5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

Учреждению законодательно предоставлена возможность осуществлять приносящую доходы деятельность. В соответствии со ст. 24 ФЗ «О некоммерческих организациях» некоммерческая организация может осуществлять предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана. В силу особенностей своего правового статуса учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, если такое право предусмотрено в его учредительных документах, либо в решении собственника о создании учреждения, либо в уставе, утверждаемом собственником, т.е. в любом случае - только с согласия собственника имущества. Возможность для бюджетного учреждения осуществлять приносящую доходы деятельность предусмотрена также в п. 3 ст. 50 ГК РФ, п. 2 ст. 42, п. 3 ст. 161, п. 1 ст. 232, п. 4 и 6 ст. 254 БК РФ, а также в ряде других нормативных актов, включая утверждаемые ежегодно законы о федеральном бюджете. В перечисленных выше статьях БК РФ указанная деятельность определена как предпринимательская и иная, приносящая доход.

Оказание платных медицинских услуг ЛПУ осуществляется в рамках ГК РФ и БК РФ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.96 ? 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».

Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного суда РФ. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

Подобная легитимация сегодня в основном рассматривается в контексте ст. 7 Конституции РФ, где охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства. Признается и защита (обеспечение) государством двух основных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотренные Программой государственных гарантий), а свободное

развитие - возможностью беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека, благам.

При оказании государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг они выполняют функции частных медицинских организаций. Практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных медицинских организаций.

Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. То есть цены на платные медицинские услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без

учета амортизационных начислений, в то время как частные медицинские организации должны оценивать те же услуги по полной стоимости.

4. Доходы, полученные бюджетным учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется режим имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.

В настоящее время среди отечественных правоведов имеются серьезные разногласия относительно оценки правового статуса имущества учреждения, на которое по смыслу закона следует распространить режим права самостоятельного распоряжения:

•сторонники одной точки зрения считают, что учреждения обладают лишь правом оперативного управления в отношении имущества, закрепленного за ними со-собственниками, равно как и в отношении имущества, приобретенного за счет разрешенной предпринимательской деятельности;

•приверженцы другой точки зрения полагают, что введенное законодателем право учреждения на самостоятельное распоряжение имуществом по своему содержанию наиболее близко к праву хозяйственного ведения;

•суть третьей точки зрения в том, что законодатель, введя в юридический обиход право самостоятельного распоряжения имуществом и не раскрыв его содержания, фактически признал право собственности учреждения на данный вид имущества;

•согласно четвертой точке зрения, право учреждения на самостоятельное распоряжение доходами и имуществом, полученными от предпринимательской и иной деятельности, рассматривается в качестве особого вещного права.

5. Следующий спорный момент связан с наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам бюджетного учреждения.

Учреждение как любое юридическое лицо несет имущественную ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение гражданскоправовых обязательств. Согласно п. 2 ст. 56, п. 2 ст. 120 ГК РФ финансируемые собственником учреждения отвечают по своим обязательствам

только находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности собственник имущества соответствующего учреждения несет по его обязательствам субсидиарную ответственность. Имущество бюджетного учреждения составляют денежные средства, отражаемые в смете, имущество, переданное собственником (учредителем) учреждения или приобретенное за счет средств, выделенных по смете, а также денежные средства, полученные от осуществления приносящей доходы деятельности, если в соответствии с

учредительными документами такая деятельность допустима, и имущество, приобретенное за счет этих средств (ст. 296, 298 ГК РФ). Возникают вопросы, какими именно денежными средствами (выделенными собственником по смете или заработанными самим учреждением от приносящей доходы деятельности) и по каким обязательствам (возникающим из основной деятельности или из приносящей доходы деятельности) учреждение отвечает самостоятельно, а также возможно ли обратить взыскание на имущество учреждения, приобретенное им на средства от приносящей доходы деятельности? Ввиду сравнительно малого объема законодательного регулирования ответственности учреждения в науке гражданского права наметилось несколько подходов, предлагающих различные толкования существующих норм.

Взыскания по долгам, образовавшимся из-за недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС, суды часто обращают внимание на доходы медицинских учреждений за оказание платных услуг; это подрывает стимулы к развитию официальных платных услуг и толкает учреждения на путь теневой оплаты.

Также субсидиарная ответственность собственника лишает учреждение стимула к рациональному использованию выделяемых средств, влечет за собой необходимость жесткого контроля собственника за обязательствами учреждения. В первую очередь контроля со стороны собственника за собственным имуществом (на практике - избыточный контроль финансовохозяйственной деятельности учреждения при часто формальном контроле содержательной стороны его деятельности).

6. При оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», принятой Правительством РФ в ноябре 1997 г., в нескольких разделах указывалось на важность такого направления в реформировании здравоохранения, как развитие негосударственного сектора здравоохранения.

На сегодняшний день можно выделить две наиболее общие группы субъектов частной системы здравоохранения:

•организации здравоохранения, представленные разными организационно-правовыми формами;

•частнопрактикующие врачи и лица со средним медицинским образованием, занимающиеся предпринимательской деятельностью в области оказания медицинской помощи без образования юридического лица.

Частная система здравоохранения, помимо отношений собственности, отличается от государственной и муниципальной систем отсутствием внутри нее административной подчиненности. Организации частной системы здравоохранения не управляются напрямую никаким органом государственной власти. Частная система здравоохранения в России формируется несколькими путями.

Первый путь - легальный. Создаются новые медицинские организации и частные практики, оказывающие платные услуги и действующие вне рамок общественного здравоохранения. При этом чаще создаются новые медицинские организации или на базе действующих ЛПУ - посредством разделения производственной деятельности на бесплатную и платную медицинскую помощь, при реструктурировании ЛПУ, когда высвобождаемые площади сдаются в долгосрочную аренду.

Второй путь - оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В настоящее время хозяйственная самостоятельность медицинских учреждений ограничивается правом оказывать платные медицинские услуги по регулируемым учредителем ценам. Вырученные средства используются для покрытия убытков, выплаты заработной платы, «залатывания дыр», возникающих вследствие недофинансирования. Получается, с одной стороны, в отдельных случаях населению приходится платить за медицинскую помощь, входящую в программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, с другой - медицинские учреждения используют государственное имущество для получения прибыли (оказания платных медицинских услуг), что приводит к более быстрому изнашиванию зданий, оборудования, т.е. к сокращению объема медицинских услуг, которые можно было бы оказать бесплатно для населения.

В структуре негосударственного здравоохранения можно выделить несколько секторов, часть которых существует давно и продолжает активно развиваться - это частная медицинская практика и частные клиники, системы медицинского обслуживания крупных предприятий и компаний, страховые компании. Другие же - научные и образовательные организации, «виртуальные клиники», поддерживающие структуры (средства массовой информации - СМИ, консалтинг, аудит, лизинг) появились на рынке недавно, но роль их будет, безусловно, возрастать.

Поставщиками рынка медицинских услуг выступают различные типы предприятий:

•малые частные клиники, для которых характерны разделение труда специалистов, наличие менеджеров и обслуживающего персонала;

•средние клиники, где работает наемный персонал;

•крупные многопрофильные клиники, использующие торговую марку;

•узкоспециализированные клиники;

•малый медицинский бизнес (частные кабинеты), в которых работают владельцы бизнеса.

При этом отмечается расширение спектра медицинских услуг, представляемых частной системой здравоохранения: если раньше это были преимущественно узкоспециализированные услуги, которые не входили в гарантируемый государством набор бесплатных услуг, то в настоящее время намечается тенденция вторжения негосударственного сектора на поле медицинских услуг общего профиля, что позволяет частному сектору все

в более широких масштабах конкурировать с государственным и муниципальным здравоохранением.

В настоящее время не существует модели здравоохранения, которая могла бы в полной мере удовлетворить ожидания всех слоев общества. Как у государственной, так и у частной системы здравоохранения есть свои достоинства и недостатки (табл. 10).

Таблица 10. Сильные и слабые стороны негосударственного сектора здравоохранения

Несмотря на имеющиеся недостатки, стремление к оптимальному сочетанию государственного и частного в здравоохранении, что могло бы максимально соответствовать ожиданием всех групп потребителей разных услуг здравоохранения и наиболее полно удовлетворять запросы населения, совершенно необходимо. Для достижения этого должны быть созданы предпосылки развития негосударственного сектора здравоохранения.

Опыт зарубежных стран показывает, что доля частной медицины в системе национального здравоохранения должна быть тщательно взвешена. Институт частной медицинской практики в силу объективного сосредоточения на получении прибыли не способен решить проблемы оптимизации ресурсосбережения здравоохранения и переориентировать его на большую социальную направленность. В то же время если доля частного сектора минимальна, ослабляется деятельность факторов конкуренции, и общественное здравоохранение не в силах обеспечить необходимый объем и качество медицинской помощи.

В Российской Федерации сегодня негосударственные медицинские организации развиваются в условиях неравной конкуренции с государственными учреждениями, которые начали широко внедрять предоставление платных медицинских услуг.

При этом большинство частных медицинских организаций пока не в состоянии предложить больным всестороннюю помощь, они специализируются в основном на наиболее востребованных и экономически выгодных услугах, что ограничивает их участие в реализации программ ДМС. Необеспеченная материально-техническая база не позволяет большинству из них использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

С позиции руководителей бюджетных учреждений основная цель проводимых реформ - это расширение прав медицинских организаций по распоряжению имеющимся имуществом, распределению и расходованию средств, получаемых из бюджета, системы ОМС, от оказания платных медицинских услуг. Отсутствие у руководителей ЛПУ прав единого распорядителя кредитов в условиях многоканальной системы финансирования отнюдь не способствует устойчивому развитию учреждения и системы здравоохранения в целом.

Пациент, сталкиваясь с платной медицинской помощью не только в частном секторе, но и в государственном (разница лишь в том, как вносится плата - официально или осуществляются некие теневые платежи), заинтересован в четком определении своих прав и хочет знать, какие услуги и где ему обязаны предоставить бесплатно, а если необходимы доплаты и соплатежи - знать, за что он доплачивает и какую часть это составляет от реальной стоимости его лечения. Пациент также, безусловно, заинтересован в гарантиях качества предоставляемой ему медицинской помощи. Существенно для него и то, что его деньги пойдут в основном именно тем людям, которые ему эту услугу оказывают, и их не надо будет еще раз «благодарить».

Медицинские работники, со своей стороны, хотят достойной оплаты своего труда (причем хороший врач согласен с тем, что она должна зависеть от количества и качества предоставляемых им услуг). При этом им безразличны источник оплаты и организационно-правовая форма медицинской организации.

Руководители медицинских организаций негосударственного сектора здравоохранения ратуют прежде всего за создание условий честной конкуренции на рынке платных медицинских услуг.

С точки зрения учредителя в лице государства или муниципального образования (т.е. эффективного расходования бюджетных средств) основными проблемами, требующими решения, являются:

•сметный порядок финансирования учреждений, не способствующий внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов;

•необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание «квазигосударственных» учреждений, которые вполне приспособлены к существованию в рыночных условиях, что лишает государство возможности повысить (хотя бы до уровня покрытия необходимых затрат) объемы

финансирования тех учреждений, которые по роду или условиям своей деятельности не способны существовать вне рамок государственного сектора;

•проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений, созданным в результате осуществления ими оказания платных медицинских услуг;

•проблемы, связанные с предпринимательской деятельностью бюджетных учреждений, которая не способствует формированию равных конкурентных условий на рынке платных медицинских услуг, а зачастую приводит к снижению доступности и качества бесплатных услуг для населения.

Во многом решить поставленные вопросы можно на основе реформирования существующей системы поставщиков медицинской помощи, из-

менения правового и экономического положения бюджетных учреждений здравоохранения.

Среди предложений, касающихся изменения правового статуса и экономического положения учреждений здравоохранения, можно выделить два основных направления:

1)использование в здравоохранении предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.);

2)введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм.

Направление расширения спектра организационно-правовых форм деятельности организаций здравоохранения заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения. Но решение вопросов, связанных в том числе с реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья, требует тщательной проработки с учетом возможных негативных последствий.

Рассмотрим основные предложения в рамках первого направления.

Так, предложено использовать в качестве основного поставщика медицинских услуг в рамках государственной и муниципальной системы здравоохранения государственных (муниципальных) унитарных предприятий.

Деятельность унитарных предприятий регламентируется ГК РФ, Федеральным законом 14.11.02 ? 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях». Организационноправовая форма унитарного предприятия имеет свою специфику. С одной стороны, унитарное предприятие, являясь коммерческой организацией, нацелено на извлечение прибыли, с другой - имущество, которым владеет это предприятие, принадлежит ему на ограниченном вещном праве (хозяйственного ведения). Право хозяйственного ведения введено в гражданское законодательство (наряду с правом оперативного управления) для возможности собственника использовать унитарные (казенные) предприятия для решения любых государственных и муниципальных задач.

Унитарное предприятие обладает специальной (целевой, уставной) правоспособностью, характерной чертой некоммерческих организаций (унитарное предприятие может иметь гражданские права, соответствующие предмету и целям его деятельности, предусмотренные в уставе этого предприятия, и нести связанные с этой деятельностью обязанности). Это позволяет удержать унитарное предприятие в определенных рамках - целью деятельности унитарного предприятия может быть, например, удовлетворение потребностей населения в определенных видах медицинской помощи.

При рассмотрении формы унитарного предприятия выделяют следующие его преимущества по сравнению с формой бюджетного учреждения:

•унитарное предприятие более самостоятельно в своей деятельности, чем бюджетное учреждение; оно не финансируется по смете. Учредитель может оплачивать его услуги в соответствии с заключенными договорами, что не только обеспечивает возможность более оперативного маневра ресурсами, но и (в отсутствие устанавливаемого сметой ограничения на фонд оплаты труда) создает у коллектива унитарного предприятия коммерческие стимулы;

•медицинские унитарные предприятия склонны к поиску новых технологий, используют временные управленческие методы, стараются более эффективно использовать основные средства, предъявляют более высокие требования к квалификации персонала и «коечным результатам лечения», что в конечном счете ведет к более высоким качественным показателям эффективности оказания медицинской помощи;

•предоставляя медицинские услуги за плату, используя различные формы коммерческий деятельности, допускаемые уставом, медицинские предприятия имеют шанс выжить в условиях острейшей нехватки финансовых средств.

