100
При физикальном обследовании увеличение печени выявлено у 9 (25,7%) больных, болезненность в проекции печени у 7 (20,0%). Осложненное течение заболевания с развитием признаков портальной гипертензии наблюдалось у 1 (2,8%) больной.
Пункционное склерозирование гемангиом во время операции производилось в 10 (28,5%) наблюдениях. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза, одновременно выполнялась резекция печени у 3 пациентов,
перевязка правой печеночной артерии и локальная ФМЭ у 1. Необходимость в выполнении лапаротомии у 6 больных связана с наличием сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения в 2 случаях (хронический калькулезный холецистит и хроническая язва желудка), с отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе опухолей в 4 случаях.
Склерозирование гемангиом путем чрескожной чреспеченочной прицельной пункции под контролем сонографии выполнялось у 25 (71,5%)
больных. Причем, такое вмешательство, как единственный способ хирургического лечения, применялся у 15 (42,8%) пациентов.
Для пункции гемангиом и введения склерозанта использовались иглы типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траектория введения иглы выбиралась таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была ни менее 5,0
см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени, пункционный канал заполнялся тромбином (370-740 ед.),
растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры были направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения.
Объем одномоментно вводимого склерозирующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин или тромбин и фибриноген,
варьировал от 8,0 до 60,0 мл (в среднем - 35,0 мл). Соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем находились в зависимости от
101
размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные). Количество лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения препарата, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии,
прицельных пункционных биопсий.
В качестве склерозанта в 52 (96,3%) процедурах использовался 960
этиловый спирт в количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 30 (55,5%) случаях он смешивался с водорастворимым иодсодержащим 6076% контрастным веществом (верографин, уротраст). в соотношении от 1:1 до 2:1 (Патент № 2102014 с приоритетом от 20.06.96). Количество контрастного вещества варьировало от 4,0 до 30,0 мл (в среднем 17,8 мл). При индивидуальной непереносимости иодсодержащих контрастных препаратов, они заменялись равным количеством 40% раствора глюкозы, а у
пациентов с диабетом - полиглюкином на физиологическом растворе.
Количество склерозанта выбиралось из расчета 50-70% объема опухолевого узла, но не превышало 100,0 мл на одну процедуру. Количество же лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, а также объема препарата, используемого при одном
вмешательстве.
Внутритканевое распределение препарата в гемангиоме
Рис.22 контролировалось сонографически и рентгеноскопически (рис. 22). В первые 2-3 суток больные отмечали выраженные боли в области печени, кратковременно повышалась температура тела. Динамическое наблюдение с выполнением контрольных исследований показало депонирование склерозанта в опухоле до 10 суток. К концу этого периода можно было отметить появление зон отека и тромбоза, которые позднее 2 мес замещались
102
фиброзной тканью.
Со стороны клинико-биохимических показателей крови, начиная со 2-3
суток, отмечалось снижение уровня гемоглобина с 118,14 2,54 г/л до
108,43 8.86 г/л (Р 0,1) и эритроцитов с 3,94.1012/л до 3,59 0,18.1012/л (Р 0,05), которое сохранялось до конца второй недели. Содержание лейкоцитов кратковременно повышалось в первые сутки после процедуры с
4,74 0,22.109/л до 7,32 0,72.109/л (Р 0,001) и возвращалось к исходному уровню на 2-3 сутки. В эти же сроки (1-2 сутки) наблюдалось повышение уровня АлАТ с 0,63 0,03 ммоль(ч.л.) до 1,47 0,46 ммоль(ч.л.) (Р 0,001) и
АсАТ с 0,28 0,03 ммоль(ч.л.) до 0,88 0,21 ммоль(ч.л.) (Р 0,001). Повышение содержания трансаминаз, которое мы связывали с цитолитическим действием этилового спирта, регрессировало к 4-5 суткам. Существенного изменения других показателей, включающих содержание тромбоцитов, глюкозы,
мочевины, креатинина, билирубина, ЩФ, амилазы, ГГТП, фибриногена,
время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину,
протромбиновый индекс, на протяжении двухнедельного периода наблюдения зафиксировано не было.
Для иллюстрации возможностей способа пункционного склерозирования гемангиом печени приводим описание отдельных клинических наблюдений.
