Лимфатические узлы средостения поражаются у 50-60 % больных первичным ЛГ. Примерно у 20 % больных встречается первичный ЛГ сре-
достения. Еще чаще лимфатические узлы средостения поражаются одно-
временно с шейными или подмышечными узлами. В течение длительного времени поражение лимфатических узлов средостения не проявляется кли-
ническими симптомами. В этот период заболевание может быть обнаруже-
но случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клет-
ки. После того как конгломераты увеличенных лимфатических узлов до-
стигнут значительных размеров и вызовут сдавление органов грудной клет-
ки, появляются одышка, кашель, боль в груди.
Сигналами тревоги, которые на амбулаторном приеме должны вы-
зывать подозрение на ЛГ, являются:
1)появление одного или нескольких увеличенных безболезненных лимфатических узлов эластической консистенции;
2)постепенное увеличение различных групп лимфатических узлов;
3)необъяснимая лихорадка, особенно сопровождающаяся профузными потами, потерей массы тела или кожным зудом.
Рентгенологическая картина ЛГ средостения зависит от количества,
расположения и размеров увеличенных лимфатических узлов. Вначале по-
ражаются лимфатические узлы с одной стороны, что проявляется односто-
ронним расширением тени средостения, обычно в верхних отделах. ЛУ имеют четкие полициклические контуры. В последующем процесс распро-
страняется на противоположную сторону, и расширение средостения стано-
вится двусторонним, симметричным. Иногда выявляется симптом «кулис»,
обусловленный наложением изображения пораженных лимфатических уз-
лов разных групп друг на друга. В других случаях при небольших размерах увеличенных лимфатических узлов тень их удается обнаружить только на томограмме. Асимметричные поражения при ЛГ наблюдаются редко.
При поражении легких на рентгенограммах появляются различные по величине округлые очаговые тени однородной структуры и линейные тяжи,
идущие от увеличенных лимфатических узлов средостения к периферии легкого.
При утолщении медиастинальной плевры расширенное верхнее средо-
стение имеет выпрямленный или выпуклый контур, создающий трубопо-
добную конфигурацию средостения (симптом «трубы»).
Просветы бронхов на начальных этапах медиастинальной формы со-
храняются свободными. В последующем происходит прорастание капсулы ЛУ грануляционной тканью и распространение ее по ходу бронхов и сосу-
дов, переход процесса на плевру. Могут развиваться ранние ателектазы,
плевриты с быстрым накоплением больших количеств экссудата. При ТБС выявляются косвенные признаки увеличения ВГЛУ. При туберкулезе ВГЛУ могут быть выявлены специфические изменения в бронхах и локальный ка-
таральный эндобронхит.
Пример 3. Больная И., 18 лет, ученица 11-го класса. Поступила в диагностическое отделение областного клинического диспансера «Фтизиопульмонологии» 06.04.2001г. с жалобами на покашливание, ноющую боль в левой половине грудной клетки, общую слабость. Изменения в легких впервые обнаружены в январе 1998 г. при флюорографии. На дообследование не вызывалась. В сентябре 1998 г. перенесла ОРЗ с сильным кашлем. В октябре 1998 г. появилась сыпь на коже. Лечилась у дерматолога, без эффекта. При повторном рентгенологическом обследовании в январе 1999 г. было выявлено увеличение ВГЛУ слева (приложение, рис. 6, 7). По рекомендации торакального хирурга в феврале 1999 г. была сделана биопсия подмышечного лимфоузла. При гистологическом исследовании в лимфоузле были обнаружены клетки Березовского-Штернберга. Установлен диагноз: лимфогранулематоз ВГЛУ и периферических лимфоузлов (сме- шанно-клеточный вариант). Проводилось лечение в ООД: 10 курсов химиотерапии, лучевая терапия в течение 1 года с положительной динамикой. В январе 2001 г. состояние больной ухудшилось: появилась нарастающая слабость, потливость, фебрильная температура. В апреле 2001 г. при рентгенологическом обследовании выявлено прогрессирование заболевания, заключающееся в увеличении ВГЛУ и появлении очаговых теней в легочной ткани.
Таким образом, недооценка данных флюорографии в январе 1998 г. и
несвоевременно начатое лечение способствовали быстрому прогрессирова-
нию ЛГ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Трудности дифференцирования ЛГ интраторакальных лимфатических узлов от туберкулеза объясняются тем, что рентгенологические и клиниче-
ские симптомы этих заболеваний весьма сходны [1]. При обоих заболева-
ниях встречаются такие симптомы, как общая слабость, потеря веса, выра-
женная потливость, субфебрильная температура, а иногда и высокая гекти-
ческая, течение процесса с периодами вспышек и ремиссий. Системность поражения лимфатических узлов также не обязательна при ЛГ. Наблюда-
ются случаи одностороннего поражения только одной группы лимфатиче-
ских узлов при ЛГ, чаще у детей.
В то же время имеются показатели, которые позволяют своевременно дифференцировать ЛГ от туберкулезного поражения ВГЛУ:
1.У больных туберкулезом ВГЛУ в анамнезе часто выявляется контакт
сбольными туберкулезом.
2.Для ЛГ характерен волнообразный тип лихорадки, боли в груди и ко-
нечностях, кожный зуд. При туберкулезе ВГЛУ обычно наблюдают лихо-
радку неправильного типа.
3. Для ЛГ характерно отсутствие воспалительных изменений вокруг пораженных периферических ЛУ, отсутствие распада, образование фистул,
сращений с окружающими тканями; кожа над увеличенными перифериче-
скими ЛУ всегда подвижна. При пальпации ЛУ напоминают «мешок с кар-
тошкой». Поражение периферических ЛУ при ЛГ происходит в 90-95%
случаев. При туберкулезе наблюдается сращение пораженных перифериче-
ских ЛУ с кожей, а также распад их и гнойное расплавление с образованием свищей.
4. В периферической крови при ЛГ наблюдается анемия, лейкоцитоз
(до 20 тыс.) с нейтрофилией и прогрессирующей лимфопенией, иногда эозинофилия. При туберкулезе в ряде случаев определяется небольшой от-
носительный лимфоцитоз.
5. Туберкулиновые реакции при туберкулезе ВГЛУ положительные, ча-
сто гиперергические; при ЛГ, вследствие развития синдрома иммунной не-
достаточности, туберкулиновые реакции всегда отрицательные.ЛУ перед-
него и заднего средостения при ЛГ почти как правило вовлекаются в пато-
логический процесс, а при – очень редко.
6.При медиастинальной форме ЛГ чаще поражаются паратрахеальные
итрахеобронхиальные ВГЛУ с обеих сторон. Бронхопульмональные ЛУ вовлекаются в процесс во вторую очередь. Менее чем у 1/3 больных наблю-
дается одновременное поражение всех групп ЛУ средостения и корней. При туберкулезе в подавляющем большинстве случаев имеет место поражение одной интраторакальной группы ЛУ.
7. ЛУ переднего и заднего средостения при ЛГ почти всегда вовлекают-
ся в патологический процесс, а при туберкулезе– очень редко.
8. Важным дифференциально-диагностическим признаком является пробное облучение рентгеновскими лучами; после облучения ЛУ при ЛГ уменьшаются в размерах и иногда полностью исчезают. При значительных диагностических затруднениях показана биопсия или пункция поверхност-
но лежащего узла, например, шейного. При поражении только медиасти-
нальных ЛУ проводится медиастиноскопия с биопсией. При микроскопиче-
ском исследовании в пользу ЛГ говорит характерная картина полиморфиз-
ма клеточного состава: наличие нейтрофилов, лейкоцитов, плазматических клеток, ретикулоэндотелиальных клеток и высокий процент эозинофилов.
Верифицируют диагноз находящиеся в пунктате клетки Березовского-
Штернберга.
Неходжкинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома
и др.) - злокачественный опухолевый процесс, исходящий из элементов лимфатических узлов, селезенки, миндалин, кишечника или других орга-
нов. Мужчины болеют чаще женщин. Встречаются в средостении примерно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в 10 раз реже, чем ЛГ. Нелимфогранулематозные лимфомы отличаются от лимфогранулематозных быстрым инфильтративным ростом, преобладани-
ем гематогенного метастазирования над лимфогенным, вследствие чего по-
следовательного вовлечения отдельных групп лимфатических узлов, как это бывает при ЛГ, не наблюдается. Напротив, отмечается довольно быстрое поражение отдельных органов и систем, реже – увеличение перифериче-
ских лимфоузлов, иногда наблюдаются изменения белой крови. При лим-
фосаркоме лимфатические узлы резко увеличиваются и, спаиваясь между собой, образуют пакеты, которые сдавливают соседние органы и прораста-
ют в них. При неходжкинских лимфомах процесс в средостении имеет большую распространенность и пораженные группы ЛУ не имеют четких очертаний. При лимфосаркоме чаще, чем при ЛГ, поражается переднее сре-
достение и вовлекается в процесс вилочковая железа. Поражение ВГЛУ при
лимфосаркоме чаще, чем при ЛГ, сопровождается компрессионным син-
дромом. При лимфосаркоме чаще наблюдается сужение трахеи, сосудисто-
го пучка, вследствие чего развиваются компрессионный синдром, синдром верхней полой вены и дыхательная недостаточность в виде одышки, за-
трудненного дыхания, цианоза и акроцианоза [3].
В дифференциально-диагностическом ряду с лимфомами ВГЛУ на
первом месте стоит саркоидоз.
Отличительным признаком от туберкулеза ВГЛУ является симмет-
ричность поражения, аденомегалия, однородная структура и быстрый рост
опухоли, особенно у детей и подростков.
Диагноз подтверждается выявлением однородной гиперплазии при гистологическом или цитологическом исследовании. Основной метод лече-
ния – химиотерапия.
Лимфолейкоз. Увеличение ВГЛУ при лимфолейкозе может симу-
лировать картину туберкулеза ВГЛУ. При лимфолейкозе наблюдается
значительное увеличение всех групп лимфатических узлов, в том числе внутригрудных. Наблюдаются жалобы общего характера: слабость, потли-
вость, кожный зуд, лихорадка. Выявляются симптомы анемии, геморраги-
ческий синдром. Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе безболезненны, имеют мягкоэластическую консистенцию, не спаиваются между собой, не нагнаиваются. Спленомегалия является постоянным симп-
томом, нередко наблюдается гепатомегалия. Часты кожные проявления в виде образования отдельных узелков лимфатической ткани (лейкемидов) и
диффузной инфильтрации дермы. Наблюдается поражение нервных ство-
лов. Рентгенологически регистрируется увеличение медиастинальных лимфоузлов, иногда дисплазия значительных величин. В самом легком происходит разрастание лимфоидной ткани: на рентгенограмме обнаружи-
ваются мелкопятнистые, милиарные и инфильтративные тени.
Решающее значение в диагностике имеет трепанобиопсия, исследо-
вание миелограммы и стернального пунктата. В гемограмме отмечается лейкоцитоз, лимфоцитоз, обнаруживаются тела лимфоцитов – клетки Бот-
кина-Гумпрехта (при хроническом лимфолейкозе). При острых лейкозах и в период обострения хронического лейкоза выявляются бластные формы.
Лечение: лучевая терапия, химиотерапия, кортикостероидные гор-
моны.
Центральный рак - это опухоль, возникающая из эпителия глав-
ного, долевого или сегментарного бронхов [13]. Рак легкого занимает I ме-
сто в структуре заболеваемости и смертности от онкологической патологии.
Все разновидности и варианты рака легкого представлены в его классифи-
кации [5, 14].
Клинико-анатомическая классификация
1.Центральный рак:
а) эндобронхиальный рак, б) перибронхиально-узловой рак,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в) перибронхиально-разветвленный рак;
2.Периферический рак:
а) круглая опухоль, б) пневмониеподобный рак, в) рак верхушки легкого (рак Панкоста);
3.Атипические формы:
а) медиастинальная, б) карциноматоз, в) печеночная, г) костная, д)
мозговая, е) почечная, ж) надпочечниковая и др.
Существует также международная гистологическая классификация рака легкого. В ней различают: плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;
мелкоклеточный рак; аденокарциному; крупноклеточный рак; железисто-
плоскоклеточный рак; рак бронхиальных желез; нейро-
эндокринноклеточный рак; недифференцированный рак.
Вклассификации рака легкого по системе ТNM (1997 г.) различают:
Т– первичную опухоль; N – с поражением регионарных ЛУ; М – с наличи-
ем отдаленных метастазов.
Диагностика рака легкого нередко бывает поздней вследствие недо-
статочной онкологической настороженности врачей ЛПУ и неполного об-
следования больных терапевтами, пульмонологами, фтизиатрами и врачами других специальностей. Причиной позднего выявления рака является ча-
стое отсутствие на ранних этапах выраженных его симптомов.
В развернутой клинической картине симптомы рака тесно перепле-
таются с проявлениями его осложнений.
О б щ и м и с и м п т о м а м и рака являются слабость, повышен-
ная утомляемость, ухудшение аппетита, потеря в весе, гипертермия, потли-
вость. Общие симптомы чаще появляются в поздних стадиях рака.
М е с т н ы е с и м п т о м ы – кашель, кровохарканье, одышка и бо-
ли в грудной клетке.
С онкопатологией легких могут быть связаны недавно появившиеся на коже или мягких тканях новообразования, изменение звучности голоса,
общая или очаговая неврологическая симптоматика, изменения со стороны крупных суставов и дистальных фаланг пальцев кистей.
При центральном раке признаки заболевания проявляются раньше и оно протекает более ярко (табл. 1, с. 63.), что обусловлено ранним развити-
ем осложнений (ателектаз, плевральный выпот, обтурационный пневмонит и т.д.). Наиболее характерными симптомами рака легкого является кашель,
вначале сухой, надсадный, затем – с отделением слизистой или слизисто-
гнойной мокроты, боли в грудной клетке, подъем температуры.
