5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / оказание помощи при хрон. сост

Предисловие I.

Взгляд с позиций системы здравоохранения

Заметный успех в снижении смертности от острых заболеваний во второй половине прошлого века привел к тому, что повышенное внимание при влекли к себе хронические заболевания. По мере снижения преждевре менной смертности от острых заболеваний распространенность состоя ний, накапливающихся со временем, растет, особенно в мире, где все ухудшающаяся окружающая среда повышает уязвимость перед заболева ниями в долгосрочной перспективе. Хронические заболевания, что бы ни было их причиной, – инфекции (все чаще вирусные или грибковые), травмы, пороки развития, аутоиммунные нарушения, генетические де фекты, разрушение клеток, – являются продуктом множественных воз действий на здоровье. Уже нельзя говорить об «агенте», ответственном за возникновение заболевания, и «заболевание» как таковое больше не явля ется четко определенным понятием.

В конце концов, заболевания – это профессиональные определения без четких биологических проявлений. Эти определения могут быть искусст венно созданы и создаются в определенных целях, а суммарное количест во смертей, вызванных отдельными заболеваниями, превышает реальное количество смертей в мире. Снижение смертности от отдельных заболева ний привело к множественной заболеваемости; сегодня заболевания ред ко встречаются по отдельности. Более того, заболевание – это всего лишь одно из проявлений болезни; ухудшение самочувствия от симптомов, снижение активности в результате анатомических и физиологических на рушений, ослабление когнитивных и эмоциональных функций вследст вие биологических и психосоциальных нарушений являются серьезным поводом для беспокойства отдельных лиц и групп населения.

С позиций организации здравоохранения стоит помнить, что William Farr, формулируя принципы, лежащие в основе Международной класси фикации болезней, ввел главенствующую парадигму, которая ставит знак равенства между нарушением здоровья и болезнью, разделяет проявления нарушений, связанные с больным и с заболеванием, и различает первич

XXII Предисловие I. Взгляд с позиций системы здравоохранения

ную и вторичную («специализированную») медицинскую помощь. Струк тура Классификации определяла порядок обучения и практической дея тельности врачей – что полезно в ситуации, когда здравоохранение имеет дело с конкретными заболеваниями в конкретной обстановке. Осознание того, что на здоровье влияет большое количество факторов, различия в чувствительности и устойчивости отдельных лиц и групп населения к за болеваниям, а также растущая частота нарушений здоровья, вызванных ятрогенными причинами, заставляют задуматься о том, способны ли сис темы здравоохранения справиться с заболеваемостью отдельных людей и групп населения при борьбе стандартными методами. Возможен даже пе ресмотр стандартных методов классификации заболеваний.

Повышенное внимание к лечению хронических заболеваний в настоя щее время – один из подходов к быстро меняющимся вопросам описания и понимания «заболеваний» в XXI веке. Является ли он правильным, по кажет время. Ориентированный на болезнь подход к здоровью населения почти наверняка обострит общее неравенство, поскольку у социально обездоленных людей выше заболеваемость всеми видами заболеваний. Искоренение или сдерживание заболеваний по отдельности вряд ли суще ственно снизит вероятность других заболеваний в уязвимых группах насе ления. Это может быть также чрезмерным в ситуации, когда наиболее серьезные недостатки в достижении Целей развития тысячелетия касают ся материнского и детского здоровья. Хорошая первичная медицинская помощь, уделяющая внимание ВСЕМ заболеваниям, с широким набором услуг, может быть гораздо лучшим подходом, позволяющим добиться ра венства в отношении здоровья, а также общего улучшения здоровья насе ления.

В этом качественном обзоре подходов к решению проблем, связанных с хроническими заболеваниями в Европе, редакторы проделали огромную работу по подготовке широкого обсуждения вопросов, связанных с меди цинской помощью, сосредоточенной на конкретных заболеваниях. В не которых главах прямо отстаивается (без фактических данных) упор на «хронические заболевания», а не на помощь, ориентированную на отдель ного человека с откликом на индивидуальные потребности и приоритеты. Однако во вступительной главе и во многих других главах дана взвешен ная точка зрения; обзор указывает на недостаток данных о преимуществах концентрации внимания на отдельных хронических заболеваниях. Мы все еще далеки от знаний, понимания и политической воли, необходимых для создания эффективных, справедливых и рентабельных систем меди цинского обслуживания, которые бы улучшили здоровье населения и от дельных его групп.

