5 курс / Онкология / Гемагиомы печени, Полысалов В.Н

называемому синдрому Kasabach-Merritt, который характеризуется тромбоцитопенией, связанной с единичными или множественными гемангиомами (Kasabach H., 1940). Изучение свертывания крови у пациентов

с подобным заболеванием часто выявляет признаки аналогичные

диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (Inceman S., 1969; Straub P., 1972). Этот синдром представляет особый клинический интерес,

поскольку полная ликвидация опухоли при помощи хирургического

вмешательства или облучения устраняет коагулопатию (Shim W., 1969; Hill G., 1962). В наблюдениях Y.Kawarada (1984) за двумя больными с большими кавернозными гемангиомами печени, осложненных синдромом KasabachMerritt, было отмечено быстрое восстановление показателей коагуляции крови после хирургического удаления опухолей.

M.Weinblatt (1984) утверждает, что при отсутствии лечения возможно возникновение кровотечения, приводящего к летальному исходу. W.Shim (1968) собрал сведения о 74 случаях с общим показателем смертности 21%.

Синдром, как указывает R.Warrell (1985), представляется уникальным с той точки зрения, что коагулопатия при нем является проявлением свертывания и фибринолиза в гемангиоме и может рассматриваться скорее как локализованная, а не диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. При этом потребление тромбоцитов в гемангиоме происходит как активный процесс, а не является лишь следствием кровоснабжения опухоли.

Сообщение о гемангиоме и тромбоцитопении без сопутствующей коагулопатии позволило W.Shim (1969) сделать предположение, что потребление факторов свертывающей системы крови и тромбоцитов в рамках данного синдрома может возникнуть независимо.

41

По мнению A.Ibrahim (1979) гепарин стал лучшим средством лечения данного осложнения. Его применение в терапевтических дозах предотвращает преобразование протромбина в тромбин и, таким образом,

приостанавливает внутрисосудистую коагуляцию.

Вслучае, описанном Th.Mewes (1989), внутривенное введение гепарина

вдозах от 5000 до 15000 единиц в дополнение к свежезамороженной плазме,

концентратам тромбоцитов и эритроцитов успешно устранило нарушения свертывающей системы крови.

Классификация

Проблема классификации и морфологической идентификации гемангиом еще далека от полного разрешения (Шафранов В.В., 1987).

Несмотря на ряд клинических и морфологических исследований,

положивших в основу классификации клинико-морфологические и клинико-

ангиографические параллели, вплоть до настоящего времени под термином гемангиомы понимают совершенно различные нозологические формы, порою только внешне сходные между собой. Несмотря на кажущуюся

«одинаковость» лечения, они требуют дифференцированного подхода.

К.В.Даниель-Бек (1976), давая характеристику гистологических типов опухолей мягких тканей в соответствии с классификацией ВОЗ (1974),

подразделяет опухоли и опухолеподобные образования кровеносных сосудов на следующие группы:

А. Доброкачественные

I. Гемангиома

1.доброкачественная гемангиоэндотелиома

2.капиллярная гемангиома (ювенильная)

3.кавернозная гемангиома

4.венозная гемангиома

42

5. рацемозная (гроздевидная) гемангиома (артериальная, венозная, артерио-венозная) II. Интрамускулярная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-венозная) III. Системный гемангиоматоз

IV. Гемангиоматоз с врожденной артерио-венозной фистулой или без нее

V. Доброкачественная гемангиоперицитома

VI. Гломусная опухоль (гломангиома)

VII. Ангиомиома (сосудистая лейомиома)

VIII. «Гемангиома» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема)

В. Злокачественные

I. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)

II. Злокачественная гемангиоперицитома

гемангиом печени:

1.Бессимптомные гемангиомы.

2.Неосложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы.

3.Осложненные гемангиомы:

а) разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение; б) гемобилия и кровоизлияние в соседние органы; в) цирроз печени с печеночной недостаточностью; г) желтуха и асцит;

д) сердечная недостаточность; ж) злокачественное перерождение; з) прорастание и метастазирование; и) перекручивание ножки; к) тромбоз и воспаление опухоли.

4. Атипичные, маскированные формы.

Н.И.Краковский и В.А.Таранович (1974) все гемангиомы

дифференцируют на две группы с подгруппами:

I. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов:

1.капиллярная (простая) гемангиома,

2.артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гипоактивными артериальными

43

анастомозами),

3.артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами),

4.артерио-венозная рацемозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами),

5.смешанная форма гемангиомы,

6.генерализованная.

II. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов и других тканей, пораженных бластоматозным процессом: гемолимфангиома, ангиолипома,

ангиофиброма.

В классификации оттенена большая роль гипо- и гиперактивного артериального и венозного компонента сосудистой системы, что особенно важно учитывать при выборе методов и средств лечения.

По нашим наблюдениям наиболее частым гистологическим типом опухоли был кавернозный, который встретился в 95 (63%) случаях. У 13 (9%)

пациентов определялся капиллярный тип опухоли и у 42 (28%) - смешанный.

По характеру изменений в печени и с учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и последовательности хирургического пособия, мы сочли целесообразным выделить 4 формы гемангиоматоза печени: солитарную, множественно-очаговую, диффузно-

очаговую и диффузно-распространенную (табл. 6).

Распределение больных в зависимости от формы гемангиоматоза печени и гистологического типа опухоли представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных по форме заболевания и

гистологическому типу опухоли

Как видно, солитарная форма была представлена 86 (57,3%) случаями одиночных гемангиом печени, множественно-очаговая встретилась в 57 (38%)

случаях, когда количество определяемых опухолевых узлов было ни менее 2.

Диффузно-распространенная форма представляла собой тотальное поражение органа, морфологически соответствующее капиллярному гемангиоматозу с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм)

характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение).

При диффузно-очаговой форме, встречавшейся у 6 (4%) пациентов,

вышеперечисленные изменения сочетались с наличием одного и более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм) капиллярного или кавернозного типа.

45

Лабораторные исследования

Информация об изменениях показателей клинических и биохимических исследований крови у больных с гемангиомами печени чрезвычайно противоречива и по определению S.Schwartz (1987) не позволяет ни предполагать, ни поставить диагноз.

В наблюдениях Y.Adam (1970) у 22 пациентов с так называемыми

«гигантскими» гемангиомами печени лабораторные тесты, включающие подсчет клеток крови и печеночные функциональные тесты, не выходили за пределы нормальных показателей. T.Starzl (1980) так же не выявил изменений гематологических показателей, включая количество тромбоцитов, у 15

пациентов с кавернозными гемангиомами.

T.Spoor (1977) считает наличие обширного образования печени у пациента с нормальными результатами функциональных печеночных тестов достаточно явным признаком существования кавернозной гемангиомы.

По данным L.Belli (1990) лабораторные тесты, включая функциональные печеночные параметры и содержание тромбоцитов, были нормальными у всех 24 больных за исключением 2, у которых имелась умеренная тромбоцитопения (менее 120·109/л). У 10 пациентов отмечалась небольшая, а у 2 выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. По утверждению автора, анемия и тромбоцитопения исчезали после удаления опухолей печени.

В наблюдении A.Shockman (1963) у больного с диффузно-очаговым гемангиоматозом печени отмечалось снижение протромбинового времени до

45-60%.

По мнению N.Okazaki (1977) сочетание лейкопении, тромбоцитопении и гипофибриногенемии нередко сопровождает этот патологический процесс в печени.

46

Нельзя исключить, что дефицит фибриногена у этой категории больных оказывается результатом отложения фибрина в сосудистых лакунах гемангиомы. Это состояние влечет за собой потребление большого

количества фибриногена со скоростью, которая превышает скорость его образования и, следовательно, может привести к «дефибринированию» крови.

По мнению Н.И.Краковского (1974) преобладание процессов фибринолиза и повышение свободного гепарина у больных с обширными гемангиомами можно расценивать как защитную реакцию организма от тромбообразования в условиях замедления скорости кровотока в гемангиоматозных полостях. Степень гипокоагуляции крови у больных с

гемангиомами зависит от размеров гемангиоматозных образований:

обширные гемангиомы, как правило, сопровождаются резкими изменениями в свертывающих механизмах крови в сторону гипокоагуляции.

Изучая показатели лабораторных исследований у больных гемангиомами печени в нашей клинике, мы получили развернутую их картину, представленную в табл. 8.

Полученные результаты демонстрируют снижение количества тромбоцитов периферической крови в исследованной группе пациентов до

167,17 4,72.109/л. Причем, выраженная тромбоцитопения (ниже 80.109/л)

наблюдалась у 3 больных. Для контроля содержания тромбоцитов в периферической крови было проведено 134 исследования у 100 пациентов с хроническими гастритами, колитами, холециститами, аднекситами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. В контрольной группе этот показатель составил 202,15 4,70.109/л (Р 0,001).