На фоне противовоспалительного лечения эти симптомы быстро ре-
грессируют, но затем возвращаются вновь и вновь. Это связано с тем, что при вирусной и бактериальной инфекции слизистая бронха набухает и в том месте, где опухоль и без того суживает бронх, вызывает его обтурацию. При стихании воспаления проходимость бронха восстанавливается.
Поверхностные некротические изменения в опухоли вызывают по-
явление кровохарканья. Вначале оно проявляется наличием прожилок кро-
ви в мокроте. Даже однократное кровохарканье - грозный симптом, так как распад опухоли может привести к массивному легочному кровотечению.
Особенно опасны в этом отношении экзобронхиальные и разветвленные раки. Кровохарканье при раке может быть связано также с распадом легоч-
ной ткани в зоне ателектаза или пульмонита. Некроз эндобронхиальной опухоли может привести к откашливанию ее фрагментов, на что следует обратить внимание больного.
Одышка чаще всего связана с обструкцией бронхов и развитием ате-
лектаза. Чем крупнее пораженный бронх, тем более выражена одышка. Этот симптом наиболее характерен для эндобронхиального рака и в меньшей степени - для перибронхиально-узлового, а при разветвленном раке наблю-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дается очень редко. Одышка может быть также обусловлена сдавливанием крупных сосудистых стволов легкого или средостения перибронхиально растущими опухолями. По этой же причине у больных может появиться плевральный выпот, усугубляющий одышку. Накопление жидкости в плев-
ральной полости может быть также связано с ретростенотическими изме-
нениями в легком или карциноматозом плевры.
Боли в груди могут быть различной интенсивности и характера, но обычно не связаны с актом дыхания. Чаще всего боли локализуются за гру-
диной, в парастернальных областях, в межлопаточном пространстве и мо-
гут быть ошибочно связаны с сердечной патологией или с остеохондрозом.
Болевые ощущения вызываются прорастанием перибронхиальных или ме-
диастинальных нервных образований или переходом на них воспалительно-
го процесса. Нередко болевой cиндром пpи цeнтpaльнoм раке появляется при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения.
В целом для эндобронхиального рака характерна клиника остро воз-
никающих, быстротекущих и рецидивирующих пульмонитов или инород-
ного тела бронха. При перибронхиально-узловой форме, напротив, наблю-
дается длительное течение по типу хронического бронхита или пневмонии.
В более поздние сроки клиническая картина такая же, как при эндобронхи-
алъном раке. Разветвленный рак протекает бессимптомно, и первым его проявлением может быть появление канкрозного плеврита, регионарных или отдаленных метастазов.
При физикальном обследовании можно выявить лишь осложнения центрального рака:
- отставание в акте дыхания пораженной раком половины грудной клетки; зону ателектаза или пульмонита (чаще всего это верхние доли или их передние сегменты);
-наличие выпота в плевральной полости; изменение характера
аускультативной картины, вплоть до выявления стенотического дыхания.
Паранеопластический синдром может иметь место как при цен-
тральном раке, так и при периферическом. Он вызывается продуцируемыми опухолью биологически активными веществами. Ранее считалось, что эти химические субстраты вырабатываются исключительно мелкоклеточными и эндокринноклеточными (синоним - злокачественные карциноиды) опухо-
лями, однако установлена возможность выработки их всеми гистологиче-
скими разновидностями рака легкого. Клинические проявления, связанные с гормональной активностью опухоли, весьма разнообразны. Характерным является отсутствие значимого эффекта при попытке стандартных лечеб-
ных воздействий. Только удаление опухоли или воздействие на нее специ-
альными методами (лучевая терапия, химиотерапия) позволяет нормализо-
вать гормональный фон больного и устранить клинические проявления.
Для всех видов рака легкого, но особенно для аденокарциномы, ха-
рактерна остеоартропатия. Чаще всего она проявляется очень быстрым раз-
витием симптомов образования у больных «часовых стекол» и «барабанных палочек» за счет изменения ногтевых пластинок и дистальных фаланг паль-
цев. Можут отмечаться боли, отечность и нарушение функции суставов, бо-
ли в области костей голени или кистей. Синдром связан с выработкой опу-
холью соматотропного гормона и, возможно, эстрогенов. Нередко остео-
артропатия сочетается с гинекомастией. Последняя особенно характерна для крупноклеточного рака, выделяющего фоликулостиму-лирующий гор-
мон, лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин.
Вырабатываемый плоскоклеточным раком паратгормон вызывает гиперкальциемию, которая может обусловить неврологическую симптома-
тику, диспептические расстройства, но чаще проявляется вялостью и слабо-
стью.
Мелкоклеточный рак легкого чаще других сопровождается паранео-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/