5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

изменения числа пациентов (потребителей) управление потоком ресурсов обеспечивается так, что система сохраняет свою целостность, оставаясь тождественной самой себе.

Ключевым понятием здесь выступает целостность как внутреннее единство, внутренняя обусловленность, характеризующая качественную определенность системы. Условие целостности выражает требование сохранения управляемого потока ресурсов (его неразрывности) как источника функционирования данной системы. В производственной инфраструктуре индустрии здоровья целостность обеспечивается инструментом типа склада, накопителя-обменника, т.е. средствами для мобильного управления распределением ресурсов - изделий медицинского назначения.

Закономерности, которые порождают свойства системы здравоохранения, называются структурными, а наименьшая ее часть, которая еще подчиняется этим закономерностям, - структурным элементом. Внутренняя структура системы характеризуется устойчивой упорядоченностью в пространстве и во времени ее служб и подразделений, связей между ними, определяющей функциональной компоновкой системы и ее взаимодействия с внешней средой. Если структура и функции системы практически не изменяются в течение определенного периода ее функционирования, система называется стационарной (стабильной).

Структура отличается устойчивой картиной взаимных отношений компонентов, служб и подразделений системы здравоохранения как целостного объекта. Под воздействием функции она во многом определяет свойства системы, в том числе и общесистемные свойства целостности, иерархичности и интегративности. Подразделения системы здравоохранения классифицируются по структуре, различаясь по составу, клиническому назначению (функциям), качеству, надежности, экономичности, размерам, компоновке, степени дублирования, эффективности, результативности, сложности, связям, организации.

Из подсистем системы здравоохранения можно выделить следующие 3 класса:

1.Хорошо структурированные, или количественно сформулированные, подсистемы - медикопроизводственные.

2.Слабоструктурированные, или смешанные, подсистемы, содержащие качественные и количественные показатели лечебно-диагностической помощи.

3.Неструктурированные, или качественно выраженные, подсистемы - оздоровительнопрофилактические.

Любая система имеет определенный состав. Изучение состава системы имеет особое значение при синтезе, т.е. определении свойств системы на основе анализа свойств ее элементов. Конечно, при этом необходимо учитывать «кооперативный эффект» - возникновение новых свойств компонентов системы при их взаимодействии. Иными словами, здравоохранение как система всегда доминирует над составными частями или подсистемами, обладая свойством, не являющимся суммой свойств ее компонентов. Подсистема, в свою очередь, является системой для своих элементов, которые образуют иерархию. Причем структурным элементом или

подсистемой считается та наименьшая часть системы, которая еще подчиняется системообразующим закономерностям.

Если подсистемы - это компоненты системы (сами являющиеся сложными системами), то элемент может рассматриваться как предел членения в рамках данного качества системы. Он не состоит из компонентов, а представляет собой нерасчленимый далее элементарный носитель этого качества. Разумеется, элемент неделим не вообще, а только в рамках данного качества. Поскольку элемент выступает как предел возможного членения объекта, собственно его состав обычно не принимается во внимание в характеристике системы: составляющие элементы уже не рассматриваются как компоненты данной системы - системы охраны здоровья.

Можно утверждать, что в общем случае элемент не может быть описан вне его функциональных характеристик: с точки зрения системы важно в первую очередь не то, каков субстрат элемента, а то, что делается, чему служит элемент в рамках целого. В системе, представляющей органичное целое, элемент определяется прежде всего по его функции как минимальная единица, способная к относительно самостоятельному осуществлению определенной функции. С такой функциональной характеристикой связано представление об активности, действии элемента в системе, причем эта активность обычно рассматривается как одна из основных его характеристик.