С другой стороны, в установленных границах унитарное предприятие ведет себя как коммерческая организация; при этом стремление к извлечению прибыли может входить в конфликт с целями деятельности. Например, медицинское унитарное предприятие может отказаться от нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Оно может быть заинтересовано в «тиражировании» нескольких отработанных медицинских технологий и искусственно сужать набор оказываемых медицинских услуг, в расширении непрофильной деятельности, «перекачке» доходов в фонд оплаты труда. Для противодействия этому потребуются дополнительные затраты по организации контроля за работой унитарного предприятия; они будут выше предусматриваемых для некоммерческой организации. Указанные особенности деятельности унитарного предприятия создают трудности в использовании данной организационноправовой формы для реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций наиболее предпочтительной представляется так называемая автономная некоммерческая организация (АНО), т.е. не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или)

юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг. Учредителями АНО могут быть любые физические и юридические лица.

Некоторой проблемой в реализации этого варианта является то, что ФЗ «О коммерческих организациях» прямо не указывает на возможность учреждения АНО государством и муниципальными образованиями. Но главным препятствием, безусловно, является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и, таким образом, его утрата для них.

Имущество, переданное АНО ее учредителем, является собственностью организации. Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими АНО, а она не отвечает по обязательствам своих учредителей. АНО может осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых она создана.

Основная цель деятельности АНО заключается в предоставлении услуг как на возмездной, так и на безвозмездной основе. Учредители могут пользоваться услугами АНО только на равных условиях с другими лицами.

Поскольку одним из источников формирования имущества АНО являются добровольные имущественные взносы учредителей, ФЗ «О некоммерческих организациях» наделяет последних правом осуществлять надзор за

деятельностью АНО в порядке, предусмотренном ее учредительными документами. Учредители вправе осуществлять такой надзор непосредственно либо путем формирования в структуре АНО специального надзорного органа. Еще одной гарантией целевого использования имущества АНО является требование о коллегиальном характере высшего органа ее управления, что исключает возможность единоличного решения вопросов жизнедеятельности АНО (п. 1 ст. 29 ФЗ «О некоммерческих организациях»).

При использовании АНО в качестве организационно-правовой формы медицинских организаций также встает вопрос о механизме реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, так как предоставлять медицинскую помощь в АНО на таких условиях - право, а не обязанность. Автономия такой организации проявляется в том, что она действует самостоятельно, на основе договоров, руководствуясь своими экономическими интересами. С точки зрения коммерческих, т.е. предпринимательских интересов медицинской организации и ее трудового коллектива, приобретение статуса АНО - способ получить экономическую свободу, которая, в свою очередь, предполагает ответственность как за прибыль, так и за убытки организации. Получая самостоятельность и автономию, организация здравоохранения становится более адекватной рыночным условиям хозяйствования. С точки зрения социальных интересов пациентов возможно снижение доступности медицинской помощи, если не будет предусмотрен механизм защиты прав пациентов на получение бесплатных или частично платных медицинских услуг.

Новый тип организационно-правовой формы учреждения - автономное учреждение - был введен в гражданский оборот с принятием Федерального закона от 03.11.06 ? 174-ФЗ «Об автономных учреждениях».

Одновременно с ФЗ «Об автономных учреждениях» был принят ФЗ «О внесении изменений...». Принятие данного закона объективно оправдано; ниже будут отмечены положения ФЗ «Об автономных учреждениях» и ГК РФ (до внесения изменений), противоречившие друг другу. Однако все же неясно, какие цели преследует законодатель, столь кардинально меняя не только ГК РФ и другие федеральные законы, но также общетеоретические и цивилистические положения. Вводится понятие автономного учреждения, вместо того чтобы создать новую организационноправовую форму юридического лица (некоммерческую организацию) и поименовать ее. Тем более что такая возможность предоставляется п. 3 ст. 30 ГК РФ; в соответствии с ней некоммерческие организации могут создаваться не только в тех организационно-правовых формах, которые поименованы в ГК РФ, но и в других формах, предусмотренных законом.

В соответствии с указанными выше законодательными актами рассмотрим основные черты двух типов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - бюджетного и автономного (табл. 11).

Давая определение АУ, законодатель меняет легальное определение учреждения, данное ранее (п. 1 ст. 120 ГК РФ). В статье ГК РФ в новой редакции: «Учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социальнокультурных или иных функций некоммерческого характера».

Согласно ФЗ «Об автономных учреждениях» «автономным учреждением (АУ) признается некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для оказания услуг, выполнения

Таблица 11. Сравнительная характеристика двух типов государственных (муниципальных) учреждений