160
атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии
- у 5 пациентов.
При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности удаления опухоли или тяжести состояния больного применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва,
тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (Бакланов Б.И., 1940; Мельников А.В., 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы шов в сочетании с тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F.Niemann и W.Penitschka (1957) приводят сборную статистику, свидетельствующую о лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами.
Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники
(Filauro M. et al., 1996).
При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций,
которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-
секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры
161
Рис.30
Рис.31
Рис.32 а, б
Рис.33 Рис.34
методом дигитоклазии, перевязывалась основная сосудисто-секреторная ножка и далее операция продолжалась обычным путем. Перевязка сосудистой ножки гемангиомы приводила к 1,5-2-х кратному уменьшению ее размеров,
что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы.
Атипичные резекции выполнялись в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/2- 2/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент.
Наличие у гемангиом собственной капсулы в ряде случаев позволяло нам производить удаление опухоли путем энуклеации, перевязывая сосудисто-секреторные элементы в плоскости сечения печени паратуморально (рис. 30). Предварительное кратковременное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки приводило к уменьшению кровенаполнения опухоли и ее «спадению» (рис. 31). Появлявшаяся после этого приема «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения тканей при выполнении резекции.
Для перитонизации раневой поверхности печени использовались большой и малый сальники, серповидная и круглая связки, а также пленка
«Тахокомб» (рис.. 32 а, б; 33, 34).
При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени, а так же при наличии признаков хронического калькулезного холецистита дополнительно удалялся желчный пузырь.
В тех случаях, когда иссечение опухоли производилось при диффузно-
очаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью.
После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществлялось
162
дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой поверхности печени (поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).
Тактические варианты
Нами выполнено 44 резекции печени у 43 пациентов. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в 24 (55,8%)
случаях, множественно-очаговая - в 18 (41,8%), диффузно-очаговая - в 1 (2,4%) случае. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 8. Среди пациентов было 35 женщин и 8 мужчин.
Возраст варьировал от 36 до 68 лет.
Для коррекции биохимических показателей и нормализации свертывания крови в предоперационную подготовку назначались препараты максимально улучшающие функцию печени. В состав комплекса медикаментов входили 5-10% растворы глюкозы с инсулином, полиионные растворы, альбумин, замороженная концентрированная одногруппная плазма,
гемодез, глютаминовая кислота, витамины, эссенциале, рибоксин. При наличии анемии производились гемотрансфузии в предоперационном периоде.
Все оперативные вмешательства на печени нами выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии.
Дроперидол и фентанил вводились внутривенно на фоне ингаляции закисно-
кислородной смеси (2:1). В некоторых случаях использовалось сочетание препаратов нейролептанальгезии с калипсолом и седуксеном. Для интубации трахеи применялись релаксанты деполяризующего действия (дитилин,
листенон). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. Большинство операций осуществлялось с применением эпидуральной анестезии.
163
Распределение вмешательств по объему резекции представлено в табл. 15.
Одной пациентке резекция печени выполнялась двукратно с интервалом в 1 год. В двух наблюдениях производилась двухсторонняя резекция печени.
Одномоментно удалялся один сегмент (или его часть) у 25 (57%)
больных, два сегмента - у 12 (27%), три сегмента - у 7 (16%). Диаметры удаленных гемангиом колебались от 1,5 см до 20,0 см (объемы от 2,0 см3 до
4000 см3 соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 41 (93%) случае, к
капиллярной - в 3 (7%).
|
|
Таблица 15 |
Виды резекций печени при гемангиоматозе |
||
|
|
|
Объем резекции печени |
Число наблюдений |
Частота случаев, % |
|
|
|
Расширенная левосторонняя |
1 |
2,2 |
парамедианная лобэктомия (III-IV-V сегм.) |
|
|
|
|
|
Левосторонняя гемигепатэктомия |
4 |
8,7 |
|
|
|
Левосторонняя кавальная лобэктомия |
9 |
19,5 |
|
|
|
Расширенная правосторонняя |
2 |
4,3 |
латеральная лобэктомия (V-VI-VII сегм.) |
|
|
|
|
|
Бисегментэктомия |
2 |
4,3 |
|
|
|
Сегментэктомия |
11 |
24,0 |
|
|
|
Атипичная краевая резекция печени |
13 |
28,3 |
|
|
|
Энуклеация опухоли |
4 |
8,7 |
|
|
|
Всего: |
46 |
100 |
|
|
|
Резекции печени в 5 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 2 пациентов являлось уменьшение степени артериального кровоснабжения, размеров опухоли и интраоперационной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство,
выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 3 пациентов. Однако,
164
необходимость в последующей резекции печени была обусловлена неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических признаков заболевания. В одном наблюдении, при двукратной резекции печени, операциям предшествовала ЭПА, выполняемая дважды, так как контрольная ангиография выявила признаки реканализации печеночной артерии. Приводим описание этого случая, демонстрирующего дифференцированный подход в выборе последовательности и сочетания хирургических способов лечения множественно-очаговой формы гемангиоматоза печени.
Больная Т., 43 лет, (ист. N 330) поступила в клинику 16.02.94 г. с жалобами на эпизодические тупые боли в правом подреберье.
17.02.94 г. при сцинтиграфии печени ее размеры 8,0х12,0х8,0х14,0 см, форма была резко изменена. Имелись крупные очаги снижения или полного отсутствия накопления РФП во II, V-VI и VII-VIII сегментах размерами 4,0-6,0 см.
22.02.94 г. сонография выявила в обеих половинах печени эхогенные неоднородные образования 8,2х6,4 см, 8,9х5,3 см, 6,2х4,6 см с признаками кавернозных гемангиом.
24.02.94 была произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой установлено, что левая ПА отходила от чревного ствола и имела небольшой диаметр.
Правая ПА брала начало от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжала гемангиоматозный узел диаметром до 8,0 см в центральных отделах правой доли и несколько мелких узлов. Выполнена эмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром
0,5 мм) до достижения окклюзии субсегментарных ветвей.
Через 2 недели после эмболизации правой ПА была произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На операции выявлены кавернозные гемангиомы диаметром 4,0 см во
II сегменте, 6,0 см в IV сегменте, 8,0 см в VI сегменте. Кроме того, в обеих половинах печени имелись множественные капиллярные и кавернозные гемангиомы размерами от
1,0 до 2,0 см. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При повторном осмотре через 10 мес больную беспокоили приступообразные и тупые ноющие боли в правом подреберье. Определялась болезненность при пальпации в проекции печени и желчного пузыря.
24.01.95 при сонографии обнаружены четыре гемангиомы в оставшейся правой
165
половине печени размерами 1,8 см, 3,4 см, 4,5 см и 9,6х7,0 см. Большая из опухолей прилежала к желчному пузырю и верхним полюсом доходила до правой ветви воротной вены. Желчный пузырь деформирован с утолщенной стенкой и осадком в просвете.
25.01.95 г. была выполнена динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия:
КПВ=28 сек., АВ=40%, ПВ=60% (над печенью); КПВ=48 сек., АВ=30%, ПВ=70% (над гемангиомой).
30.01.95 произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой отмечено накопление контраста в сосудистых лакунах во всех отделах правой доли печени с основным узлом 9,0 см в V сегменте. Кровенаполнение гемангиом уменьшилось незначительно. Окклюзии сосудов, кровоснабжавших опухоли нет (артериальный вклад 2
балла). Выполнена реэмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,6 мм + 1
металлическая спираль). В постэмболизационном периоде отмечалось обострение хронического холецистита, которое было купированно медикаментозной терапией.
02.03.95 больная была прооперирована повторно. Произведена бисегментэктомия
(V-VI сегм.) с кавернозной гемангиомой диаметром до 10,0 см, холецистэктомия.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после операции.
Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. В
оставшейся части печени определялись 3 гемангиоматозных узла размерами от 2,0 до 3,5
см. Пациентка в дальнейшем хирургическом лечении не нуждается и продолжает находиться под наблюдением клиники.
У ряда больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза резекция печени дополнялась другими способами хирургического лечения.
Пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в оставшейся части печени во время операции производилось в 3 случаях, локальная ферромагнитная эмболизация опухолей - в 2, перевязка правой печеночной артерии - в 1 случае. При необходимости использования комбинированных и сочетанных способ хирургического лечения нами выполнялось бужирование и катетеризация пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальной антибактериальной терапии с целью профилактики септических осложнений в культе печени и в месте введения
166
склерозанта или ферромагнетика.
Наряду с вмешательством на печени, в одном наблюдении была выполнена резекция желудка по поводу лейомиомы, в другом - удаление мешотчатой аневризмы селезеночной артерии и спленэктомия. В 16 (36,3%)
случаях производилась холецистэктомия. Необходимость удаления желчного пузыря была обусловлена наличием признаков желчно-каменной болезни у 3
больных, хронического бескаменного холецистита у 9, анатомическими особенностями расположения опухоли (IV-V сегменты) у 4 больных.
В заключение следует особо подчеркнуть, что в планировании объема вмешательства локализация опухоли и ее отношение к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же близость к кавальным или портальным воротам органа играют первостепенное значение. При рассмотрении этого аспекта, мы исходили из того, что из восьми сегментов печени по отдельности можно удалить первые шесть. Удаление VII и VIII сегментов приводит к нарушению оттока крови по печеночным венам от V и VI
сегментов. К тому же резекция I и IV сегментов печени относится к технически трудным сегментэктомиям, что зависит от их сложного сосудисто-
секреторного снабжения.
Наиболее частым видом анатомической резекции печени была сегментэктомия, которая выполнялась в четверти случаев и рассматривалась в первую очередь при расположении опухолей в III, V, VI сегментах.
Необходимость выполнения бисегментэктомии вызвана расположением опухоли на границе сегментов или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.
Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции является краевая атипичная резекция печени. Предпочтения такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении
167
гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выстоит за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.
В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу,
возможно удаление их способом энуклеации. Предпочтение ему отдается при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи портальных ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. После энуклеации гемангиом центральных сегментов печени ушивание раны чревато повреждением магистральных сосудов органа. В таких случаях предпочтительно использовать оментопластику образовавшейся раневой полости по Р.П.Аскерханову (1984).
Удаление гемангиом по методике паратуморальной резекции производилось при расположении опухолей в VII-VIII сегментах. В
определении плоскости резекции помогало кратковременное пережатие элементом печеночно-двенадцатиперстной связки с уменьшением кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции по указанной методике позволяет избежать повреждения магистральных печеночных вен,
дренирующих V и VI сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема вмешательства до лобэктомии или гемигепатэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не достигших 8,0-10,0 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышает указанный предел следует выбирать между расширением объема резекции
Рис.35 или отказом от ее выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения (рис. 35).
Вопросы гемостаза
168
Кровотечение остается тем грозным осложнением, которое представляет собой одну из частых причин смерти при резекции печени. По утверждению Б.И.Альперовича (1987), основой успешной резекции печени любого объема является надежный гемостаз во время операции. Он может быть осуществлен как в виде лигатуры магистральных сосудов удаляемых отделов в глиссоновых и кавальных воротах органа, так и путем
изолированной перевязки трубчатых структур в плоскости разреза.
Резекция крупных патологических образований может сопровождаться
значительной кровопотерей. Средний объем кровопотери у пациентов в наблюдениях T.Starzl (1980) составлял 1685 мл (варьировал от 200 до 3000
мл), у O.Alabaz (1995) - 700 мл (варьировал от 300 до 4000 мл). По данным М.Прохазка (1990) в среднем на одну операцию потребовалось для переливания 2,0 л крови. В наблюдениях S.Schwartz (1987) 12 пациентам было выполнено переливание крови в объеме до 5000 мл.
В.А.Журавлев (1982) указывает, что для компенсации кровопотери при операциях на печени нередко требуется переливание весьма значительных объемов крови (в среднем 2240 мл, а наибольшее количество перелитой крови составило 14,5 л). По данным Э.И.Гальперина (1984) кровопотеря во время резекции печени составляла 750-2800 мл, П.Г.Брюсова (1994) - 700-1500 мл,
А.А.Орешина (1994) - 1000-1400 мл, А.А.Шалимова (1994) - 600-1700 мл,
В.А.Рудакова (1994) - 470 140 мл.
Н.Н.Блохин (1981) и Э.И.Гальперин (1984) описывают случаи интраоперационной смерти при резекции печени по поводу гемангиомы от массивной кровопотери, с которой не удалось справиться. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей более 1000 мл в наблюдениях Б.И.Альперовича (1993) оказались причиной смерти 3-10%
больных. По его же данным правосторонняя |
расширенная гемигепатэктомия |
|
по поводу кавернозной гемангиомы |
сопровождалась |
массивной |
169
кровопотерей до 4000 мл и осложнилась фибринолитическим кровотечением в послеоперационном периоде. В исследованиях А.В.Маджуга (1990)
показано, что увеличение объема кровопотери обусловлено прежде всего травматичностью самих операций, то есть хирургическими кровотечениями, а
коагулопатические кровотечения носят вторичный характер. Они развиваются по типу острого и подострого ДВС-синдрома с генерализованным,
гиперкомпенсированным или умеренным фибринолизом, в виде гемодилюционной коагулопатии с преимущественным снижением количества тромбоцитов и нарушением их функций или носят смешанный характер.
Наиболее заманчивым способом устранения кровотечения во время операции на печени является временное прекращение ее кровоснабжения.
Пережатие воротной вены и печеночной артерии обеспечивает практически бескровное операционное поле (Орлова Л.П., 1967; Журавлев В.А., 1968; Tung T., Quang N., 1963).
При трудных операциях в момент разделения печени по фиссуре,
контакте с сосудами ворот и угрозе кровотечения В.С.Шапкин (1977)
прибегал к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки, а иногда и нижней полой вены.
Большим достижением современной хирургии является предложенный Т.Тung способ резекции печени, производимой после внутрипеченочной перевязки сосудов в условиях гипотермии при пережатие печеночно-
двенадцатиперстной связки (Tung T., Quang N., 1962). В последующем этот прием использовался рядом авторов без предварительного охлаждения органа
(Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Нихинсон Р.А., 1983, 1987;
Полуэктов Л.В., 1990; Федоров В.Д., Вишневский В.А., 1994).
По мнению В.Д.Федорова с соавт. (1995) для предупреждения массивных кровотечений важным дополнением при проведении основных этапов резекции печени с учетом анатомического строения внутрипеченочных