Профессор Barbara Starfield, доктор медицины, магистр по общественному здравоохранению Школа общественного здравоохранения им. Блумберга, Университет Джонса Хопкинса Апрель 2008 года

Предисловие II

В истории человечества считанные пандемии приводили к стольким стра даниям и преждевременным смертям, как мировая эпидемия хронических заболеваний. Комбинация преобладающих факторов образа жизни, вклю чая диету, недостаток физической активности и курение, внесла свой вклад в заболеваемость хроническими заболеваниями по всему миру и обуслови ла большинство преждевременных смертей во всех странах, исключая бед нейшие. Скорость, с которой ожирение, сахарный диабет и атеросклероз стали частыми причинами смерти в странах, где всего поколение назад бо ролись с недоеданием, иллюстрирует темп, с которым социальные и куль турные изменения влияют на здоровье. Даже сегодня влияние хронических заболеваний важно, но тревожнее то, что, по всем прогнозам, их распро страненность, скорее всего, будет расти, особенно в странах со средними доходами, существенно повышая общее бремя этих болезней.

Всем странам нужно будет справляться с этим очень нелегким для сис тем здравоохранения бременем, поскольку возможное влияние таких за болеваний на экономический рост весьма значительно. На уровне отдель ных семей смерть родителя от хронического заболевания может иметь глу бочайшие последствия для всей семьи. Работодателям придется нести растущее финансовое бремя хронических заболеваний, а обществу в це лом, особенно системам здравоохранения, необходимо будет лучше пони мать, как справляться с этой новой проблемой. Поставщики медицинской помощи пока не разработали механизмов, позволяющих справляться с ростом распространенности хронических заболеваний путем разработки программ профилактики или лечения, более подходящих для хрониче ских, а не острых, заболеваний. Понадобятся новые, более творческие подходы к общественному здравоохранению, если мы хотим устранить социальные и культурные факторы, лежащие в основе большинства, если не всех этих заболеваний.

Эта книга является очень своевременным вкладом в наши представле ния о масштабах и влиянии хронических заболеваний и, в особенности,

XXIV Предисловие II

освещает подходы к оказанию помощи таким больным. В силу очевидных причин внимание авторов сосредоточено на управлении медицинским обслуживанием при хронических заболеваниях в Европе, но многие из этих примеров подойдут и к другим регионам мира. В книге рассматрива ется не просто влияние заболеваний на человека, но также и выраженное экономическое воздействие на семьи, предпринимательство, правитель ства – убедительное доказательство необходимости изменить подход сис тем здравоохранения, чтобы справиться с этой серьезной новой пробле мой. Эти заболевания требуют сочетания соответствующего медицинско го обслуживания и действий по профилактике – и баланс между ними подробно рассматривается в данной публикации.

Эта книга представляет собой призыв к действию «для всех, кто имеет отношение к медицинскому обслуживанию и общественному здравоохра нению». Многие из существующих структур в наших системах здраво охранения совсем не подходят для борьбы с большинством хронических заболеваний, и было предпринято очень мало серьезных попыток повли ять на многие факторы образа жизни, которые изначально и породили эту эпидемию. Правительствам, работодателям, медицинским работникам и гражданам необходимо прислушаться к основным положениям этой пуб ликации. Скорость, с которой разрастается эпидемия, говорит о том, что времени терять нельзя.

Профессор сэр John Bell Королевский профессор медицины Оксфордского университета, Президент Академии медицинских наук

Благодарности

Данная публикация является частью серии, которую издает Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Мы благодарим всех авторов за проделанную ими большую работу и энтузиазм в отноше нии данного проекта, а также Barbara Starfield и John Bell за их предисло вия.

Помимо вклада отдельных авторов (см. список авторов), данная работа опирается также на восемь отдельных исследований, проведенных Nicholas Glasgow, Nicholas Zwar, Mark Harris, Iqbal Hasan и Tanisha Jowsey (Австралия); Izzat Jiwani и Carl Ardy Dubois (Канада); Michaela L. Schiøtz, Anne Frølich и Allan Krasnik (Дания); Debbie Singh и Daragh Fahey (Анг лия); Isabelle Durand Zaleski и Olivier Obrecht (Франция); Ulrich Siering (Германия); Eveline Klein Lankhorst и Cor Spreeuwenberg (Нидерланды); и Ingvar Karlberg (Швеция). Эти исследования будут опубликованы в сопро водительном томе, за помощь в редактировании которого мы благодарны Cecile Knai.

Мы выражаем признательность за их вклад тем, кто участвовал в семи наре, проведенном в Лондоне для обсуждения содержания, общей идео логии и черновых версий отдельных глав книги. Помимо авторов глав и авторов отдельных исследований, это: Allessandra Badellin, Armin Fidler, Bernard Merkel, Carmel Martin, Chris Ham, Christian Lüthje, Christine Hancock, Clare Siddall, Jill Farrington, Kenneth Thorpe, Kevin McCarthy, Margot Felix, Richard Saltman, Tit Albreht, Johan Calltorp и Ian Basnett. Дис куссии, проведенные в ходе семинара, явились неоценимым источником идей о дальнейшем направлении нашей работы.

Особую благодарность мы выражаем Национальному институту иссле дований в области здравоохранения (NIHR) Соединенного Королевства за присужденную им Ellen Nolte премию Career Scientist Award, без кото рой эта работа была бы невозможна.

Мы выражаем также глубокую признательность за время, уделенное ре цензентами данной публикации, Philip Berman и Antonio Duran, на по

XXVI Благодарности

следнем этапе работы над книгой. Нам очень помогли их весьма ценные комментарии и предложения.

Наконец, эта книга не появилась бы без компетентной и терпеливой под держки наших коллег по Обсерватории на всем протяжении работы над проектом. Особенно мы хотели бы поблагодарить Caroline White и Sue Gammerman, которые с неоценимой помощью Maria Teresa Marchetti, Pieter Herroelen и Alain Cochez руководили всеми административными во просами, связанными с этой книгой, и, в особенности, организацией семи нара в Лондоне. Мы также очень благодарны Jonathan North за руководство процессом производства и Jane Ward за подготовку рукописи к печати.

Оказание помощи при хронических состояниях: введение

Ellen Nolte и Martin McKee

Введение

Одной из самых больших проблем, ожидающих системы здравоохранения всего мира в XXI в., является растущее бремя хронических заболеваний (WHO 2002). Возросшая продолжительность жизни, «модернизация» об раза жизни, связанная с ростом факторов риска многих хронических забо леваний, и растущие возможности сохранять жизнь людям в случаях, ко гда ранее это было невозможно, в совокупности меняют структуру заболе ваемости, с которой имеют дело системы здравоохранения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет хрониче ские состояния как требующие «постоянного вмешательства на протяже нии лет или десятилетий»; сюда относятся самые различные нарушения здоровья, которые выходят за пределы традиционного определения «хро нического заболевания», вроде ИБС, сахарного диабета или бронхиаль ной астмы. Сюда входят некоторые инфекционные заболевания, такие, как заражение вирусом иммунодефицита человека и синдром приобре тенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД), перешедшие, благодаря дости жениям современной медицины, из разряда быстро прогрессирующих смертельных заболеваний в разряд поддающихся лечению нарушений здоровья, что позволяет больным жить с этими заболеваниями долгие го ды. Кроме того, в понятие «хронические состояния» включают некоторые психические заболевания, такие как депрессия и шизофрения, некоторые виды инвалидности, не отнесенные к заболеваниям, такие как слепота и патологии опорно двигательного аппарата (WHO 2002), а также злокаче ственные образования, являющиеся темой отдельной публикации Евро пейской обсерватории (Coleman et al. 2008). Хотя некоторыми авторами предлагались другие определения понятию «хронические заболевания» (Conrad and Shortell 1996; Unwin et al. 2004), общим является то, что эти со стояния требуют комплексного подхода в течение длительного периода времени, что подразумевает скоординированное участие широкого круга медицинских работников и доступ к необходимым методам лечения и системам наблюдения. Все эти компоненты должны быть наилучшим об

числа людей, живущих с хроническими болезнями. В то же время растет и доля пожилых людей, что еще более увеличивает число людей с хрониче скими нарушениями здоровья из за кумулятивного воздействия факторов риска на протяжении жизни. Последствия этого весьма значительны.

В2006 г. 20–40% и более населения Европейского союза в возрасте 15 лет и старше сообщали о длительном нарушении здоровья, а каждый четвер тый в настоящее время подвергается длительному лечению (TNS Opinion & Social 2007). Растет также число людей, у которых есть сразу несколько заболеваний. Чаще всего это пожилые люди, при этом около двух третей лиц, достигших пенсионного возраста, страдают двумя и более хрониче

скими заболеваниями (van den Akker et al. 1998; Wolff et al. 2002; Deutsches Zentrum für Altersfragen 2005).

Последствия такой ситуации для здравоохранения и общества в целом значительны. Люди с хроническими заболеваниями чаще обращаются за медицинской помощью, особенно если таких заболеваний несколько. На пример, в Англии на долю больных с хроническими заболеваниями при ходится 80% обращений к врачам общей практики, а на долю примерно 15% больных, имеющих три или более заболевания, приходится около 30% общей продолжительности госпитализаций (Wilson et al. 2005). Хро нические заболевания тяжелым бременем ложатся на экономику. По оценкам, проведенным в США, затраты, связанные с лечением хрониче ских заболеваний, составляют около трех четвертей от общей суммы рас ходов на здравоохранение (Hoffman et al. 1996). На некоторые хрониче ские заболевания, такие как сахарный диабет, в отдельных европейских странах приходится от 2 до 15% общих расходов на здравоохранение (Suhrcke et al. 2005).

