Переломы (fracturae)

Перелом кости (fractura ossis)—частичное или полное на­рушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Принята следующая классификация - переломов (см. рис. 4). Важно принципиально различать следующие виды переломов:

1. Открытые — перелом кости сопровождается повреждени­ем кожных покровов, что создает условия для его инфицирова­ния и ухудшает процесс восстановления костной ткани.

2. Переломы со смещением отломков, когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости.

3. Осложненные переломы, при которых отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреж­дение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).

Клиника и диагностика переломов костей. Основными симптомами перелома являются:

1) боль

2) на­рушение функции конечности

3) деформация и укорочение ко­нечности

4) подвижность кости в зоне травмы

5) крепитация костных отломков.

Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком дви­жении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости, устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании осевой нагруз­ки на кость (напрмер, на позвоночный столб).

Нарушение функции конечности — не всегда типичный симп­том перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.

Деформация конечности в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличие перелома конечности.

Подвижность костных отломков - абсолютный признак перелома, наиболее часто встречается при диафизарных переломах.

Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять наличие данного признака следует с большой осторожностью.

Обширные и множественные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: вследствие боли и кровопотери развивается картина шока, опасным осложнением может быть жировая эмболия (при попадании жировой ткани в просвет сосудов наподобие тромбов).

Для полноценной диагностики перелома необходимо правильно провести физикальное обследование больного и сделать рентгенограмму поврежденного сегмента.

Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела— осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующие изменения со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, травму мозга и проч., а также со стороны органов расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервных стволов, крупных сосудов, суставов.

Пальпация зоны предполагаемого перелома должна про­изводиться с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности и крепитации.

Рентгенограмма кости должна быть выполнена в двух про­екциях — передней и боковой. При переломе позвоночника боковой снимок особенно необходим для выявления компресси­онного перелома тела позвонка.

Рис. 4. Классификация переломов

Регенерация костной ткани. Процесс образования костной мозоли. Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную.

Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке и обновлении костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости в период физиологического роста человека.

Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций.

Источники и фазы репаративной регенерации. Восстановление костной ткани происходит путём пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндооста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов).

Выделяют четыре фазы репаративной регенерации.

Первая фаза — катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов. В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3—4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов.

Вторая фаза — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных — хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

Третья фаза — образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани). Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из остных балок образуется компактное вещество кости.

Четвертая фаза — полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость принимает свой первоначальный вид.

Виды костной мозоли. Различают четыре слоя костной мозоли:

• периостальный;

• эндостальный;

• интермедиарный;

• параоссальный.

Механизм образования всех перечисленных слоев мозоли типовой, однако их функции разные. Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли являются приспособительным и временным процессом. Их образование еще не свидетельствует о сращении костных отломков, а лишь подгот­авливает условия для этого. Истинное сращение отломков происходит за счёт интермедиарной мозоли, после чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции.

Виды сращения перелома. Образование периостальной и эндостальной мозолей обеспечивает временную фиксацию костных отломков. Таким образом, создаются условия для роста костного регенерата. В дальнейшем сращение перелома может осуществляться двумя путями. Выделяют первичное и вторичное сращения перелома.

Первичное сращение. Если костные отломки точно сопоставлены и надёжно фиксированы, регенерат не травмируется и хорошо кровоснабжается. репаративная регенерация начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит полноценное костное сращение в ранние сроки. Такой тип сращения отломков получил название первичного костного сращения.

Вторичное сращение. Сохраняющаяся подвижность костных отломков неизбежно сопровождается травматизацией и нарушением микроциркуляции образующегося регенерата. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии эта хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сращения получил название вторичного. Отличительные его черты: образование выраженной периостальной мозоли и временное образование хрящевой мозоли.

Оказание помощи при переломах на догоспитальном этапе фельдшером и врачом бригады скорой помощи. Первоочередным мероприятием является обезболивание. При единичных переломах мелких костей в/в или в/м вводят ненаркотические анальгетики: 2-4 мл 50% раствора анальгина, или 5 мл ренальгана. При множественных переломах, при переломах крупных костей необходимо применение наркотических анальгетиков: в/в вводят 1-2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. При тяжелых сочетанных переломах, сопровождаемых тяжелой ЧМТ опийные анальгетики противопоказаны, в этом случае вводят в/в 4 мл 5% раствора трамадола или оксибутират натрия (ГОМК) в дозе 70-100 мг/кг массы тела. ГОМК эффективен и при в/м введении.

В случае наличия раны на коже обязательно накла­дывается асептическая повязка. При сильном кровотечении вы­полняются, необходимые мероприятия по его временной остановке.

После выполнения обезболивания приступают к транспортной иммобилизации, целью которой является предупреждение дальнейшего смещения костных отломков, что, в свою очередь, исключает возможность травмирования острыми отломками костей магистральных сосудов и крупных нервных стволов, предупреждает переход закрытого перелома в открытый и усугубление травматического шока. Иммобилизация частей тела для транспортировки больного с переломом костей проводится любым, имеющимся под ру­ками материалом (рис. 5). Оптимально для этой цели использо­вать специальные средства—транспортные шины (лестничные шины, или шины Крамера).

Рис. 5. Транспортная иммобилизация при переломе диафиза бедра подручным материалом

Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют минимум 2, оптимально 3, сустава, между которыми находится поврежденная кость. Если используют подручные средства, необходимо помнить, что транспортная шина должна быть достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему им­мобилизации.

Из специальных транспортных шин наибольшее распростра­нение получила проволочная шина Крамера (иногда ее называют лестничной). Ши­на Дитерихса, применявшаяся в прежние времена, сегодня утратила широкое применение, так как ее наложение технически сложнее, требует намного больше времени и перевязочного материала.

При отсутствии штатных шин и каких-либо подручных материалов поврежденную конечность прибинтовывают к здоровой (ногу) или к туловищу (руку). При переломе плечевой кости или ключицы накладывают повязку Дезо (см. раздел «Десмургия»).

При подозрении на перелом позвоночника пострадавшего транспортируют в положении на спине на жестких носилках (щите, двери). При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника дополнительно накладывают воротник Шанца.

П ри подозрении на перелом костей таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках в позе «лягушки»: под колени подкладывают валик, ноги разведены и ротированы кнаружи (рис.6).

Рис. 6. Поза «лягушки»

В случае, если имеется перелом диафиза бедра либо перелом костей таза, у пострадавшего практически всегда наступает острая кровопотеря, от которой он может погибнуть в считанные минуты (кровопотеря при переломе диафиза бедра может достигать 3,0-3,5 л крови, костей таза - до 5,0 л). Поэтому при таких повреждениях требуется безотлагательное проведение инфузионной терапии (солевые и коллоидные растворы в/в струйно в 1-2 вены), введение глюкокортикоидов (4-16 мг дексаметазона или 30-240 мг преднизолона в/в струйно или добавить в систему для инфузий), сердечных средств (1 мл 0,06% раствора коргликона).

Лечение переломов на госпитальном этапе. Лечение переломов костей имеет главную цель — восстано­вить анатомическую целостность поврежденной кости и физио­логическую функцию поврежденного органа (конечности). Для выполнения этой задачи необходимо правильное сопоставление костных отломков и фиксация их в неподвижном состоянии, что создаст условия для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Несоблюдение этих трех требований приводит к отрицательному результату лечения. Под правильным сопоставлением костных отломков следует пони­мать близкое соприкосновение поверхностей перелома при со­хранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устра­нить— репонировать костные отломки.

Рис. 7. Ручная репозиция при переломе лучевой кости в типичном месте

Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов. Консервативный метод предполагает выполнение репозиции костных отломков закрытым способом, а оперативный - посредством хирургического вмешательства (откры­тым способом).

Консервативное лечение переломов может быть осуществлено одномомент­но (одномоментная репозиция - фиксационный метод) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения либо аппаратного метода).

Фиксационный метод. Обязательным условием при проведении одномоментной закрытой репозиции костных отлом­ков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время для обезболивания широко применяется местная анестезия. Для этого в зону перелома (гематома меж­ду костными отломками) при строжайшем соблюдении норм аспетики применяют футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. Существуют методики выполнения футлярных блокад плеча, предплечья, бедра, голени. Нередко используют и наркоз с применением миорелаксантов.

