5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / оказание помощи при хрон. сост

206 Оказание помощи при хронических состояниях

ний. В Интернете доступны руководства в электронном виде, но самих по себе их недостаточно для создания работающей компьютеризированной системы. При разработке руководства должны быть составлены так, что бы можно было перевести их в электронный вид. Переход от бумажных руководств к КСПКР (Aguirre Junco et al. 2004; Maviglia et al. 2003) требует:

выбрать, какие части руководства переводить в электронную форму, а какие нет;

решить, какие данные туда включить;

внедрить электронное руководство после перевода в приемлемый для компьютеров формат;

интегрировать электронное руководство в клинический процесс; тесты и подтверждение; оценка.

Медицинским работникам требуется, чтобы рекомендации, созданные на основе руководств, были применимы к конкретным больным. Это означа ет, что в пределах КСПКР должна существовать связь между руковод ством и электронной картой больного. Структура электронных карт и ре комендации должны быть совместимы (Barretto et al. 2003).

Доказательства эффективности

Проведена оценка КСПКР для следующих заболеваний: артериальная ги пертония, сахарный диабет, депрессия, сердечная недостаточность, брон хиальная астма и ХОБЛ, остеоартрит, терминальная стадия ХПН.

В более раннем систематическом обзоре Hunt et al. (1998) изучалось влияние КСПКР как на результаты деятельности медицинских работни ков, так и на исходы для больных. Результаты деятельности медицинских работников оценивались по соблюдению существующих руководств. Для таких хронических заболеваний как артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, а также для длительного лечения, та кого как антикоагулянтная терапия при мерцательной аритмии или заме не сердечных клапанов, КСПКР всегда повышали соблюдение врачами рекомендаций. Влияние на исходы для больных либо не оценивалось, ли бо было умеренным. Сравнимые результаты были получены и в последую щих обзорах (Garg et al. 2005; Kawamoto et al. 2005). Выводы, касавшиеся величины влияния поддержки принятия решений в клинической практи ке, обобщены в табл. 8.3.

Мнение пользователей в отношении компьютеризированных руко водств в целом положительно по сравнению с бумажными руководствами. Общие проблемы, выявленные в ходе исследований, включали недоста точное обучение или компьютерную грамотность, нежелание пользовать ся системой во время приема больного и узкий круг вопросов, охваченных ею. Надо, однако, помнить, что многие из этих исследований проводи лись в то время, когда компьютеры еще не стали такой частью повседнев ной жизни, как сейчас.

Трудности

Нередко, особенно у людей старше 50 лет, имеется более одного хрониче ского заболевания. С этим связаны две основные трудности: как состав лять руководства, чтобы они включали наиболее частые сочетания заболе

Поддержка принятия решений 207

ваний, и как добиться, чтобы в каждом случае компьютеризированная система выдавала информацию, уместную именно для этого конкретного больного (Van Weel and Schellevis 2006).

Поддержка самопомощи: интерактивное взаимодействие в сфере здравоохранения

Одним из путей использования электронной связи для улучшения само помощи является применение телемедицины (Murray et al. 2005): «Инте рактивные коммуникационные методы в сфере здравоохранения (IHCA) являются компьютерными, обычно доступными в сети Интернет инфор мационными программами для больных, в которых сочетается медицин ская информация и как минимум что то одно из следующего: социальная поддержка, поддержка принятия решений или поддержка изменения по ведения». Функции телемедицины (IHCA) включают в себя:

передачу информации;

обеспечение информированного принятия решений;

поддержку здорового образа жизни;

обеспечение обмена информацией и эмоциональной поддержки со сто роны других больных тем же заболеванием;

поддержку самопомощи; управление спросом на медицинские услуги.

Поскольку существует целый ряд разработок в этой области, мы обсудим их подробнее.

Доказательства эффективности

Использованию телемедицины при ведении хронических заболеваний способствуют технологические новшества, более тесное знакомство с ин формационными технологиями, более совершенная информационная ин фраструктура и доступ к Интернету (Bodenheimer et al. 2002). Однако пока, несмотря на применение телемедицины при многих хронических заболе ваниях, доказательств ее эффективности мало (табл. 8.4), хотя нет и дан ных об отрицательном влиянии.