Каждая система состоит из ряда специфичных по решаемым задачам элементов. Их деятельность подчинена глобальной цели, преследуемой системой, - улучшению и укреплению здоровья. И в этом смысле элементы системы взаимоувязываются между собой для достижения этой цели. Так что под элементом системы понимается функционально обособленный объект, не подлежащий дальнейшей декомпозиции в рамках решаемой задачи анализа и синтеза отрасли, выполняющей целевую функцию по охране здоровья населения. В качестве элемента этой системы можно рассматривать:

•функциональное подразделение медицинской организации, участвующее в лечебнодиагностическом процессе;

•ресурсы организации или предприятия медико-фармацевтической промышленности (кадровые, материальные, финансовые, информационные), требуемые для обеспечения их работы;

•инфраструктуру (транспортное, перегрузочное, складское, постельное, измерительное оборудование, тарное хозяйство);

•математическую и логическую модели, теории массового обслуживания, отражающие системы связей между целями, альтернативами их достижения, факторами внешней среды и требованиями на ресурсы.

В сфере охраны здоровья как сложной медико-социальной системе связь между подсистемами, службами строится по принципу иерархии, предусматривающему подчиненность системы надсистеме (социальной, экономической, правовой) и подсистем - системе охраны здоровья. Цель каждого элемента нижнего уровня должна быть подчинена цели более высокого уровня,

только в этом случае сложная иерархическая система может функционировать как единое гармоничное целое.

Вопросы для повторения

1.Что понимается под теорией здоровья человека?

2.Что такое общественная закономерность?

3.В чем выражается закономерность устойчивости системы?

4.Дайте характеристику структурной устойчивости системы.

5.В чем заключается закономерность функциональной иерархии системы?

6.Что такое признак целостности системы здравоохранения?

7.Охарактеризуйте структуру подсистем системы здравоохранения.

8.Назовите элементы функционирующей системы здравоохранения.

1.2.3. Системное решение проблем охраны здоровья

Успешное решение проблемы охраны здоровья во многом зависит от ее своевременной постановки и точной формулировки, поэтому специалистам по управлению здравоохранением необходимо не только своевременно оценивать параметры, свойства и связи возникающих проблем, но и понимать их сущность. Формулирование проблемы заключается в ее определении, т.е. установлении сущности проблемы в профессиональных терминах.

Зеркальным отражением формулирования проблемы является выработка определения цели. Термин «цель» используется для того, чтобы описать результат, подлежащий достижению. Цель может принимать форму, обусловливающую достижение максимума (или минимума), величина которого еще должна быть определена, или же форму задания диапазона значений, внутри которого должно лежать решение. Принуждающие связи есть условия, ограничивающие и описывающие, как цель должна быть достигнута или измерена. Комбинация целей, устанавливающих курс, и принуждающих связей, ограничивающих цели, образует ограничение, при котором начинаются изучение и практическое решение проблемы. Ограничение есть сумма правил, руководящих принципов, определяющих границу изучаемой проблемы. Существенным является достижение совместимости цели и принуждающих связей. Без достижения согласия относительно ограничений невозможно прийти к согласию относительно решений.

Когда специалист - руководитель здравоохранения ставит условие проблемы, он устанавливает пределы ее исследования и практического решения, а следовательно, и границы ограничения. В

санитарно-статистическом смысле условия могут быть определены как избыточные, противоречивые или достаточные. Условие является избыточным, если оно содержит ненужные элементы (вызывающие потери или перерасходы ресурсов). Условие может также содержать противоречие - несогласованность частей проблемы друг с другом. Достаточное условие выполняется, если принуждающие связи совместимы с целью, причем цель определена адекватно требованиям к системе охраны здоровья.

Решение проблемы определяется как деятельность, которая сохраняет или улучшает качественные характеристики функционирования системы здравоохранения, улучшения состояния здоровья населения. Сохранение, реформирование или улучшение этой системы осуществляется путем введения изменений, инноваций, повышающих эффективность использования ресурсов. Этими ресурсами являются персонал, лекарственные средства, материалы, оборудование, устройства, финансовые средства и время. Эффективность использования ресурсов может проявляться в следующих изменениях:

•повышение качества медицинских услуг;

•увеличение или уменьшение потребности в ресурсах без соответствующего изменения в стоимости и объеме предоставляемой медицинской помощи;

•уменьшение подверженности риску (врачебным ошибкам) пациентов и персонала;

•изменение некоторой относительной величины, измеряемой критериями медицинской, социальной и экономической эффективности.

Большое практическое значение имеет способность вникнуть в ситуацию, познать явление, относительно которого требуется принять решение на основе подведенного под него теоретического фундамента. Процесс принятия решений начинается с выявления конечных целей проекта (программы действий). Выявляются возможные альтернативы, т.е. разные пути достижения целей, разные методы решения каждой задачи, анализ преимуществ и недостатков каждого из них. Набор основных альтернатив имеет более широкий взгляд на совокупность всех существенных в данном случае факторов.

Описывая конечные результаты решения, определяют конечный исход, безотносительно к промежуточным исходам и альтернативам. Противоположностью решения, определяющего конечный исход, является решение, определяющее процесс. Его определение требует, чтобы проблема была разделена на составляющие, последовательно соединенные части. Такое разделение проблемы на части обеспечивает формальную перестройку ее структуры, что и позволяет найти решение.

Решения, определяющие процесс медико-санитарного обслуживания населения с учетом состояния здоровья населения, происходящих реформ в здравоохранении, нуждаются в изучении. Они наиболее ценны в приложении к крупномасштабным профилактическим программам и сложным медико-социальным проблемам, имеющим значительные риски, которые вынуждают руководство вкладывать средства только после получения тщательно обоснованного заключения. Решения составляются из нескольких частей, предшествующих друг другу в порядке их

приоритета. Решение проблемы представляется как совокупность детальных процессов, связанных в логической последовательности.

Системный подход к системе здравоохранения позволяет построить объективный стандарт, помогающий определить в социально-гигиенических, медико-статистических терминах установленных критериев оптимальность требуемых отношений и перспектив развития отрасли. Совокупность выбранных критериев включает конкретные правила и принципы решений. В целом методология системного решения проблем:

•предписывает систему, которая функционально организует общий процесс решения проблемы реформирования отрасли;

•обусловливает параметры системы, которые дают структуру, необходимую для решения проблемы;

•описывает модели системы и ее возможности, позволяющие осуществлять рассмотрение альтернатив выходов процесса решения проблемы.

Качественные проблемы решаются с помощью суждений - операций, выполняемых специалистом и включающих сравнение и различение. Суждение является средством, с помощью которого формулируются знания, оценки и отношения. Процесс нахождения решения концентрируется вокруг итеративно выполняемых операций идентификации условий, целей и возможностей для решения проблемы. Результатом идентификации является их описание в терминах системных объектов (входа, процесса, выхода, обратной связи и ограничения), свойств и связей, т.е. в терминах структур и входящих в них компонентов. Если структуры и элементы условия, цели и возможности данной проблемы известны, идентификация носит характер определения количественных отношений, а проблема называется количественной. Если структура и компоненты условия, цели и возможностей известны частично, идентификация носит качественный характер, а проблема называется качественной, или слабоструктурированной.

Процесс решения представляет собой конструирование, оценку и отбор альтернатив решения проблем по критериям стоимости, времени, эффективности и возможного риска с учетом отношений между предельными значениями приращений этих величин. Выбор границ этого процесса определяется условием, целью и возможностями его реализации. Решение проблем реформирования системы здравоохранения в новых социальноэкономических условиях предполагает осуществление следующих мероприятий:

•выявление проблемы и оценка ее актуальности, определение цели и принуждающих связей, соответствующих критериев;

•анализ структуры существующей системы и определение ее сбойных элементов, ограничивающих получение заданного выхода;

2.Назовите условия решения проблемы.

3.Что входит в понятие «решение проблемы»?

4.Какими характеристиками определяется эффективность использования ресурсов?

5.Назовите основные составляющие процесса принятия решений.

6.Перечислите мероприятия по решению проблем реформирования системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях.