Больная Ц., 39 лет (ист. № 251), находилась в клинике с 05.02.93 по 12.03.93 по поводу солитарной формы гемангиоматоза, кавернозной гемангиомы VII-VIII сегментов печени. Эпизодически отмечала тупые боли в правом подреберье. При осмотре живот был умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ и КТ выявили солитарную кавернозную гемангиому VII-VIII сегментов печени, оттеснявшую нижнюю полую вену и доходившую до развилки воротной вены, диаметром 9,8 см (объемом 470,0 см3).
В связи с высоким риском выполнения радикальной операции, обусловленным локализацией опухоли, 01.03.93 г. под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 40,0 мл была произведена чрескожная чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы с введением в ее “пульпу” склерозирующего препарата (урографин 76% - 30,0 мл +
Рис.23а
Рис.23б
Рис.24
103
этиловый спирт 960 - 30,0 мл). При КТ печени на 4 сутки после процедуры сохранялось депо склерозанта в опухоле (рис. 23, а).
Контрольное обследование (КТ и УЗИ) через 3 года после лечения выявило обширные зоны фиброза в гемангиоме и уменьшение объема опухоли с 470,0 см3 до 102,0
см3 (рис. 23, б). Уменьшение составило 78% от исходного объема. При отсутствии клинических признаков заболевания результат лечения расценен как хороший.
В другом наблюдении у больной с солитарной формой гемангиоматоза печени,
капиллярно-кавернозной гемангиомой VII-VIII сегментов размерами 9,3 х 7,8 см
(объемом 312,0 см3) было выполнено двукратное пункционное склерозирование опухоли
(этанол 960 - 20,0мл + верографин 60% - 20,0 мл) с интервалом 4 месяца.
Через 26 мес после проведенного лечения пациентка была оперирована по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Во время операции,
на границе VII-VIII сегментов выявлено очаговое фиброзное образование с втяжением в центре. Произведена пункционная биопсия очагового образования. В исследованном материале обнаружены бесструктурные массы, пропитанные фибрином с двумя капиллярными структурами, фрагменты фиброзной ткани, покрытые эндотелием (рис. 24). Практически в оставшемся объеме (103,0 см3) было достигнуто замещение гемангиоматозной ткани фиброзной.
В трех процедурах с целью склерозирования гемангиом применялось последовательное пункционное введение в опухоль растворов фибриногена
(0,6 г) и тромбина (740 ед.). При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 суток до 22 месяцев (в среднем 5,2 мес).
Чрескожное пункционное склерозирование сочеталось с эмболизацией печеночной артерии (при коротком интервале между процедурами) в 7
случаях. Кроме того, у 9 пациентов ЭПА дополнялась пункционным склерозированием гемангиом в отдаленном периоде при недостаточном клиническом эффекте рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
На 54 пункционных склерозирующих процедуры нам встретилось 1 (1,8%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургического лечения.
Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 9 до 51 мес (в среднем
104
31,5 мес) изучены у 12 (70,5%) из 17 пациентов, которым пункционное склерозирование гемангиом не сочеталось с другими способами лечения.
Критериями оценки результатов лечения были уменьшение интенсивности клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 6 случаях учитывались данные пункционных биопсий опухолей.
Как оказалось, средний объем гемангиом изменился со 112,50 39,66
см3 до 42,83 9,45 см3 (Р 0,1). Процент уменьшения объема очаговых образований в среднем составлял 51,0. Хорошие результаты пункционного склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 7 (58,4%) пациентов, удовлетворительные у 1 (8,3%), неудовлетворительные у 4 (33,3%) пациентов.
Неполный опухолевый некроз у половины пролеченных пациентов может отчасти объясняться результатом неравномерной концентрации этанола внутри опухоли, достигающей неоправданно высоких значений на кончике иглы и снижающейся до неэффективно низкого уровня на участках опухоли, наиболее удаленных от нее. Более равномерное распределение этанола внутри очагового образования достигалось с помощью нескольких инъекций в различные участки опухоли.