Ведение хронических заболеваний все более усложняется, поскольку появляются новые, более мощные, но зачастую и более опасные лекарст венные средства. Тем не менее они нередко назначаются больным, чьи ха рактеристики, особенно возраст, не позволили бы им стать участниками исследований по эффективности данных препаратов (Britton et al. 1999).

Вотношении многих препаратов неизвестно, можно ли распространить полученные в клинических исследованиях результаты на те категории больных, которые исключаются из исследований в связи с возрастом или состоянием здоровья (Tinetti et al. 2004). Таким образом, несоответствие между результатами клинических исследований и данными повседневной клинической практики означает, что многие данные, служащие основой для принятия клинических решений, обладают спорной ценностью (Hampton 2003). Еще одна проблема – многим больным хроническими за болеваниями назначено лечение по поводу сразу нескольких заболева ний; таким образом, они получают сложное сочетание препаратов, чья со четанная эффективность и возможные лекарственные взаимодействия должным образом не изучены. В Европе от 4 до 34% людей в возрасте 65 лет и старше принимают пять и более назначенных врачом препаратов (Junius Walker et al. 2007). Boyd et al. (2005) показали, что, согласно суще ствующим руководствам по клинической практике, воображаемой 79 летней женщине с хронической обструктивной болезнью легких, са харным диабетом второго типа, остеопорозом, артериальной гипертонией и остеоартритом следует назначить 12 разных препаратов, сочетание, ко торое грозит целым рядом побочных реакций. Последствия комплексного

4Оказание помощи при хронических состояниях

назначения лекарственных средств можно показать на примере 76 летней женщины с сердечной недостаточностью (Jelley 2006):

«Позже у нее развился сахарный диабет... мы снижали ее артериаль ное давление с помощью таблеток, которые ухудшили функцию по чек. Статины снижали уровень холестерина, однако это нарушило функцию печени... Бета блокаторы затрудняли дыхание, а назначе ние варфарина пришлось отменить после желудочного кровотече ния... Казалось, все время появляются новые симптомы или побоч ные эффекты...»

Риск лекарственных побочных реакций возрастает при наличии сразу не скольких патологий (коморбидности), применении определенных лекар ственных средств (таких как варфарин) и увеличении числа принимаемых препаратов (Hajjar et al. 2007). Кроме того, прием нескольких лекарствен ных средств повышает риск ошибок при их назначении: среди взрослых, страдающих двумя или более хроническими заболеваниями, от одной пя той до четверти больных (от 16% в Германии до 32% в США) сообщали об ошибках в назначениях или лечении (неверная дозировка, неправильно назначенный препарат или ошибочный результат анализа) (Schoen et al. 2007). Назначение нескольких препаратов может повысить риск возник новения осложнений, связанных со старением, таких как когнитивные нарушения и падения (Hajjar et al. 2007), и усложнит режим приема лекар ственных средств, что связано со значительно менее точным соблюдением врачебных предписаний, а это еще больше снижает эффективность лече ния (WHO 2003).

Все сказанное подчеркивает трудности, связанные с хроническими за болеваниями, с которыми сталкиваются больные, лица, осуществляющие уход за ними, и медицинские работники. Однако сочетание нескольких заболеваний само по себе – лишь один из аспектов сложной клинической картины состояния больного, куда входят также детерминанты, выходя щие за рамки биологических факторов (такие как социально экономиче ские, культурные, экологические факторы, а также поведение больного), которые сказываются на состоянии здоровья и влияют на эффективность конкретных методов лечения (Safford et al. 2007). Таким образом, сложная клиническая картина, которая может представлять трудности при лече нии одного заболевания, еще более осложнится, если попытаться расста вить приоритеты при лечении нескольких заболеваний (Ritchie 2007).

Оказание помощи при хронических состояниях ставит целью не изле чение, а улучшение функционального статуса, снижение мешающих больному симптомов, продление жизни путем вторичной профилактики и улучшение качества жизни (Grumbach 2003). Понятно, что этих целей едва ли можно достигнуть при традиционном подходе, который сосредо точен на отдельных заболеваниях и опирается на взаимоотношения между отдельным больным и врачом. Столь же ясно, что необходима модель ока зания помощи, ориентированной на больного и основанной на взаимо действии врача с больным и другими медицинскими работниками с целью улучшения результатов лечения. Однако определить наилучшую модель гораздо труднее. Каждый подход в значительной степени зависит от об становки, а терминология, использующаяся в одних условиях, имеет со