стрептококком (Streptococcus)
Перитонит, вызванный энтерококком (Enterococcus)/стрептококком (Streptococcus)
Энтерококк (Enterococcus)/Стрептококк (Streptococcus) в посеве
Прекратить применение антибиотиков, с которых начиналось лечение* Начать применение непрерывно ампициллина 125 мг/л в каждый мешок; рассмотреть вопрос о добавлении аминогликозида против энтерококка**
В случае устойчивости к ампициллину начать применение ванкомицина; в случае устойчивости энтерококка к ванкомицину рассмотреть вопрос о применении хинупристина/далфопристин, даптомицина, линезолида
Оценить наличие улучшений в состоянии
-Симптомы исчезли
-Жидкость в мешках прозрачная
Отсутствие улучшения состояния
Улучшение состояния - Провести повторный посев и оценку Провести повторную оценку на предмет инфекции места
выхода катетера или скрытой инфекции катетерного туннеля, интраабдоминального абсцесса, колонизации катетера и т.д.
Продолжить применение антибиотиков; продолжительность лечения:
14 дней (стрептококк)
21 день (энтерококк)
* Выбор препаратов для лечения всегда должен определяться чувствительностью к ним. При использовании линезолида в случае энторококка, стойкого к ванкомицину, через 10-14 дней лечения отмечалась подавление деятельности костного мозга.
**ПРИМЕЧЕНИЕ: Предоставляемые рекомендации по лечению разработаны Специальной консультативной группой по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом, Международного общества по перитонеальному диализу. Компания «Бакстер Хелскеа» (Baxter Healthcare) известно об опубликованных документах, в которых говорится о возможной инактивации аминогликозидов ампициллином в парентеральный растворах. Изготовитель на этикетке предупреждает, что данные антибиотики не следует смешивать в одном и том же контейнере для раствора. Компания «Бакстер Хелскеа» (Baxter Healthcare) настоятельно советует лечащим врачам тщательно и внимательно подбирать комбинации антибиотиков для лечения перитонита. Литература: Trissel, L.A., Справочник по инъецируемым лекарственным препаратам, 13-ое издание, ASHP, 2004; Physician’s Desk reference, 59-ое издание
***Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Перитонит с отрицательными результатами посева
Отрицательные результаты посева на 1 и 2 день
Продолжение начатого лечения, если оно дает клинически стабильные результаты
3-й день: Результаты посева по-прежнему отрицательные = Перитонит с отрицательными результатами посева Оценка состояния пациента
Повторное определение лейкоцитарной формулы диализата ПД и посев
Подавление (устранение) инфекции |
Инфекция не подавлена (не устранена) |
|
Специальная техника посева для редких причин |
||
Улучшение состояния пациента |
(микобактерии, микоплазмы, legionella). |
|
|
Рассмотреть вопрос и грибковой инфекции |
|
Продолжение первоначально назначенного лечения в течение 14 |
|
|
дней |
|
|
После повторного посева – положительные результаты |
После повторного посева результаты по-прежнему |
|
отрицательные |
||
|
||
Корректировка лечения с учетом чувствительности |
Отсутствие улучшения |
|
Продолжительность лечения в зависимости от установленного |
||
состояния через 5 сут |
||
организма (возбудителя инфекции) |
||
|
||
|
Удалить катетер* |
|
|
Продолжить применение |
|
|
антибиотиков |
|
|
перорально/внутривенно как |
|
|
минимум в течение 14 дней |
Частота возникновения перитонитов с отрицательными результатами посева не должна превышать 20%. Следует пересмотреть методику посева. Перитонит с отрицательными результатами посева также может быть связан с ранее проводившимся лечением антибиотиками.
Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Грибковый перитонит
Грибковый перитонит обычно случается у пациентов, которым недавно был проведен курс(ы) лечения антибиотиками
Дрожжи или другие грибы при микроскопии мазков, окрашенных по Граму или посеве
Срочное удаление катетера
Начало:
Фторцитозин 500 мг per os 2 р/сут и амфотерицин В; или флуконазол по 100-200 мг per os или в/в 1 р/сут (или по 200 мг интраперитонеально в один обмен через каждые 24-48 ч), в виде монотерапии, или в сочетании с фторцитозином по 500 мг per os, 2 р/сут
Определить вид возбудителя и МИК
Продолжить применение противогрибковых препаратов как минимум 10 дней после удаления катетера** Может потребоваться более продолжительный курс лечения
* Регулярно контролировать уровни сывороточной концентрации во избежание токсического воздействия на костный мозг. Флуцитозин для перорального приема также может быть доступен во всех регионах.
** Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Полимикробный перитонит
Полимикробный перитонит
Перитонит, вызванный множественными грамотрицательными организмами или
смешенными грамотрицательными/ /грамположительными организмами – рассмотреть возможность
желудочно-кишечных проблем
Перейти на метронидазол в сочетании с ампициллином,
цефтазидимом или аминогликозидом
Срочно получить заключение хирурга
В случае если результаты лапаротомии указывают на наличие интраабдоминальной патологии/ абсцесса, срочно удалить катетер*
Продолжить лечение антибиотиками общего действия – 14 дней
Множественные грамположительные организмы
-Заражение при касании
-Рассмотреть вероятность катетерной инфекции
Продолжить лечение с учетом чувствительности
В отсутствие инфекции |
При наличии инфекции |
|
катетера – продолжать |
||
катетера, |
||
лечение |
||
Удалить катетер* |
||
антибиотиками |
||
|
||
Продолжительность |
|
|
лечения минимум 21 |
|
|
дней с учетом |
|
|
клинической реакции |
|
* Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Перитонит, вызванный микобактериями
M. tuberculosis или нетуберкулезные микобактерии в посеве Требуется особая техника посева
M. tuberculosis |
Нетуберкулезные микобактерии |
Лечение включает 4 препарата: |
Индивидуализированный протокол с учетом |
рифампин (ИП), изониазид (12-18 месяцев), пиразинамид (3 мес.), |
чувствительности |
офлоксацин (3 месяца) |
|
Во избежание нейротоксичности, индуцированной изониазидом, |
|
следует применять пиридоксин |
|
Возможно рассмотрение вопроса об удалении катетера* |
|
* Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Рецидивирующий перитонит
Еще один эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом
Начать обычную эмпирическую терапию* в отношении грамположительных и грамотрицательных организмов Оценка состояния пациента
Скорректировать лечение в зависимости от особенностей организма и чувствительности
В течение следующих 5 дней: В случае отсутствия клинического ответа рассмотреть вопрос об удалении |
В течение |
|
следующих 5 дней: |
||
катетера |
В случае отсутствия |
|
|
клинического ответа |
|
В случае |
рассмотреть вопрос |
|
об удалении |
||
рецидивирующего |
||
катетера и |
||
коагулазо- |
||
хирургическом |
||
негативнрго |
||
вмешательстве |
||
стафилококка |
||
|
||
рассмотреть вопрос |
|
|
о замене катетера |
|
Продолжать лечение антибиотиками в течение 14 дней
Решение о повторном установлении катетера для ПД должно приниматься по результатам оценки целесообразности проведения гемодиализа, наличия интра-абдономинального абсцесса, инфекции места выхода или туннеля и замечаниях пациента и лечащего врача.
*См. Эмпирическая терапия .
** Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Последующее лечение перитонита
При получении результатов посева и чувствительности антибиотикотерапия должна быть соответственно изменена. Для больных с остаточной почечной функцией (суточный диурез 100 мл и более) дозу увеличивают на 25% для антибиотиков, выводимых с мочой (А,В).
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
Интраперитонеальное введение антибиотиков (аминогликозиды)
Антибиотик |
Прерывистое введение |
Постоянное введение |
|
(в одном обмене/день) |
(мг/л, во всех обменах) |
|
|
|
Амикацин |
2 мг/кг |
НД 25, ПД 12 |
|
|
|
Гентамицин |
0.6 мг/кг |
НД 8, ПД 4 |
|
|
|
Нетилмицин |
0.6 мг/кг |
НД 8, ПД 4 |
|
|
|
Тобрамицин |
0.6 мг/кг |
НД 8, ПД 4 |
|
|
|
НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
антибиотиков (цефалоспорины)
Антибиотик |
Прерывистое введение |
Постоянное введение |
|
(в одном обмене/день) |
(мг/л, во всех обменах) |
|
|
|
Цефазолин |
15 мг/кг |
НД 500, ПД 125 |
|
|
|
Цефепим |
1 г |
НД 500, ПД 125 |
|
|
|
Цефалотин |
15 мг/кг |
НД 500, ПД 125 |
|
|
|
Цефарадин |
15 мг/кг |
НД 500, ПД 125 |
|
|
|
Цефтазидим |
1000-1500 мг |
НД 500, ПД 125 |
|
|
|
Цефтизоксим |
1000 мг |
НД 250, ПД 125 |
|
|
|
НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
Интраперитонеальное введение антибиотиков (пенициллины, хинолоны)
Антибиотик |
Прерывистое |
Постоянное |
|
введение (в одном |
введение (мг/л, во |
|
обмене/день) |
всех обменах) |
Азлоциллин |
Нет данных |
НД 500, ПД 250 |
|
|
|
Ампициллин |
Нет данных |
ПД 125 |
|
|
|
Оксациллин |
Нет данных |
ПД 125 |
|
|
|
Нафциллин |
Нет данных |
ПД 125 |
|
|
|
Амоксициллин |
Нет данных |
НД 250-500, ПД 50 |
|
|
|
Пенициллин G |
Нет данных |
НД 50000 ед, ПД 25000 |
|
|
ед |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
Нет данных |
НД 50, ПД 25 |
|
|
|
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза