Вывихи (luxatio)

Вывихом называется стойкое ненормальное смешение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном их соприкосновении — неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принята следующая классификация вывихов:

1. Врожденные вывихи (тазобедренного сустава)

2. Приобретенные вывихи:

А.Травматические (полные и неполные, первичные и привычные, открытые и закрытые, осложненные и неосложненные)

Б. Патологические вывихи

Врожденные вывихи возникают, по-видимому, в результате неправильного положения плода или аномалии развития сустава. По­давляющее большинство их наблюдается в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание обычно диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Вывих проявляется хромотой, разболтанностью сустава, болезненностью, укорочением ноги. При двустороннем вывихе отмечается походка вперевалку (т.н. «утиная походка»). Диагноз уточняется путем рентгеногра­фического исследования. Лечение врожденного вывиха в раннем детском возрасте (2—3 года) состоит в бескровном вправлении с временной фик­сацией сустава. У взрослых применяется оперативное вмешательство, за­ключающееся в формировании нового сустава. Подробное изучение врожденных вывихов предусмотрено в курсе детской хирургии.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются наиболее часто (в 80-90% случаев) и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным вращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие ве­личины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Вывихи в результате прямого воздействия силы на сустав встречаются реже, чем от непрямого ее приложения, т. е. при воздействии на диафиз или на всю конечность.

Патологоанатомические изменения при вывихах ограничиваются тканями одного сустава, но иногда отмечаются и в тканях, рядом расположенных.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции и др.), имеет характерные особенности. К последним относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности (рис. 1) с пружинящей фиксацией вывихнутого сегмента конечности.

Рис. 1. Клинические призна-ки при вывихе ключицы (а), основной фаланги 1-го пальца (б) и бедра кнаружи (в)

Диагностика вывиха особых трудностей не представляет. Выяс­нение обстоятельств и механизма травмы помогает распознать вывих. Однако решающим и необходимым в процессе выявления вывиха является рентгенологическое исследование. Оно помогает не только установить наличие вывиха, но и определить анатоми­ческое взаимоотношение суставных поверхностей костей, харак­тер смещения, а также своевременно обнаружить сопутствую­щий вывиху перелом.

Неотложная помощь заключается в надежном обезболивании (при вывихах в мелких суставах в/в или в/м вводят 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл ренальгана, при вывихах в средних и крупных суставах 2-4 мл 5% раствора трамадола, или 1-2 мл 2% раствора промедола, или 1-2 мл 1% раствора морфина), производят транспортную иммобилизацию (см. главу о переломах) и госпитализируют больного в травматологическое отделение.

Лечение вывихов в травматологическом отделении (пункте) заключается в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно производится с учетом физиологической особенности сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее достигается е помощью тщательного обезболивания (местная анестезия или наркотические анальгетики), а в некоторых случаях (например, при вывихах в крупных суставах) требует и общего обезболивания (наркоза) с применением миорелаксантов (дитилин, ардуан и др.). Для местной анестезии в полость сустава вводится до 20 мл 2% раствора новокаина или аналогичные анестетики (лидокаин, тримекаин) в соответствующей дозе.

Поскольку в клинической практике чаще приходится встре­чаться с вывихами плеча, приведем пример вправления вывиха плеча. Наиболее распространенным для вправления переднего вывиха плеча является метод, предложенный Кохером, кото­рый состоит из четырех этапов (рис. 2) и назван по его имени:

д Рис. 2. а-схема переднего вывиха плеча, б-д этапы вправления по Кохеру

I этап: конечность, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, хирург захватывает одной рукой за локтевой сустав, дру­гой—за лучезалястный; затем, производя вытяжение плеча по длине (надавливая на предплечье) книзу и кзади, конечность приводится к туловищу.

II этап: конечность переводят в положение ротации кнару­жи до фронтальной плоскости, в то же время локоть приводят еще ближе к туловищу;

3. этап: не ослабляя вытяжения, не изменяя приведения и ротации кнаружи, хирург направляет руку кпереди;

ІV этап: конечность резко ротируется внутрь до появления характерного щелчка. Вывих вправлен.

При нижнем вывихе плеча (рис. 3) вправление его реко­мендуется производить по способу Джанелидзе. Больного ук­ладывают стороной вывиха на край стола со свешенной рукой. Голову больного помещают на второй столик. В таком положе­нии конечность больного находится несколько минут до рас­слабления мускулатуры (I этап). Затем хирург, сгибая конечность в локтевом суставе до угла 90°, производит давление на предплечье, производя вытяжение плеча книзу, и одновременно ротирует конечность попеременно - кнаружи и кнутри — II этап. Обычно при этом наступает вправление плеча,

После выполненного вправления необходимо сделать конт­рольный рентгеновский снимок. Для удержания суставных концов в нормальном положении после вправления накладывают иммобилизационную повязку Дезо или Вельпо (см. раздел «Десмургия»).

Рис. 3 а-схема заднего вывиха плеча; б-в этапы вправления по Ю.Ю. Джанелидзе

После снятия иммобилизационной повязки проводят курс лечебной физкультуры с массажем.