Для успешного выполнения репозиции необходимо:

1. четкое представление о характере смещения костных от­ломков, что обеспечивает качественная рентгенография;

2. полное расслабление мускулатуры органа, чему способ­ствует хорошая анестезия области перелома;

3. хорошая фиксация центрального отломка и адекватное приложение силы к периферическому отломку, который сопоставляется с центральным;

4. обязательное использование помощника.

Фиксация отломков. После того как отломки поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет сращение, т.е. консолидация. Фикса­цию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после ре­позиции с помощью скелетного вытяжения) или путем использовани­я металлических конструкций (при открытой репозиции), о чем сказано выше.

Гипс (серно-кислый кальций) - очень мелкий порошок, об­ладающий высокой гигроскопичностью. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5-10 мин.

Г ипсовые бинты лучше готовить из широко- или среднепетлистой марли в виде полос длиной до 3 м, шириной 7-15 см для конечностей и 20—25 см для туловища.

Марлевый бинт натирают гипсом на столе рукой или ска­танным бинтом, следя за равномерным распределением по­рошка, чтобы предупредить появление неровностей и шерохо­ватостей при наложении бинта на конечность. Скатывать за­полненный гипсом бинт надо не туго, а рыхло, иначе при сма­чивании он плохо пропитается водой.

Рис. 8. Проведение спицы дрелью в дистальный метафиз бедра.

В настоящее время в практику все больше входят готовые гипсовые бинты, выпускаемые промышленно.

Перед наложением на органы гипсовый бинт опускается в таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, гипсовый бинт захватывают с двух концов руками, вынимают из воды, слегка отжимают и ис­пользуют по назначению.

Для приготовления гипсовой лонгеты сначала измеряется длина области, где будет находиться лонгета (обычной бинто­вой лентой). Мерка располагается на столе и по ней делается лонгета, состоящая из нескольких слоев гипсового бинта. Слои бинта тщательно расправляются гладящими дви­жениями кисти: приготовленная лонгета прикладывается к конечности, моделируется по форме и прибинтовывается мар­левыми бинтами. Такая лонгета не оказывает влияния на кровообращение конечности.

При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом необходимо, чтобы не было натяжения и не образовывались складки. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере наложения повязки ее осторожно разгла­живают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 5-7 слоев гипсового бинта.

При наложении гипсовой повязки пальцы конечности должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки, нет ли цианоза, отека). Для достижения хорошей иммобилизации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности придается физиологическое положение.

После наложения гипсовой повязки нужно тщательно сле­дить за состоянием кровообращения конечности: в пальцах должны сохраняться движения, кожа их должна иметь нор­мальный цвет, быть теплой на ощупь, не отечной, сохранять чув­ствительность.

П ри появлении отека кожи пальцев, ее похолодании необхо­димо расслабить повязку (разрезать ее или ослабить лонгету) и добиться исчезновения патологических симптомов; следует быть очень внимательным к жалобам больного на боли в конечности, на которую наложена гипсовая повязка, и не стре­миться снять боли инъекцией анальгетиков до выявления ее при­чины.

Рис. 9. Спица проведена через дистальный метафиз бедра

Достоинствами данного метода следует считать его простоту, дешевизну, возможность больного самостоятельно передвигаться и в большинстве случаев лечиться амбулаторно.

Недостатками фиксационного метода следует считать длительное обездвиживание конечности с развитием атрофии мышц и артрозо-артрита фиксированных суставов, невозможность удержания костных отломков в больших массивах мышц (бедро, голень, плечо), и наконец, трудности наблюдения за состоянием мягких тканей, скрытых под гипсом.

В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного вытяжения.

Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости и костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость.

Для скелетного вытяжения при­меняется специальная конструкция. Техника скелетного вытяжения заключается в следующем. Под местным обезболиванием или под наркозом в условиях операционной при соблю­дении строгой асептики с помощью специальной дрели спица п ро­водится в определенную точку дистального отломка кости (рис. 8) и к ней прикрепляется скоба. Кожные раны в месте проведения спицы обрабатываются раствором антисептика и закрываются асеп­тической повязкой. После этого больной перевозится и палату, где укладывается на функциональную кровать, на которую помещается специальная шина Беллера для придания конечности

физиологического

Рис. 10 Больная на скелетном вытяжении (вытяжение шиной Белера)

положения (рис.10) . Шина устанавли­вается в таком положении, чтобы периферический отломок кости рас­полагался по направлению оси центрального отломка.

Нижний конец кровати поднимают на 25—30 см, чтобы тело больного слу­жило противотягой для груза, прикрепленного к скобе. Свобод­ное положение суставов на шине позволяет начинать раннее движение (со 2—3-го дня) для лучшей регенерации кости. Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгеновского исследования.

Достоинствами данного метода следует считать точность и контролируемость процесса репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков, недостатками - инвазивность лечения, длительное вынужденное положение в постели, приводящее к развитию пролежней, гипостатической пневмонии и атрофии мышц опорно-двигательного аппарата.

Аппаратные методы остеосинтеза. В последние время при лечении переломов широкое распро­странение получили аппараты для внеочагового репонирования и фиксации переломов (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова—Оганесяна и др.).

Аппара­тный метод лечения обеспечивает создание опти­мальных условий для сращения ко­стей, восстановления анатомического строения и функции конечности пу­тем чрескостного введения спиц, за­крепленных в опорах аппарата (коль­ца, дуги, рамки и.т. д.). Основными преимуществами метода являются сле­дующие:

1. Точная репозиция отломков.

1. Постоянное и надежное обез­движивание отломков.

3.Отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологиче­ского очага, сохранение кровоснабже­ния и источников репаративной реге­нерации костной ткани (ввиду прове­дения закрытого остеосинтеза без вмешательства на самих отломках).

4.Постепенное проведение всех манипуляций (компрессии, дистракции, встречного сдавления, перемеще­ния отдельных фрагментов и т.д.). Обычно компрессия или дистракция проводится не более чем на 1 мм/сут (в несколько приемов).

5.Достижение обездвиживания от­ломков аппаратом постоянным натяжением спиц с помощью компрессии, дистракции или осевого вытяжения.

6.Ранняя дозированная нагрузка на конечность, функция в суставах и активизация больного.

В связи с отсутствием вмешатель­ства на патологическом очаге не на­носится дополнительная травма ис­точникам остеогенеза, сохраняются сосуды и нервы, что создает опти­мальные условия для репаративной регенерации тканей. В тех случаях, когда в плане операции предусматри­вается создание промежуточного костного фрагмента, он попадает в условия костного «трансплантата», связанного с окружающими тканями, с сохранением артериального и ве­нозного кровотока и иннервации, что выгодно отличает метод, с биологи­ческой точки зрения, от свободной костной пластики.

К аппаратному методу прибегают, как правило, при неэффективности консервативных методов (репозиция и гипсовая иммобилизация и др.) или при невозможности их применения. Остеосинтез аппаратами также применяют у больных, когда нежелательно нанесение дополнитель­ной травмы. Он показан при многооскольчатых, многофрагментарных перело­мах длинных трубчатых костей (осо­бенно костей голени), при множе­ственных и сочетанных переломах костей, а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, ожогом и на­гноением. Этот метод может найти применение и при других видах пере­ломов, как замена скелетного вытяже­ния.

Особенно целесообразно остео­синтез аппаратами применять при ле­чении ложных суставов, осложненных остеомиелитом, а также при опасно­сти вспышки «дремлющей» инфекции при вмешательствах в области пато­логического очага. Он показан при лечении ложных суставов (особенно костей голени), осложненных об­ширными рубцами, когда вмешатель­ство на костных отломках угрожает развитием некроза кожи и подлежа­щих тканей. Применением одной или нескольких поперечных остеотомий с последующей дистракцией аппара­том достигают восстановления длины трубчатых костей.

Кроме того, дистракция с помощью аппарата после остеотомии позволяет постепенно удлинить укороченную конечность, культю или отдельные кости (кисть). При тугих (фиброзных) ложных су­ставах, сопровождающихся укороче­нием, это достигается путем растяже­ния тканей, соединяющих отломки, с одномоментной ликвидацией лож­ного сустава.

Постепен­ное разгибание или сгибание в суста­вах с применением специальных аппаратов дает возможность устра­нять порочное положение конечности, а одновременная разгрузка суставов позволяет восстановить подвижность в них.

Методика применения аппаратов. В зависимости от сроков примене­ния аппаратов при острой травме различают: первичный, отсро­ченный, ранний вторичный, отсро­ченный вторичный, поздний аппаратный остео­синтез по поводу замедленной консо­лидации, несросшегося или непра­вильно сросшегося перелома.

Первичный аппаратный остеосинтез — остео­синтез в течение первых суток (24 ч) после перелома кости. Первичный остеосинтез, как правило, выполняет­ся в порядке оказания экстренной (не­отложной) помощи при поступлении больного в лечебное учреждение, но не позже суток после травмы.

Отсроченный аппаратный первичный остеосинтез — остеосинтез в период 2 — 7 сут после перелома. В этот период концы отломков кости окружены излившей­ся кровью, сгустками крови и под­вижны. При открытом вмешатель­стве сгустки крови легко удаляются.

Ранний вторичный аппаратный остеосинтез — остеосинтез в период 8 — 14 сут (2-я неделя) после перелома. Этот период совпадает с началом организации из­лившейся крови, образования остеогенной ткани. Образующиеся грану­ляционная и остеогенная ткани, еще нежные по своему строению, при медленном изменении положения от­ломков легко деформируются. При открытых вмешательствах образую­щаяся ткань легко удаляется острой ложкой.

Отсроченный вторичный аппаратный остеосин­тез — остеосинтез в период 15 — 21 сут (3-я неделя ) после перелома. В этот период происходит склерози­рование, рубцевание грануляционной ткани, уплотнение остеогенной ткани с началом ее обызвествления. При медленном изменении положения от­ломков, но при применении более значительных усилий, вновь образо­вавшиеся ткани постепенно деформи­руются. При открытом вмешатель­стве для выделения концов отломков, удаления части образовавшихся тка­ней при сопоставлении отломков при­ходится прибегать к режущим ин­струментам.

Поздний аппаратный остеосинтез — в период от 22 сут до среднего срока сращения перелома данной кости. Он произво­дится по поводу срастания перелома при неправильном положении отлом­ков.

Аппаратный остеосинтез по поводу замедлен­ной консолидации (обычно в сочетании с неправильным положением отлом­ков). Он проводится в период от среднего срока сращения данной ко­сти (при отсутствии костного сраще­ния).

Аппаратный остеосинтез по поводу несросшегося перелома кости — в период после удвоенного среднего срока сращения данной кости при отсутствии костно­го сращения.

Разновидности аппаратов. Различают большое количество разнообразных аппаратов для чрескостного остеосинтеза. Наиболее широкое распространение имеют аппараты Илизарова, Гудушаури, Демьянова и др. (см. рис.).

^{б в}

Рис. 11 Аппараты для остеосинтеза: а-Илизарова, б-Гудушаури, в-Демьянова.

Оперативное лечение переломов за­ключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближе­нии их и фиксации методом интра- и экстрамедуллярного остеосинтеза. Она осуществляется в тех случаях, когда не удается репози­ция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (попадание мышц между концами сломанной кости — интерпозиция). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (над­коленник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), и у боль­ных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжении может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.

Ч аще всего оперативное лечение переломов производят пос­ле стихания острых явлений, развивающихся при травме (рас­сасывается гематома, окружающие перелом ткани вступили в фазу регенерации). Обязательным условием, которое необходи­мо выполнять при оперативном лечении переломов, является бережное отношение к надкостнице, чтобы сохранить ее пи­тание.

Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) разных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабили положение отломков.

Рис.12.Экстрамедуллярный остеосинтез металлическими пластинами и шурупами.

Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. На рис. 12 представлен остеосинтез шурупами и пластиной.

Фиксация обнаженных отломков, сопоставленных друг с другом, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы «сколотить» отломки, или при помощи специальных металлических приспо­соблений.

Преимуществами оперативного метода с помощью металлоостеосинтеза следует признать его высокую эффективность и надежность, отсутствие длительной иммобилизации пациента, возможность более раннего перевода на амбулаторное лечение, удлинять кость при необходимости, наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов.

Основным недостатком фиксации отломков с помощью ме­таллических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операции инфекцией приво­дит к развитию остеомиелита.

Общее лечение переломов состоит в создании условий покоя для нервной системы больного, правильной организации питания, тщательном уходе за больным и проведении симптоматиче­ской терапии. Большое внимание должно быть уделено лечебной физкультуре.