Существует мнение относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени, даже небольших размеров (Шапкин В.С., 1981;
Израелашвили М.Ш., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А., 1994). Этими авторами сам факт наличия гемангиом в печени, с учетом возможности развития ряда осложнений, рассматривается как достаточное основание для оперативного лечения. При этом размер опухолей и наличие клинических проявлений заболевания, как критерий отбора больных на операцию, не играет существенного значения. Разделяя высказанные опасения, и не
105
отрицая в ряде случаев бессимптомного течения заболевания необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени у этой категории пациентов как лечебную альтернативу. Конкретно она может быть ограничена показаниями
иприменяться при:
1)одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;
2)одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания,
расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким
риском их удаления;
3)капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественным венозным компонентом кровоснабжения, при которых ожидаемый лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии незначителен;
4)множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнение к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА.
Локальная (пункционная) ферромагнитная эмболизация и
гипертермия
Стремление уменьшить количество осложнений, обусловленных особенностями применяемых склерозирующих веществ при тромбировании сосудов, позволило В.Ф.Янкину (1977), А.А.Шалимову (1981), В.Ю.Деркачу
(1989), S.Mullan (1966), H.Cares (1973) и др. осуществлять эту манипуляцию с
помощью ферромагнетиков в условиях локального магнитного поля.
Существует 2 типа суспензий магнитных частиц, взаимодействие которых с внешним магнитным полем используется в медицине. Магнитные
коллоидные растворы, получившие название «магнитные жидкости»,
106
представляют собой устойчивую взвесь ультрадисперсных частиц
магнитного материала диаметром 0,01-0,1 мкм. К другому типу суспензий относятся крупнодисперсные системы, содержащие многодоменные магнитные частицы диаметром 1,0-10,0 мкм. Энергия магнитного диполь-
дипольного взаимодействия этих частиц намного больше, чем энергия
тепловых флюктуаций, и это обстоятельство создает условия для
образования в магнитном поле пространственного структурного каркаса из твердых частиц (Мавричев А.С., 1991).
Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после снятия магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Широкое распространение получили магнитотвердые ферриты - гексаферрит бария и стронция (Смит Я., Вейн Х., 1962;
А.М.Демецкий, 1981).
На возможности удержания внешним магнитным полем коллоидных магнитных частиц, диспергированных в тромбообразующей массе, в
заданном участке организма разработана методика магнитоуправляемого тромбообразования. Первоначально этот метод был использован для лечения внутричерепных артериальных аневризм. В онкологии этот метод был использован для селективного окклюзионного ишемического некроза самой опухоли, что достигалось введением магнитной тромбообразующей массы в сосуд. Для достижения требуемого магнитобиологического эффекта необходимы магнитные поля с напряженностью порядка (10-5х10) А/м,
которые стабильно удерживают тромбообразующую массу во время тромбообразования. В качестве жидкой части магнитной суспензии используется физраствор, масла, силикон, 25% раствор альбумина и др.
Общий объем вводимой взвеси колеблется от 5 до 30 мл.
А.М.Демецким (1989) изучено влияние магнитных полей в зависимости
107
от величины магнитной индукции на форменные элементы крови и структурные компоненты сосудистой стенки. Было отмечено повышение индекса адгезивности тромбоцитов, коагулирующих свойств крови и ее вязкости, усиление тонуса кровеносных сосудов, образование внутрисосудистых эритроцитарно-тромбоцитарных конгломератов,
прилипавших к эндотелиальной выстилке сосуда. К концу года после воздействия магнитных полей в стенках кровеносных сосудов уже превалировала атрофия гладкомышечных клеток, происходило частичное разрушение эластического каркаса и образование большого количества грубых коллагеновых волокон, сегментарно выпячивающих стенку сосуда в его просвет, что уменьшало проточное отверстие артерий и вен.
В Рижском НИИТО разработан в эксперименте метод тромбирования аневризм при помощи ферромагнитных мелкодисперсных суспензий,
предупреждающих опасную тромбоэмболию сосудов головного мозга и применен новый малогабаритный керамический магнит. Керамические магниты, изготовленные из ферритовых материалов, имели форму цилиндра с внутренним каналом и подводились к стенке аневризмы открытым способом.
