Хирургическое лечение брадиаритмий

Страница 1 из 7

Э лектрокардиостимуляция (ЭКС) и лечение желудочковых аритмий посредством имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов  (ИКД) постоянно усовершенствуются. В настоящее время  больные старше 75 лет, которым проведена  имплантация стимуляторов,  составляют 2,6% от всей популяции,  23% пациентов после имплантации ЭКС и 5% с ИКД находятся в восьмидесятилетнем возрасте.

В США на 1 миллион населения выполняется 600-700 имплантаций электрокардиостимуляторов, в Европе - 300-400, в Беларуси - 100 первичных кардиостимуляций на 1 млн. населения. Несмотря на то, что область лечения аритмий становится прерогативой электрофизиологов, кардиохирурги продолжат играть важную роль и как непосредственные исполнители операций, и как суд последней инстанции для сложных случаев. Впервые в мире эндокардиальную стимуляцию сердца в клинике в 1958 г. выполнил S.Furman (США), в бывшем СССР в 1962 г. Ю.Бредикис и В.С.Савельев имплантировали  электрокардиостимулятор (ЭКС) миокардиальным доступом.

Анатомия проводящей системы сердца

Проводящая система сердца состоит из синоатриального узла, межузловых путей, атриовентрикулярного узла или соединения, пучка Гиса, его ножек и волокон Пуркинье.  Анатомия проводящей системы сердца Синоатриальный  узел (СА-узел) или узел Кис-Флака представляет собой группу высокоспециализированных клеток, располагающихся субэпикардиально с переднемедиальной стороны в области контакта верхней полой вены и основания ушка правого предсердия.  Размеры узла – 16х5х2 мм, его питает одноименная артерия, отходящая от правой (чаще) или левой коронарной артерии.   Межузловые пути (передний, средний, задний) и межпредсердный пучок Бахмана не имеют специализированных клеток, а являются путями предпочтительного проведения импульсов, то есть существуют функционально. Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) или узел Ашоффа-Товара является сложной анатомо-функциональной структурой, где происходит атриовентрикулярная задержка импульса. Он состоит из «переходной зоны» и «компактного» отдела, представленных специализированными клетками, его размеры – 6х3х1,5 мм. Кровоснабжение АВ-узла, в основном, осуществляется ветвью правой коронарной артерии, а в 7-20% случаев – из огибающей ветви левой коронарной артерии. Атриовентрикулярный узел находится в треугольнике Коха, границами которого являются - сухожилие Тодаро, коронарный синус и фиброзное основание перегородочной створки трехстворчатого клапана.        Строение атриовентрикулярного узла АВ-узел пенетрирует центральное фиброзное тело, в месте контакта фиброзных колец митрального, трехстворчатого и аортального клапанов, и переходит в пучок Гиса, который разветвляется на правую ножку и переднюю и заднюю ветви левой ножки пучка Гиса. Длина пучка варьирует от 5 до 25 мм, а диаметр – от 1 до 3 мм. Пучок Гиса проходит субэндокардиально параллельно задненижнему краю перепончатой части межжелудочковой перегородки. Дистальные части ножек пучка Гиса заканчиваются волокнами Пуркинье с переходом в миофибриллы сократительного миокарда. Система проводимости уязвима к повреждению во время манипуляций при сердечной хирургии. Полная блокада может развиться  в результате наложения швов при операциях на аортальном, митральном, или трехстворчатом клапане, а также во время закрытия дефектов перегородок сердца и резекции миокарда у больных с  идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом. Места этих повреждений схематично обозначены на рисунке:    Локализация возможных повреждений проводящей системы сердца во время операций