Таблица 8

Цитологические и биохимические показатели крови у больных гемангиоматозом печени

Остальные средние показатели были в границах существующей физиологической нормы. Снижение количества эритроцитов (ниже 3,4.109/л)

имело место у 8 больных, лейкоцитов (ниже 3,3.109/л) - у 10 пациентов.

Повышение содержания билирубина в пределах от 25 до 40 мкмоль/л (за счет свободной его фракции) было отмечено в 8 случаях. Происхождение этих изменений у 5 больных нами связывается с избыточным гемолизом эритроцитов в сосудистых лакунах опухоли, у 2 - с сопутствующим

48

хронических гепатитом и у 1 пациентки (149,0 мкмоль/л) с билиарным циррозом печени. АлАТ была повышена от 0,84 ммоль(ч.л.) до 1,54

ммоль(ч.л.) в 28 случаях. Повышение ЩФ в пределах 13,0-21,0 ммоль(ч.л.)

выявлено у 4 больных, -амилазы от 36,0 до 51,0 г(ч.л.) - у 12, ГГТП от 25,0

до 37,0 ммоль(ч.л.) - у 3, глюкозы от 7,5 до 19,2 ммоль/л - у 2, мочевины от

10,3 до 18,0 ммоль/л - у 6, креатинина от 0,145 до 0,161 ммоль/л - у 5

больных. Отмеченные отклонения показателей у ряда больных были обусловлены ни столько изменениями за счет гемангиоматоза печени, сколько сопутствующими заболеваниями (хронический гепатит, панкреатит,

хронический калькулезный холецистит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и т.п.).

Среди показателей свертывающей системы крови обращало на себя внимание удлинение времени рекальцификации плазмы (N= 60-120 сек.) и

снижение толерантности плазмы к гепарину (N= 4,3-6,3 мин.). Причем,

удлинение времени рекальцификации плазмы свыше 160 сек отмечено в 11

наблюдениях, а снижение толерантности плазмы к гепарину (показатель выше 9,0 минут) - в 14. Результаты исследований гемостаза свидетельствуют об изменении свертывающей системы крови (наряду с тромбоцитопенией) в

сторону гипокоагуляции.

Для оценки тромбоцитопении в рамках изучения происхождения синдрома Kasabacha-Merritta определялось содержание тромбоцитов в периферической крови у больных с гемангиомами в зависимости от объема

Рис.10 опухолевых узлов. Эти данные в графическом виде представлены на рис. 10.

Как следует из представленной диаграммы, отсутствует прямая или обратная зависимость содержания тромбоцитов в периферической крови от размеров гемангиоматозных узлов.

С этой же целью исследовано содержание тромбоцитов в периферической крови у 19 пациентов после резекции печени в сроки от 4 до

49

60 месяцев (в среднем 18,9 мес). После удаления опухолей уровень тромбоцитов незначительно увеличивался со 154,46 9,15.109/л до

177,61 9,94.109/л (Р 0,05), но оставался существенно ниже этого показателя в контрольной группе - 202,15 4,70.109/л (Р 0,05).

Таким образом, лабораторные исследования крови у больных гемангиоматозом печени, исходя из приведенных сведений, не позволяют определить их закономерность и специфичность в постановке диагноза за исключением акцента на некоторые нюансы, свойственные особенностям течения этого заболевания в отдельных наблюдениях, в том числе, когда оно сопровождается так называемым синдромом Kasabach-Merritt.

Сонография

По утверждению М.А.Алиева (1990) гемангиомы печени в типичных случаях имеют характерную эхокартину двух типов. При первом типе определяется эхогенное образование с ровными контурами, плотность которого незначительно превышает плотность печени. Второй тип гемангиом характеризуется, как эхонегативное образование неправильно округлой формы, не имеющее капсулы. Внутренний контур его неровный, а в структуре визуализируются тонкие перегородки.

H.Григоров (1989) обследовал 81 пациента со 104 гемангиомами печени и выявил 4 варианта эхоструктуры образований. Чувствительность УЗИ при этом заболевании не превышала 60%.

Структура гемангиом была гиперэхогенной в 84,8% случаев,

гипоэхогенной в 1,8% случаев, смешанную эхоструктуру имели 13,4%

поражений (Gandolfi L., 1991). По данным O.Ricci (1985) гиперэхогенная структура гемангиом определялась в 85% случаев, гипоэхогенная в 6,2%,

смешанная в 8,8%. П.М.Котляров (1990) при УЗИ среди 80 очаговых образований печени в 28 (35%) случаях выявил гемангиомы, из которых 83%