Суспензия вводилась в течение 30 сек в количестве от 0,2 до 1,0 мл в зависимости от размеров аневризмы. В сроки от 2 недель до 6 месяцев определялась организация тромбов за счет разрастания фиброзной ткани,
укрепление стенок аневризмы и облитерация ее полости (Кадыш С.А., 1976). R.Rand (1973) и J.Masso (1972) предложили для тромбирования сосудов применять ферромагнитный силикон, удерживая его в необходимом месте сильным магнитным полем сверхпроводящего магнита. Использовался 5%
раствор силикона, к которому добавлялся порошок карбонильного железа в соотношении 5:1,5 - 5:2, смесь перемешивалась до состояния суспензии.
Сильное внешнее магнитное поле надежно удерживало шарики железного ферроксилина в необходимом месте, пока не завершалась вулканизация и не
108
образовывалась окклюзирующая «пробка». В дальнейшем применялась смесь силикона и карбонильного железа в соотношении 15:1. Описано 6 случаев довольно успешного лечения гемангиом тромбированием ферроксилином.
К.Н.Цацаниди с соавт. (1979 г.) в экспериментальной работе удалось уточнить напряженность магнитного поля, необходимую для полной обтурации сосуда ферромагнитным порошком в зависимости от диаметра сосуда, линейной скорости тока жидкости и давления в нем.
Не вызывает сомнений перспективность дальнейшей разработки ферромагнитной эмболизации сосудистых патологических образований,
поскольку такого рода эмболы могут быть созданы в строго локализованном участке и при этом хорошо контролироваться за счет своей высокой рентгеноконтрастности.
Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) в нашей клинике произведена у 14 больных. Среди них было 10 (71,4%) женщин и 4 (28,6%)
мужчин. Возраст пациентов варьировал от 36 до 65 лет (средний - 52,2 г.).
Солитарная форма гемангиоматоза встретилась у 8 (57,1%) человек,
множественно-очаговая у 6 (42,9%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов различалось от 2 до 4. Кавернозные гемангиомы имелись у 11 (78,7%) пациентов, капиллярные у 1 (7,1%).
смешанные у 2 (14,2%). Диаметр опухолей варьировал от 2,5 до 12,5 см
(средний 7,0 см), объем от 8,0 см3 до 976,0 см3 (средний 284,9 см3).
Расположение опухолей по сегментам печени представлено в табл. 11.
Таблица 11
Распределение гемангиом по сегментам печени
Локализация по сегментам |
SI |
SII |
SIII |
SIV |
SV |
SVI |
SVII |
SVIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число наблюдений |
1 |
3 |
3 |
6 |
5 |
2 |
8 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота случаев, % |
2,8 |
8,6 |
8,6 |
17,1 |
14,3 |
5,7 |
22,9 |
20,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 9
109
(64,2%), синдром инородного тела у 3 (21,4%), диспепсический у 3 (21,4%),
синдром общего недомогания у 2 (14,2%). Жалобы отсутствовали у 1 (7,1%)
больного.
При физикальном осмотре увеличение печени отмечалось в 8 (57,1%)
случаях, болезненность в проекции печени в 7 (50,0%).
С целью локального тромбообразования и склерозирования сосудистых опухолей печени в нашей клинике у всех 14 больных применялась взвесь гексаферрита бария. При этом использовалось от 2,0 до 40,0 г препарата смешанного с 20,0 - 200,0 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин,
желатиноль, 10% раствор альбумина).
Локальная ФМЭ выполнялась во время лапаротомии у 11 (78,5%)
пациентов. При этом она комбинировалась или сочеталась с резекцией печени в 2 наблюдениях, с перевязкой собственной ПА в 4, с резекцией печени и перевязкой правой ПА в 1 наблюдении. Прицельная чрескожно-
чреспеченочная пункция гемангиом под контролем сонографии с целью выполнения ФМЭ была произведена у 3 (21,5%) пациентов.
Показаниями к выполнению лапаротомии послужили быстрое увеличение гемангиом, отсутствие убедительных данных о доброкачественном характере опухоли (с учетом результатов тонкоигольной аспирационной биопсии),
сопутствующая желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Среди прооперированных нами больных в 3 случаях ранее уже предпринимались попытки выполнения резекции печени в других гепатохирургических центрах.
Во время операции, выполнявшейся под общим обезболиванием,
производилась чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы под визуальным контролем. Кратковременным пережатием сосудов печеночно-
двенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы.