую различные категории относящихся к рассматриваемому вопросу издер жек и выгод, и дополняя теоретическое обсуждение несколькими приме рами. По необходимости, эти примеры в основном опираются на гораздо больший объем исследований, по сравнению с Европой, проведенных по данной теме в США. Тем не менее, там, где это возможно, мы даем об зор оценок – экономических и иных, которые проведены или планиру ются в Европе, с учетом совершенно иных условий деятельности систем здравоохранения.

Экономическое бремя хронических заболеваний в Европе

Этот раздел посвящен различным концепциям экономических издержек; подчеркнуто их разнообразие и возможная путаница между ними, с при влечением избранных примеров. Более полный обзор фактических дан ных по издержкам хронических заболеваний можно найти у Adeyi et al. (2007) и Suhrcke et al. (2006). Работа Suhrcke et al. (2007) посвящена в ос новном данным по Восточной Европе и Центральной Азии. Мы выделяем пять концепций издержек, каждая со своими особенностями расчета: стоимость болезни; микроэкономические издержки/последствия; макро экономические издержки/последствия; социальные, или «истинные» эко номические издержки; издержки, существенные и не существенные для государственной политики.

Стоимость болезни

В ходе исследований стоимости болезни проводится оценка как количест ва ресурсов (в денежном эквиваленте), использованных для лечения забо левания, так и негативных экономических последствий заболевания, вы раженных как потерянная производительность для общества или опреде ленного сектора. Это является удобной первой ступенью в оценке экономического бремени плохого здоровья в целом, и хронических забо леваний в частности; согласно большинству исследований, это бремя яв ляется значительным. Исследования стоимости болезни могут также со ставлять основу для последующей экономической оценки конкретных вмешательств или политических мер, направленных на снижение бреме

Экономические аспекты хронических заболеваний и их ведения 47

ни болезни. Исследования стоимости болезни делят издержки на три со

ставляющие.

Прямые издержки. Это затраты на медицинское обслуживание, связан ное с профилактикой, диагностикой и лечением заболевания. Они вклю чают расходы на службу «скорой помощи», больничное и амбулаторное обслуживание, реабилитацию, услуги общественного здравоохранения по месту жительства, лекарственные средства. Из всех видов издержек эти измерить легче всего, хотя и тут есть свои трудности.

Косвенные издержки. Потери в человеческих ресурсах, вызванные забо леваемостью или преждевременной смертью, отражают косвенные из держки. Измерение косвенных издержек – предмет серьезных споров. В некоторых исследованиях стоимости болезни учитывается потеря буду щих заработков (подход с точки зрения человеческого капитала), а следо вательно, оценки ограничиваются работающим населением. В других применяется метод «исследования готовности заплатить», при котором оценивается, сколько люди готовы заплатить за относительно небольшие изменения риска наступления смерти. Эти данные, не ограничивающиеся работающим населением, дают возможность определить, какую ценность люди придают жизни.

Издержки нематериального характера. Сюда входят психологические аспекты болезни, такие как боль, тяжесть утраты, тревога и страдание. Эту категорию издержек измерить труднее всего.

В табл. 3.1 приводятся примеры этих видов издержек.

На практике в большинстве исследований оцениваются лишь прямые и косвенные издержки1. Обзор избранных работ, проведенный в более ран нем исследовании, показал, что издержки хронических заболеваний и связанных с ними факторов риска, по данным исследований стоимости болезни, достаточно велики и колеблются от 0,02% до 6,77% от внутренне го валового продукта страны (ВВП) (Suhrcke et al. 2006). Для сердечно со судистых заболеваний суммарные издержки в большинстве развитых стран, по которым имеются данные, составляют 1–3%, хотя важно под черкнуть, что численные результаты исследований стоимости болезни для разных стран, заболеваний и временных отрезков чаще всего нельзя срав нивать напрямую. Оценки прямых издержек, связанных с сердечно сосу дистыми заболеваниями, в 25 странах Европейского союза представлены в табл. 3.2. В табл. 3.3 приведены результаты исследований стоимости бо лезни для некоторых других заболеваний и факторов риска.

