5 курс / Онкология / Аденопатии_средостения_в_дифференциально_диагностическом

Аденопатии средостения

в дифференциально-диагностическом аспекте

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Пермь 2004

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСУОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ОБЛАСТНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

Аденопатии средостения

в дифференциально-диагностическом аспекте

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Пермь 2004

ББК 54.17 р

УДК 616.27-006-079.4 (075.8)

Составители:

зав. кафедрой туберкулеза, д-р мед. наук, проф. Л.В.Бурухина, гл. врач областного клинического противотуберкулезного диспансера, засл. врач РФ, канд. мед. наук Б.И.Светлаков, канд. мед. наук, доцент А.А.Шурыгин, канд. мед. наук, доцент И.М.Пеленёва

Аденопатии средостения в дифференциально-диагностическом аспекте: Учебное пособие / Сост. Л.В.Бурухина и др.; Пермь, ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2004, 104 с.

Представлены основные нозологические формы заболеваний средостения, приведены принципы дифференциальной диагностики аденопатий. Подробно освещены наиболее часто встречающиеся аденопатии – туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), саркоидоз ВГЛУ, лимфогранулематоз и центральный рак легких. Знание диагностики и дифференциальной диагностики аденопатий средостения позволит ускорить и сократить стационарный этап обследования и лечения больных, что снизит экономический ущерб на 15 %. Пособие предназначено для врачей – интернов, врачей-ординаторов, слушателей ФУВ.

Ил. 7. Табл. 1. Библиогр.: 17 назв.

ISBN 5-7812-0048-7

Рецензенты :

зав. кафедрой детских болезней и детских инфекций Пермской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, проф. И.П.Корюкина, зав. кафедрой фтизиопульмонологии Челябинской медицинской академии, д-р мед. наук, проф. Б.П.Бубочкин,

зав. кафедрой фтизиопульмонологии Уральской медицинской академии, д-р мед. наук, проф. Ю.П. Чугаев

ISBN 5-7812-0048-7

© ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2004 г.

Содержание

Список сокращений……………………………………………………4

Введение………………………………………………………………..5

Топография средостения……………………………………………...6 Анатомия внутригрудных лимфатических узлов………………….…8

Дифференциальная диагностика заболеваний ВГЛУ………………..9

Туберкулез ВГЛУ………………………………………………… ... .13

Силикотуберкулезный бронхоаденит………………………………..22

Саркоидоз……………………………………………………………...24

Опухоли и кисты средостения………………………………………..30

Целомическая киста перикар-

да……………………………………….….31

Бронхогенные и энтерогенные кисты………………………………… .

32

Эхинокок-

коз………………………………………………………………34

Липомы……………………………………………………………………35

Неврогенные опухоли средостения………………………………………36

Тератомы…………………………………………………………………..37

Доброкачественные опухоли бронхов……………………………………38

Опухоли вилочковой железы……………………………………………..44 Внутригрудные опухоли щитовидной железы

(внутригрудной зоб)………………………………………………………45

Быстропрогрессирующие опухоли средостения…………………...47

Лимфогранулематоз (ЛГ)…………………………………………….… 47. Неходжкинские лимфомы………………………………………………...54 Лимфолейкоз………………………………………………………….…...55 Центральный рак…………………………………………………………...56

Медиастинальный рак легкого…………………………………………….65

Аневризма аорты……………………………………………………..66

Натечный абсцесс при туберкулезном спондилите…………………67

Неспецифические аденопатии………………………………………...68

Инородные тела бронхов……………………………………………...68 Приложение..…………………………………………………………..70

Библиографический список…………………………………………..74

ВВЕДЕНИЕ

Спатологией средостения встречаются врачи всех специальностей.

Вто же время своевременная диагностика нозологической принадлежности образований средостения представляет значительные трудности. Существу-

ет более 30 заболеваний, сопровождающихся изменением конфигурации средостения. Чаще всего необходимо отличить туберкулез ВГЛУ от медиа-

стинальных форм системных поражений, доброкачественных и злокаче-

ственных лимфом (торакальный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолей-

коз, лимфосаркома, центральный рак), воспалительных неспецифических аденопатий (реактивного и вирусного характера) [8]. В сложных случаях лишь инструментально-биопсийные методы с морфологической верифика-

цией позволяют установить этиологию процесса. Сходные рентгенологиче-

ские и клинические данные, определяющиеся при патологии средостения,

приводят к тому, что морфологические и клинические диагнозы совпадают лишь в 28,5% случаев [15]. Нередко заболевания средостения ошибочно трактуют как легочные или плевральные процессы.

ТОПОГРАФИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение (mediastinum) представляет собой комплекс органов,

расположенных между правой и левой плевральными полостями [2]. Снизу оно ограничено диафрагмой и диафрагмальной фасцией, спереди - груди-

ной, хрящами ребер и позадигрудной фасцией, сзади - грудным отделом по-

звоночного столба и шейками ребер, с боков - плевральными листками

(правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины сре-

достение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этого верхней границей средостения принято условно считать горизонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины.

В клинической практике нередко средостение разделяют на два отде-

ла: переднее средостение и заднее средостение. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и заднюю стенку тра-

хеи.

В переднем средостении располагается сердце с выходящими и впа-

дающими в него крупными сосудами (перикард, дуга аорты, тимус, диа-

фагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды,

внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы). В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток,

непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутрен-

ностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозво-

ночные лимфатические узлы.

Средостение также условно подразделяют на верхнее и нижнее. Гра-

ницей является условная горизонтальная плоскость, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины (спереди) до межпозво-

ночного хряща между телами 4 и 5-го грудных позвонков (сзади). Сердеч-

ная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы.

В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, груд-

ной лимфатический проток, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены.

В переднем средостении между перикардом и телом грудины рас-

полагаются дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань, лимфа-

тические узлы, внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикар-

диальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной проток, симпатиче-

ские и парасимпатические (блуждающие) нервы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Целесообразно пользоваться также схемой, согласно которой фрон-

тальными плоскостями, проведенными по передней и задней стенкам тра-

хеи, средостение делится на переднее, заднее и среднее. Рентгеногра-

фическое исследование с применением прямой и боковой проекций, а также томографии позволяет определить локализацию процесса и в известной степени обосновать этиологический диагноз [7].

АНАТОМИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ

Выявлению процесса, детальному анализу и оценке динамики измене-

ний внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) помогает топическая ориентация соответственно их известным группировкам. Существуют раз-

личные схемы и классификации ВГЛУ. Согласно схеме В.А. Сукенникова ВГЛУ подразделяются в зависимости от их отношения к трахее и бронхам на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопуль-

мональные правые и левые. К.Е. Есипов делит бронхопульмональные лим-

фатические пути на узлы первого и второго порядка [10]. Видоизменив схему В.А. Сукенникова, К. Энгель в основу своей схемы положил не толь-

ко расположение ВГЛУ соответственно трахеобронхиальному дереву, но и их связь с разветвлением крупных сосудов. Поэтому он выделил из трахео-

бронхиальных узлов группу лимфатических узлов аорты и артериального протока. Согласно схеме К. Энгеля передние бронхопульмональные узлы называются передними гилярными, а задние бронхопульмональные – ин-

терлобарными.

Исчерпывающей, отображающей сложную архитектонику лимфатиче-

ских путей, коллекторов лимфы средостения и корней легких, является схема Д.А. Жданова. Она построена с учетом движения лимфы. Согласно его схеме лимфатические узлы грудной полости делятся на париетальные и висцеральные. В свою очередь париетальные подразделяются на задние,

расположенные в межреберьях, на боковой и передней поверхностях по-

звоночника, и грудные, расположенные по ходу внутренней грудной арте-

рии. Диафрагмальные лимфоузлы складываются из двух групп – препери-

кардиальных и латероперикардиальных. Висцеральные подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные, в которые входят околопищеводные, интерпульмональные, лежащие в углах ветвления ле-

гочной артерии и бронхов, паратрахеобронхиальные, в которые входят пра-

вые и левые латеротрахеальные и бифуркационные, а также передние, зад-

ние, нижние узлы корней правого и левого легкого. Автор установил нали-

чие анастомозов между внутригрудными лимфоузлами правого и левого корня и периферическими, а также мезентериальными лимфоузлами. Но в клинической практике чаще используют схему В.А. Сукенникова с допол-

нением К.С. Есипова и К. Энгеля. Эта схема предусматривает деление лим-

фатических узлов на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопуль-

мональные, бифуркационные, парааортальные.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВГЛУ

Существует более 30 различных заболеваний, при которых наблюдается поражение лимфоузлов корня легкого и средостения. Ранняя диагностика и установление нозологической принадлежности образований средосте-

ния представляют значительные трудности [1]. Дифференциацию следует начинать с определения локализации процесса (рис. 1).

Локализация заболеваний средостения

Пе р е д н е е с р е д о с т е н и е:

-опухоли, исходящие из ткани щитовидной железы,

-гиперплазия вилочковой железы, тератома и тератодермоидные кисты,

-целомические кисты перикарда,