Методы, использующие телемедицину, могут повлиять на здравоохра нение не только в сфере помощи при хронических заболеваниях, но и за ее пределами, путем перестройки взаимоотношений поставщиков услуг ме жду собой, между поставщиками услуг и финансовыми организациями, между поставщиками услуг и больными. Например, многие из сущест вующих схем возмещения затрат не покрывают затрат на образование и обмен данными через Интернет, а также на новые медицинские услуги, еще не включенные в существующий набор услуг. Ключом к успеху явля ется осознание необходимости реформ финансирования и традиционных взаимоотношений между поставщиками медицинских услуг (Park 2006).

Другим важным следствием внедрения телемедицины является воз можность улучшить доступ к медицинской помощи, не только в географи ческом смысле, но и для тех групп населения, которые традиционно нахо дятся в невыгодном положении (например, пожилые люди, меньшинства

210 Оказание помощи при хронических состояниях

или неимущие). Недавнее рандомизированное контролируемое исследо вание, посвященное применению телемедицины при индивидуальном ве дении больных, выявило улучшения в контроле уровня глюкозы крови при сахарном диабете у пожилых в регионах, признанных «получающими недостаточное медицинское обслуживание» в штате Нью Йорк (Shea et al. 2006).

Поддержка систем здравоохранения: электронные медицинские карты

Электронные медицинские карты выполняют следующие функции: оказание помощи; организация медицинского обслуживания;

поддержка процессов медицинского обслуживания;

финансовые и административные процессы;

действия больного по самопомощи.

Эффективное оказание помощи при хронических заболеваниях может потребовать широкой доступности электронных медицинских карт, кото рые могут использоваться как средство коммуникации, связывая меди цинских работников и больных. В сочетании с интернет системами под держки принятия решений их можно рассматривать как способ улучшить организацию медицинского обслуживания, учитывая возросшие затраты времени у медицинских работников (Mechanic 2001).

Есть много хороших предложений на тему того, как врачи могут ис пользовать Интернет для связи с больными, для предоставления ин формации через веб сайт своей практики, для того, чтобы указать больным полезные, надежные и актуальные источники информа ции... Такая связь поможет управлять потоком информации, позво лит лучше планировать посещения врача, чтобы избежать перерывов в лечении и общении с больным. Это поможет также сократить число излишних посещений врача, сберечь время и уменьшить неудобство для больного и врача, способствовать обучению больного и повыше нию его ответственности... Сочетание этих технологий с использова нием вспомогательного персонала заложит основу для более эффек тивной организации работы практики.

Доказательства эффективности

В двух исследованиях найдены некоторые улучшения в процессе оказа ния помощи после внедрения электронных медицинских карт, но ника кого влияния на субъективные или объективные исходы (O'Connor et al. 2005; Tierney et al. 2005). Главная сложность, связанная с электронными картами – достижение возможности функционального взаимодействия в пределах систем здравоохранения. Необходимо согласовать технические стандарты. Внедрение общенациональных (или общегосударственных) электронных медицинских карт оказалось трудной задачей. В Соединен ном Королевстве (Hendy et al. 2005), Германии (Tuffs 2004, 2006) и США (Burton et al. 2004; Scott et al. 2005) сообщалось о существенных издержках, превышениях бюджета, непредвиденных сложностях, отрицательных ре

Поддержка принятия решений 211

зультатах и даже отмене проектов. Технические сложности включают изъя ны в компьютерных программах, отсутствие стандартных форматов для записей врачей и отсутствие точек контакта между различными система ми, а также высокую стоимость программ. Это, однако, общие для внедре ния крупных проектов в области информационных технологий проблемы.

Культурные сложности включают проблемы юридической ответствен ности, конфиденциальности и данные о том, что программы по ведению заболеваний, использующие поддержку принятия решений, могут быть успешными без универсальных электронных медицинских карт (Litaker et al. 2005; Solberg et al. 2005). Это означает, что пока правительство и финан совые организации прилагают усилия по внедрению электронных карт, другие заинтересованные лица экспериментируют с другими возможно стями в области электронной медицины. Тем не менее, электронная ме дицина дает уникальную возможность вовлечь больных в ведение собст венного заболевания, обеспечивая им доступ к информационным ресур сам и поддержке принятии решений.

Программы, поддерживающие самопомощь и оказание помощи на до му больным хроническими заболеваниями, показали многообещающие результаты (Warsi et al. 2004; Chodosh et al. 2005; Deakin et al. 2005; Turnock et al. 2005). Хотя ранее они всегда опирались на курсы и письменные мате риалы, современные информационные технологии и, в частности, широ кая доступность Интернета и мобильных телефонов, предлагают новые возможности для укрепления самопомощи больных и наблюдения за ней. Расширение полномочий и возможностей больных с помощью информа ционных технологий сейчас находится на экспериментальной стадии, но может иметь важные последствия для организации здравоохранения в це лом, поскольку передает определенные задачи, которые сейчас выполня ют медицинские работники, больному. В настоящее время доля больных хроническими заболеваниями, которые могут воспользоваться поддерж кой принятия решений, невелика (в среднем, вероятно, 20% населения, несколько больше – среди молодых и среди более образованных людей) (Robinson and Thomson 2001). Ведущую роль в укреплении ответственно сти больных сыграли фармацевтическая и страховая отрасли. Их програм мы, включавшие совместное принятие решений и использование теле фонных справочных служб, позволили больным активно участвовать в поддержании собственного здоровья (Muir Gray 2002). Врачи зачастую ме нее охотно поддерживают эти новшества, по сравнению с другими заинте ресованными лицами (Blakeman et al. 2006), и выражают озабоченность по поводу размывания их профессиональных обязанностей (глава 7) и ис пользования данного подхода фармацевтическими компаниями для рек ламы собственных продуктов больным, хуже владеющим методами кри тического анализа данных по эффективности.

Критерии качества для методов поддержки принятия решений больны ми согласованы в международном масштабе и включают отдельные кри терии для методов, основанных на использовании Интернета. Эти крите рии качества включают наличие обратной связи по вводимой личной ме дицинской информации (Elwyn et al. 2006).

Разработка методов поддержки принятия решений больными ставит те же вопросы о качестве (хотя в куда более крупном масштабе), что и разра ботка КСПКР. Во Франции обязательна сертификация всех программ под

212 Оказание помощи при хронических состояниях

держки принятия решений в области назначения лекарственных средств. С появлением компьютеризированных программ поддержки принятия ре шений, ориентированных на больного, вероятно, будет введена подобная же регуляция.

Выводы

Новые методы поддержки принятия решений, направленные на повыше ние качества и безопасности оказания помощи при хронических заболе ваниях, должны охватывать всех, кто имеет отношение к оказанию помо щи: медицинских работников (врачей, медицинских сестер, работников смежных медицинских профессий), больных и тех, кто за ними ухаживает, администраторов и тех, кто разрабатывает политику здравоохранения. Сущность конкретной поддержки принятия решений может быть разной.

Новые методы поддержки принятия решений, имеющие отношение к хроническим заболеваниям, неразрывно связаны с новшествами в облас ти электронной медицины. Компьютеры все чаще становятся основой для программ поддержки принятия решений.

В рамках Модели оказания помощи при хронических заболеваниях дей ствия по поддержке принятия решений напрямую связаны с повышением качества самопомощи, как путем представления информации в электрон ном виде, так и посредством телемедицины.

Новые методы поддержки клинических решений появляются во многих частях системы здравоохранения. Чаще всего они посвящены одному хро ническому заболеванию в одном секторе медицинской помощи. Есть дан ные о том, что внедрение систем поддержки принятия решений повышает как качество, так и безопасность лечения. Из этих примеров можно из влечь уроки и экстраполировать частные случаи на общие, а полученные в одной обстановке – на другую. Тем не менее, реорганизация систем здра воохранения для внедрения и функционирования поддержки принятия решений во всех частях системы – задача очень сложная. Это связано с серьезными последствиями для традиционных взаимоотношений, таких как отношения между врачом и больным. Больные могут стать более ак тивными и приобрести новые права и возможности. Существенными бу дут последствия и для тех, кто финансирует медицинское обслуживание. Новые технологии дороги, и новые виды деятельности нужно оплачивать. Нет уверенности, что эти новые расходы будут сопровождаться экономи ей средств в других частях системы. «Усталость от реформ» среди меди цинских работников и администраторов здравоохранения может вызвать отрицательное отношение к новым инициативам.

Приоритеты дальнейших исследований

Этот предварительный обзор имеющихся данных по использованию под держки принятия решений в ведении хронических заболеваний помог нам выявить аспекты, требующие дальнейшего рассмотрения. Они долж ны стать объектами активных исследований, чтобы все заинтересованные стороны: больные, поставщики медицинских услуг, страховые фонды, ор

Поддержка принятия решений 213

ганизации здравоохранения, руководители здравоохранения и промыш ленность – могли использовать методы надлежащего качества. Вопросы, требующие рассмотрения, можно разбить на три категории:

исследования, посвященные разработке методов;

исследования внедрения методов; исследования оценки методов.

Исследования, посвященные разработке методов, включают стандар тизацию шагов, необходимых для перевода инструкций в компьютери зированную систему. Исследования по внедрению посвящены тому, как те, кто пользуется системами поддержки принятия решений, отно сятся к этим системам, и как лучше всего приспособить их к нуждам пользователей. Это включает, например, исследование того, как лучше всего внедрять КСПКР в деятельность врачей, и какие изменения нуж ны, чтобы обеспечить чувствительные к предпочтениям врачей вмеша тельства. Исследования оценки направлены как на дизайн оценок (об сервационные исследования, исследования случай–контроль, времен ные ряды), так и на их результаты. Мы видели, что уместно использовать результаты, отличные от традиционно используемых клинических по казателей, в том числе показатели, предназначенные для оценки укреп ления взаимодействия между заинтересованными сторонами, такими как медицинские работники и больные, и улучшения доступа к укреп лению здоровья и медицинской помощи для тех, чье обслуживание яв ляется недостаточным.

Литература

Agence Nationale d’Accrédition et d’Évaluation en Santé (2000) Efficacité des methodes de mise en œuvre des recommandations médicales. Paris Cedex: ANAES.

Aguirre Junco, A.R., Colombet, I., Zunino, S. et al. (2004) Computerization of guidelines: a knowledge specification method to convert text to detailed decision tree for electronic implementation, Medinfo 11: 115–19.

Barretto, S.A., Warren, J., Goodchild, A. et al. (2003) Linking guidelines to electronic health record design for improved chronic disease management, in Proceedings of the American Medical Informatics Association, pp. 66–70.

Blakeman, T., Macdonald, W. and Bower, P. (2006) A qualitative study of GPs' attitudes to self management of chronic disease, Br J Gen Pract, 56: 407–14.

Bodenheimer, T. (2003) Interventions to improve chronic illness care: evaluating their effectiveness, Dis Manag, 6: 63–71.

Bodenheimer, T., Lorig, K., Holman, H. and Grumbach, K. (2002) Patient self management of chronic disease in primary care, JAMA, 228: 2469–75.

Burton, L.C., Anderson, G.F. and Kues, I.W. (2004) Using electronic health records to help coordinate care, Milbank Q, 82: 457–81.

Canada Health Infoway. http://www.infoway inforoute.ca/en/WhatWeDo/Overview. aspx (accessed October 2007).

Chodosh, J., Morton, S.C., Mojica, W et al. (2005) Meta analysis: chronic disease self management programs for older adults, Ann Intern Med, 143: 427–38.

Coiera, E. (2003) Clinical decision support systems, in (eds) Guide to Health Informatics, 2nd edn. London: Arnold.

Currell, R., Urquhart, C, Wainwright, P. and Lewis, R. (2000) Telemedicine versus face

214 Оказание помощи при хронических состояниях

to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes,

Cochrane Database Syst Rev, 2: CD002098.

Deakin, T., McShane, C.E., Cade, J.E. and Williams, R.D. (2005) Group based training for self management strategies in people with type 2 diabetes mellitus, Cochrane Database Syst Rev, 2: CD003417.

Eccles, M., McColl, E., Steen, N. et al. (2002) Effect of computerised evidence based guidelines on management of asthma and angina in adults in primary care: cluster randomised controlled trial, BMJ, 325: 1–7.

Elwyn, G., O'Conn, A. and Stacey, D. (2006) Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process, BMJ, 336: 417– 22.

Garg, A.X., Adhikari, N.K., McDonald, H. et al. (2005) Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review, JAMA, 293: 1223–38.

Health Connect (2007) http://www.health.gov.au/internet/hconnect/publishing.nsf/ Content/intro (accessed October 2007).

Hendy, J., Reeves, B.C., Fulop, N., Hutchings, A. and Masseria, C. (2005) Challenges to implementing the national programme for information technology (NPfIT): a qualitative study, BMJ, 331: 331–6.

Hunt, D.L., Haynes, R.B., Hanna, S.E. and Smith, K. (1998) Effects of computer based clinical decision support systems on physician performance and patient outcome. A systematic review, JAMA, 280: 1339–46.

Imhoff, M., Webb, A. and Goldschmidt, A. (2001) On behalf of the ESICM, Health Inform Intens Care Med, 27: 179–86.

Improving Chronic Illness Care (2007) The Chronic Care Model: Decision support.

Washington, DC. Association of American Medical Colleges. http://www. improvingchroniccare.org/index.php?p=Decision_Support&s=24 (accessed October 2007).

Kawamoto, K., Houlihan, C.A., Balas, E.A. and Lobach, D.F. (2005) Improving clinical practice using clinical decison support systems: a systematic review of trials to identify critical features to success, BMJ, 330: 765.

Lester, W.T., Grant, R.W., Barnett, G.O. and Chueh, H.C. (2006) Randomized controlled trial of an informatics based intervention to increase statin prescription for secondary prevention of coronary disease, J Gen Intern Med, 21: 22–9.

Lewis, D. (1999) Computer based approaches to patient education. A review of the literature literature, J Am Med Infomat Assoc, 6: 272–82.

Litaker, D., Ritter, C, Ober, S. and Aron, D. (2005) Continuity of care and cardiovascular risk factor management: does care by a single clinician add to informational continuity provided by electronic medical records? Am J Manag Care, 11: 689–96.

Liu, J., Wyatt, J.C. and Altman, D.G. (2006) Decision tools in health care: focus on the problem, not the solution, BMC Med Informat Decision Making, 6: 4.

Manotti, C., Moia, M., Palareti, G. et al. (2001) Effect of computer aided management on the quality of treatment in anticoagulated patients: a prospective, randomized, multicenter trial of APROAT (Automated PRogram for Oral Anticoagulant Treatment), Haematologica, 86: 1060–70.

Maviglia, S. M., Zielstorff, R.D., Paterno, M. et al. (2003) Automating complex guidelines for chronic disease: lessons learned, J Am Med Informat Assoc, 10: 154–65.

McCowan, C., Neville, R.G., Ricketts, I.W. et al. (2001) Lessons from a randomized controlled trial designed to evaluate computer decision support software to improve the management of asthma, Med Inform Internet Med, 26: 191–201.

Mechanic, D. (2001) How should hamsters run? Some observations about sufficient patient time in primary care, BMJ, 323: 266–8.

Medcom (2007) http://www.medcom.dk/wm109991 (accessed October 2007).

Meigs, J.B., Cagliero, E., Dubey, A. et al. (2003) A controlled trial of web based diabetes disease management, Diabetes Care, 26: 750–7.