У исследований стоимости болезни есть определенные теоретические и методологические ограничения. Некоторые считают, что концепция стои мости болезни отражает точку зрения государственного здравоохранения, а не экономическую (Sindelar 1998). С позиции государственного здраво охранения население должно быть как можно более здоровым, что сокра тит объем дорогостоящего лечения. С этой точки зрения в исследованиях стоимости болезни вся заболеваемость и смертность, связанные с тем или иным заболеванием и его факторами риска, должны определяться в денеж ном выражении; следует также измерить медицинские расходы, которых можно было бы избежать, если бы заболевания не было. Напротив, с эконо мической точки зрения нет начального допущения, что население должно быть как можно более здоровым. Экономисты оценивают издержки кон кретной ситуации, сравнивая ее со «следующей по качеству» (и правдопо

48 Оказание помощи при хронических состояниях

Таблица 3.1. Примеры прямых, косвенных и нематериальных издержек

добной) возможной ситуацией (предложением «от противного»). В иссле дованиях стоимости болезни подразумевается, что эта ситуация – отсутст вие хронического заболевания, смертности или факторов риска. Зачастую это чересчур смелая альтернатива – либо потому, что недостижима даже при самых интенсивных вмешательствах, либо потому, что нежелательна с точки зрения благосостояния, так как необходимые для этого ресурсы мо гут быть более эффективно использованы в других областях.

Еще одно существенное ограничение исследований стоимости болез ни, независимо от того, ведутся ли они с точки зрения государственного здравоохранения или с экономической точки зрения, связано с тем, что обычно применяемые методики не учитывают причинно следственных связей. Хотя они учитывают издержки, на первый взгляд, связанные с хроническими заболеваниями и факторами риска, но не доказывают, что заболевание или фактор риска действительно являются причиной

Экономические аспекты хронических заболеваний и их ведения 49

Таблица 3.2. Затраты на лечение сердечно сосудистых заболеваний в странах ЕС, 2003 г.

Источник: Petersen et al. (2005).

издержек2. Это особенно важно в случае неправильного образа жизни, ко гда оценку издержек от конкретного заболевания провести сложно. Тем не менее, с точки зрения политики важно понимать «истинные» причины, чтобы более эффективно нацеливать соответствующие вмешательства3.

Микроэкономические издержки/последствия

В микроэкономических исследованиях рассматривается влияние здоро вья на экономические результаты, с учетом других важных факторов. Микроэкономический анализ дает возможность оценить механизмы, с помощью которых здоровье влияет на экономические результаты, а также относительный вклад этих механизмов. В идеале, в таких исследованиях предпринимаются также попытки решить две наиболее существенные эконометрические трудности: ошибки в оценке используемого косвенно го показателя (часто со слов опрошенных) и возможность обратной при чинно следственной связи (улучшение экономической ситуации ведет к улучшению здоровья).

50 Оказание помощи при хронических состояниях

Таблица 3.3. Некоторые исследования стоимости болезни, в которых затраты выражены как доля общенациональных расходов на здравоохранение

Источник: Suhrcke et al. (2005), где приведены подробные результаты исследований.

Нельзя недооценивать важность хотя бы попыток определить направле ние причинно следственной связи. Это особенно актуально для руково дителей здравоохранения, так как помогает определить отправные точки политических вмешательств. Отдельным лицам микроэкономические данные такого рода могут показать, какую цену им приходится платить в дополнение к бремени своей болезни.

Основные пути влияния плохого здоровья на экономические результа ты таковы: воздействие на образование, накопление и вложение средств, производительность труда и предложение труда (Suhrcke et al. 2005). Эм пирические данные в большинстве своем относятся к производительно сти и предложению труда – не обязательно потому, что эти факторы более важны, скорее потому, что их обычно проще измерить. Почему и до какой степени нарушения здоровья в целом и хронические заболевания, в част ности, влияют на эти два ключевых экономических фактора?

Производительность труда. Более здоровые люди, скорее всего, больше произведут за час труда. Таким образом, более высокая физическая и ум ственная активность может напрямую повысить производительность тру да. В то же время те, кто более активен физически и умственно, будут луч ше и эффективнее использовать технологии, механизмы или оборудова ние. От более здоровой рабочей силы можно ожидать большей гибкости и адаптации к изменениям (например, к изменениям в постановке задач или организации труда).

Предложение труда. Влияние здоровья на предложение труда теорети чески проявляется двояко. При хорошем здоровье число дней нетрудо способности сокращается, что ведет к увеличению числа «здоровых» дней, которые можно посвятить работе или отдыху. Но здоровье также влияет на решения о предложении труда, благодаря своему воздействию на заработ ки, предпочтения и ожидаемую жизненную перспективу. Влияние здоро вья на предложение труда через каждый из этих промежуточных механиз мов не всегда очевидно. С одной стороны, если заработок связан с произ водительностью, а более здоровые работники производят больше,

Экономические аспекты хронических заболеваний и их ведения 51

улучшение здоровья должно повлечь за собой рост заработков и, таким об разом, повысить стимулы к предложению труда (эффект замещения). С другой стороны, хорошее здоровье позволяет больше заработать в течение жизни и, таким образом, дает возможность людям раньше уйти на пенсию (эффект дохода).

Многочисленные данные говорят о том, что в реальности, особенно в отношении хронических заболеваний (и связанных с ними факторов рис ка), действуют оба механизма.

Производительность труда

В отсутствие физических единиц измерения производительности труда экономисты используют размер заработной платы и (частично) общих за работков. В нескольких исследованиях показано, что при плохом здоровье заработная плата и общие заработки снижаются (Chirikos and Nestel 1985; Currie and Madrian 1999; Hansen 2000; Contoyannis and Rise 2001; Pelkowski and Berger 2004). Хотя величина эффекта в различных исследованиях раз ная, что объясняется использованием разных косвенных показателей здо ровья, качественной разницы нет. В некоторых исследованиях для оценки здоровья применяются такие косвенные показатели, как рост и индекс мас сы тела; найдено, что, в целом, более высокий рост, который обычно отра жает хорошее здоровье в детстве, положительно влияет на заработную плату и общие заработки, в то время как более высокий индекс массы тела снижа ет их, хотя больше у женщин, чем у мужчин (Averett and Korenman 1996; Cawley 2000; Mitra 2001; Finkelstein et al. 2005; Brunello and d'Hombres 2007). Тем не менее, представляется правдоподобным, что эти связи могут отчас ти объясняться значением, которое общество придает росту, обществен ным осуждением, в случае ожирения, а не прямым воздействием здоровья на производительность труда (Averett and Korenman 1996).

Предложение труда

Значительный объем исследований демонстрирует также, что улучшение здоровья в развитых странах увеличивает предложение труда, измеряемое уровнем занятости, количеством отработанных часов и вероятностью вы хода на пенсию. Тем не менее, важно отметить, что выводы будут зависеть от организационных схем, таких как пенсионное законодательство, дос тупность выплат по нетрудоспособности, механизмы профессионального страхования – которые могут защитить от последствий плохого здоровья или усугубить их. Плохое здоровье влияет не только на самих работающих, но и на членов их семей, которые приспосабливают свою трудовую дея тельность к болезни проживающих вместе с ними (Ettner 1996; Spiess and Schneider 2004). Для Европейского союза и США найдено, что мужчины сокращают свою трудовую активность и с большей вероятностью прекра щают трудовую деятельность, когда заболевают их жены, в то время как женщины с большей вероятностью продолжают работать, когда заболева ют их мужья, предположительно чтобы компенсировать снижение дохо дов семьи (Berger 1983; Charles 1999; Jiménez Mart n et al. 1999). Однако применять результаты, полученные в США, к условиям Европы надо с ос торожностью, поскольку решения о продолжении или прекращении тру довой деятельности зависят от доступности медицинского страхования и выплат по нетрудоспособности (Coile 2003).

52 Оказание помощи при хронических состояниях

Макроэкономические издержки/последствия

Еще одна концепция издержек, представляющая особый интерес для ру ководителей здравоохранения, относится к макроэкономике и призвана определить, насколько плохое здоровье (в данном случае – хронические заболевания) влияет на уровень или темпы прироста национального дохо да на душу населения. Найдено, что здоровье, оцениваемое по продолжи тельности жизни или взрослой смертности, является надежным и устой чивым прогностическим показателем экономического роста (Barro 1991, 1996; Levine and Renelt 1992; Barro and Lee 1994; Barro and Martin 1995; Sachs and Warner 1995, 1997; Easterly and Levine 1997; Bhargava et al. 2001; Sala i Martin et al. 2004; Acemoglu and Johnson 2006). Поскольку хрониче ские заболевания составляют значительную часть общего бремени болез ни и являются причиной значительной доли взрослой смертности, можно ожидать их негативного влияния на экономический рост. Количествен ная оценка этого влияния, однако, сопряжена с методологическими трудностями4. Кроме того, взаимосвязь здоровья и экономики различна в богатых и бедных странах: как только достигается определенный уровень экономического развития, исчезает четкая связь между доходом на душу населения и продолжительностью жизни.

По оценке Barro (1996) на основе выборки бедных и богатых стран мира, увеличение ожидаемой продолжительности жизни на пять лет ассоцииру ется с ежегодным ростом ВВП на 0,3–0,5% в дальнейшем. Этот результат, в принципе, можно косвенно использовать для определения связей между смертностью от хронических заболеваний и экономическим ростом. В других исследованиях, также на основе выборки по странам мира, оце нивалось влияние отдельных заболеваний, включая малярию (Gallup and Sachs 2001), ВИЧ/СПИД (Dixon et al. 2001), недоедание (Weil 2005) и ту беркулез (Delfino and Simmons 1999), на экономический рост с поправкой на группу других стандартных показателей экономического роста.

Разумеется, в этих исследованиях не рассматривались хронические за болевания. Suhrcke and Urban (2006) оценили влияние смерти от сердеч но сосудистых заболеваний среди работающего населения на экономиче ский рост. Используя выборку стран мира, для которых имелись данные, они обнаружили, что результат зависел от первоначальной экономиче ской ситуации в стране. Разделив выборку на страны с низким/средним доходом и страны с высоким доходом, они обнаружили, что в странах с высоким доходом увеличение смертности на 1% снижает прирост доходов на душу населения в последующие пять лет примерно на 0,1%. Выводы ос новывались на панельных данных с пятилетними интервалами с 1960 по 2000 гг. и учитывали другие факторы, включая начальный доход, откры тость и среднее образование. Авторы использовали динамическую модель регрессионного анализа роста с использованием панельных данных, учи тывая возможные проблемы, связанные с обратным направлением при чинно следственной связи или опущенными переменными, которые мо гут влиять одновременно на смертность от сердечно сосудистых заболева ний и на экономический рост. Хотя снижение на 0,1% может показаться незначительным, значение в абсолютных цифрах, если брать за длитель ный период, весьма велико. Напротив, в выборке стран с низким и сред

Экономические аспекты хронических заболеваний и их ведения 53

ним доходом значимого влияния смертности от сердечно сосудистых за болеваний на экономический рост не найдено.

К результатам этого анализа, однако, нужно относиться с большой ос торожностью, особенно в отношении стран с низкими и средними дохо дами, где данных по смертности взрослого населения с разбивкой по при чинам смерти мало, а качество их невысоко. В то же время результаты для стран этой группы кажутся убедительными, поскольку сердечно сосуди стые заболевания были признаны важным фактором смертности только в последние годы периода наблюдения (1960–2000 гг.). Улучшение, воз можно, является скорее реакцией на экономический рост, чем его опреде ляющим фактором. Если исходить из результатов для стран с высоким до ходом, сердечно сосудистые заболевания, по видимому, будут играть бо лее важную роль как фактор экономического роста по мере увеличения бремени хронических болезней в развивающихся странах.

Социальные, или «истинные» экономические издержки

Оценка макроэкономических потерь, вызванных хроническими заболе ваниями, с помощью более общего показателя, чем ВВП на душу населе ния, демонстрирует осознание того, что «истинной» целью экономиче ской деятельности является рост общественного благосостояния, а не только ВВП. Данная концепция базируется на бесспорном допущении, что ВВП – несовершенный показатель общественного благосостояния: в частности, он не учитывает ценность здоровья. Одним из альтернативных подходов являются «исследования готовности заплатить», помогающие приблизительно оценить изменения смертности в денежном эквиваленте. Распространение этого подхода на хронические заболевания – прямой и поучительный опыт, результаты которого, вероятно, яснее продемонст рируют важность хронических заболеваний. Значительная часть сомне ний, касающихся выражения стоимости жизни и здоровья в денежном эк виваленте, связана с неверным пониманием того, что эта стоимость в дей ствительности означает; в какой то мере это может быть следствием не удачного выбора термина. На самом деле, мы не можем – и не стремим ся – произвести денежную оценку нашей собственной жизни или жизни других людей. Вместо этого мы оцениваем сравнительно небольшие изме нения риска смерти, а это совершенно другое дело. В нормальных обстоя тельствах никто не будет продавать свою жизнь за деньги, однако боль шинство людей будут готовы, например, выбирать за разную цену обору дование, которое предлагает разный уровень безопасности; выбирать разные пути перехода улицы, которые отнимают разное время; выбирать между разными видами деятельности, сопряженными с разной степенью риска смерти, но за разную заработную плату. То, что люди делают такой выбор, означает, что они косвенно присваивают некую стоимость уровню риска смерти для себя.

Стоимость роста или снижения риска смерти напрямую определить нельзя, однако ее можно вывести из того реального выбора, который дела ют люди, сталкиваясь с необходимостью компромисса между риском смерти и финансовой компенсацией. Наиболее распространено исполь зование данных рынка труда о денежных вознаграждениях, которые люди

54 Оказание помощи при хронических состояниях

получают при выполнении более опасной работы. Оценив величину над бавки за риск, можно легко рассчитать предполагаемую стоимость стати стической жизни и затем использовать для оценки «издержек» смертности (и, с изменениями, издержек плохого здоровья).

Во избежание ошибок важно помнить, что, хотя основополагающая концепция теоретически обоснована и в целом принята экономистами, при ее эмпирическом применении необходимо преодолеть немалые сложности. Оценки стоимости статистической жизни сильно колеблются даже в пределах одной страны. Это объясняется, например, различными методами расчета надбавок за риск или использованием данных, относя щихся к разным группам населения. Упрощенное применение метода со циальных издержек к оценке издержек, связанных с хроническими забо леваниями, приводится в другой публикации (WHO 2005).

Издержки, существенные и не существенные для государственной политики

С экономической точки зрения, не все описанные выше издержки важны для государственной политики. Издержки считаются существенными, ес ли оправдывают вмешательство государства с точки зрения рентабельно сти. В идеальном мире (который удовлетворяет допущениям, перечислен ным ниже) не существует издержек, оправдывающих государственное вмешательство:

все издержки и выгоды являются «внутренними» (или «частными»): все издержки и выгоды, связанные с данным выбором, сказываются только на том, кто этот выбор делает;

рациональность: люди стремятся довести до максимума некую объек тивную функцию (например, функцию полезности) в условиях ограни чений, с которыми сталкиваются, взвешивая издержки, с которыми, по их ожиданиям, им придется столкнуться, и ожидаемую выгоду, причем окончательное решение дает наибольшую суммарную выгоду (или пользу);

полнота информации: люди располагают полной информацией об ожи даемых последствиях своих действий; предпочтения «последовательны во времени»: проще говоря, у людей нет серьезных проблем с самоконтролем.

На практике, однако, одно или несколько таких допущений почти всегда не соответствуют действительности, и в результате рыночная стихия не обеспечивает результата, наиболее желательного для общества. В данном случае, как минимум, некоторые элементы издержек, связанных с хрони ческими заболеваниями, оправдывают вмешательство государства. Это связано с тем, что издержки либо не возлагаются непосредственно на тех, к кому относятся («внешние издержки»), либо их несет тот, кто делает конкретный выбор (т. е. частное лицо) вследствие нерационального пове дения, неполной информации или в связи с внутриличностными кон фликтами. Чем больше доля внутренних или внешних издержек, сущест венных для государственной политики, тем больше оснований у прави