1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ОХРАНОЙ ЗДОРОВЬЯ

1.3.1. Государственная политика в области охраны здоровья

населения

Государственная политика в области охраны здоровья населения предполагает прежде всего необходимость разработки современной стратегии реформирования и развития здравоохранения в целом.

Под государственной стратегией реформирования и развития здравоохранения следует понимать сложную систему управляющих воздействий, осуществляемых на государственном, региональном и местном уровнях, на те или иные конкретные службы, звенья и сектора, на медико-социальные ситуации с целью эффективного функционирования всех структур этой

системы для достижения конкретных результатов улучшения здоровья населения.

В основе государственной стратегии и политики развития здравоохранения лежит общепризнанная необходимость концентрации усилий всех активных участников процессов охраны здоровья на одном общем направлении: повышение уровня здоровья, удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебно-профилактической помощи. Каждый пациент вправе рассчитывать на получение такого комплекса медицинских услуг, лекарственных средств, других товаров медицинского назначения, который привел бы к оптимальным для его здоровья результатам в соответствие с современным уровнем мировой науки, возрастом и функциональным состоянием, основными и сопутствующими заболеваниями, реакцией на выбранное лечение.

Государственная политика в области здравоохранения, ориентированная на обеспечение осуществляемых в стране социально-экономических преобразований в среднесрочной и долгосрочной перспективе, развивает и конкретизирует соответствующие положения концепции национальной безопасности Российской Федерации с учетом национальных интересов России в области здравоохранения. В результате ее реализации должны быть созданы все необходимые

условия для достижения общих целей национальной безопасности РФ в области охраны здоровья, улучшения демографической ситуации, поскольку без обеспечения безопасности страны в области охраны здоровья невозможно эффективно решить ни одну из стратегических задач развития России.

Главная цель государственной стратегии развития здравоохранения заключается в создании необходимых условий для защиты жизни и здоровья, максимального продления активной творческой жизни каждого гражданина Российской Федерации. В первую очередь необходимо обеспечить защиту гражданских прав населения страны на охрану здоровья и получение эффективной медицинской помощи, повышение качества жизни, связанного со здоровьем; гарантировать использование эффективных процедур решения политических, экономических и социальных задач, исходя из национальных интересов России в области здравоохранения.

Объектами безопасности Российской Федерации в области охраны здоровья являются личность, общество и государство, а также все основные структурные подразделения системы охраны здоровья.

Государственная стратегия в области охраны здоровья населения включает:

1.Характеристику внешних и внутренних угроз безопасности Российской Федерации в области охраны здоровья как совокупности условий и факторов, создающих опасность для жизненно важных интересов личности, общества и государства;

2.Определение и мониторинг факторов, подрывающих устойчивость национальной системы здравоохранения, на среднесрочную и долгосрочную перспективу;

3.Определение критериев и параметров, характеризующих национальные интересы в области здравоохранения и отвечающих требованиям безопасности России;

4.Формирование государственной политики в области здравоохранения, медико-социальной защищенности; проведение соответствующих

институциональных преобразований; создание механизмов, устраняющих или смягчающих воздействие факторов, подрывающих устойчивость национальной системы здравоохранения и социальной защиты. Ярким примером является национальный проект по здравоохранению и улучшению демографической ситуации.

Реализация государственной стратегии развития здравоохранения должна осуществляться через систему конкретных мер, предпринимаемых на основе анализа качественных и количественных показателей: демографических, эколого-гигиенических, медико-правовых и производственных (технологических), макро- и микроэкономических, внешнеэкономических и др.

Первостепенное значение для обеспечения безопасности Российской Федерации в области охраны здоровья имеет выявление факторов и условий, сдерживающих ее реализацию. Наиболее вероятными угрозами безопасности России в области охраны здоровья, на локализацию,

устранение и блокирование которых должна быть направлена деятельность федеральных органов государственной власти и управления, являются:

1.Ограничение доступности в получении качественной медицинской помощи для большинства населения;

2.Деформация структуры здравоохранения страны, обусловленная такими факторами, как:

•низкое качество большинства медицинских услуг и товаров медицинского назначения;

•снижение результативности научного потенциала медицинской науки, и прежде всего в решении проблем профилактики заболеваний;

•засилье иностранных фирм на внутреннем рынке России по многим видам жизненно важных лекарственных средств и продукции медицинского назначения;

•существенные различия в здравоохранении в субъектах Российской Федерации.

Состояние здравоохранения, отвечающее требованиям безопасности Российской Федерации, должно характеризоваться определенными качественными критериями и параметрами (пороговыми значениями), обеспечивающими приемлемое для большинства населения России качество жизни, связанное со здоровьем и устойчивостью национальной системы здравоохранения, способной противостоять влиянию внутренних и внешних угроз.

При определении критериев и параметров, отвечающих требованиям безопасности Российской Федерации в области охраны здоровья, необходимо учитывать следующие факторы:

1.Взаимосвязь уровня и качества жизни со здоровьем населения;

2.Способность здравоохранения функционировать в режиме стабильного экономического роста и успешных социальных преобразований;

3.Устойчивость финансово-бюджетной и кредитной систем страны, определяемую состоянием бюджетов всех уровней, оптимизацией финансовых потоков и расчетных отношений, стабильностью цен, надежностью национальной валюты, наличием условий для инвестиционной деятельности в здравоохранении;

4.Рациональная структура внешней торговли, обеспечивающую доступ отечественных товаров медицинского назначения на мировой рынок, максимально допустимый уровень удовлетворения внутренних потребностей страны за счет импорта (с учетом региональных особенностей);

5.Укрепление научного потенциала медицинской науки, ведущих отечественных научных школ, способных обеспечить независимость России на стратегически важных направлениях охраны здоровья населения;

6.Соблюдение баланса федеральных, региональных и местных интересов в области здравоохранения;

7.Сохранение на всей территории Российской Федерации деятельности единой системы здравоохранения;

8.Обеспечение эффективного функционирования национального и региональных рынков услуг и товаров медицинского назначения с учетом их производственно-профильной специализации.

Меры и механизмы государственной политики в области воспроизводства населения Российской Федерации, охраны и укрепления его здоровья, разрабатываемые и реализуемые на всех уровнях управления российским здравоохранением, должны быть направлены на предотвращение внутренних и внешних угроз безопасности страны в области охраны здоровья.

Важнейшими элементами механизма обеспечения такой безопасности являются мониторинг и прогнозирование факторов, определяющих соответствующие угрозы и ухудшение состояния здоровья людей.

Мониторинг как оперативная информационно-аналитическая система наблюдений за динамикой показателей эффективности функционирования здравоохранения имеет большое значение для переходного состояния российского здравоохранения при наличии серьезных внутренних диспропорций и острой недостаточности ресурсов, неустойчивости социальноэкономических и медико-демографических индикаторов. Это определяет возрастание требований к государственной медико-социальной статистике в части комплексности, глубины и форм охвата объектов статистического наблюдения, качества, оперативности, непрерывности, преемственности и своевременной адаптации информационных потоков.

Объективный и всесторонний мониторинг процесса охраны здоровья с точки зрения безопасности страны должен проводиться на основе анализа конкретных количественных значений соответствующих индикаторов такой безопасности. Для осуществления мониторинга факторов, определяющих внутренние и внешние угрозы здоровью населения России и устойчивость национальной системы здравоохранения, первоочередной задачей является создание глобальной организационно-информационной базы безопасности страны в области здравоохранения.

Для реализации государственной стратегии развития здравоохранения должны быть разработаны критерии и параметры состояния здоровья населения России и неразрывно связанные с ними показатели эффективности функционирования национальной системы здравоохранения, выход за пределы которых создает угрозу безопасности страны.

Количественные параметры должны быть разработаны не только для страны в целом как системы, но и для каждого ее региона и каждой отдельной службы, подразделения здравоохранения, т.е. подсистем и элементов. При этом состав критериев и показателей