Обработка образца диализата
•Число негативных посевов при перитонитах не должно превышать 20%. Стандартная техника посева – использование сред для посева крови, идеальным считается посев осадка после центрифугирования 50 мл диализата (А).
Центрифугирование при 3000 об/мин в течение 15 мин, затем ресуспензирование осадка в 3-5 мл стерильного физиологического раствора и посев в плотную культуру и в стандартную среду для крови. В таком варианте отрицательными будут менее 5% посевов. Плотная среда должна быть инкубирована.
В бутылки со средой для крови вносят 5-10 мл диализата при отсутствии возможности центрифугирования больших объемов жидкости. При этом методе число негативных результатов достигает 20%.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
Принципы терапии диализного перитонита
•Промывание брюшной полости
•Гепаринотерапия
•Фибринолитическая терапия
•Антимикробная терапия
•Изменение протокола ПД
•Временное прекращение ПД
•Удаление перитонеального катетера
Терапия диализного перитонита
•Промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж).
•Гепаринотерапия. Гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализата при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков в перитонеальной жидкости.
•Фибринолитическая терапия. Используется для лечения рецидивирующего или рефрактерного перитонита, помимо ее применения при обструкции перитонеального катетера вследствие перитонита.
Терапия диализного перитонита
Изменение расписания. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость. Это приводит к быстрой абсорбции глюкозы, что снижает объем ультрафильтрации.
Временное прекращение перитонеального диализа. Используется при повторных эпизодах перитонита стафилококкового генеза. Эффективно только при отсутствии катетерной инфекции.
Удаление перитонеального катетера. Как правило приводит к разрешению перитонита, если только он не связан с интраабдоминальными причинами.
Эмпирический выбор антибиотиков
•Эмпирически выбранные антибиотики должны воздействовать одновременно на грам + и грам – микроорганизмы. Рекомендуется специфический выбор препаратов, в соответствии с опытом чувствительности микроорганизмов, вызвавших перитонит (В).
•Грам + микроорганизмы могут лечиться ванкомицином или цефалоспоринами I поколения
•Грам – с применением цефалоспоринов III поколения или аминогликозидов (А).
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423, 2010
Первые действия при ведении перитонита (неотложная помощь)
Начать применение интраперитонеальных антибиотиков сразу после взятия образцов, не дожидаясь результатов Длительная заливка как минимум в течение 6 часов
Обеспечить воздействие на грамположительные и грамотрицательных организмы* Выбор антибиотиков – на основе истории болезни и данных о чувствительности
First 6-8 hours
В отношении грамположительных организмов |
В отношении грамотрицательных организмов |
Либо: |
Либо: |
- ванкомицин** либо |
- Цефалоспорины третьего поколения*** или |
- Цефалоспорины первого поколения |
- аминогликозиды |
Определить и назначить текущее лечение антибиотиками Убедиться в том, что пациенту ясны последующие действия (проверка на 2 и 3 день), или госпитализировать пациента
Ожидать результатов теста на чувствительность (2/3 день)
Отсутствие положительных результатов посева за 3 дня = Перитонит с отрицательными результатами посева
* Продолжение оценки состояния и внесения изменений в лечение с учетом результатов посева и теста на чувствительность; см. следующие разделы на предмет специфических организмов, обнаруженных при посеве. Продолжительность длительной заливки для интермиттирующей терапии должна составлять минимум 6 часов.
**В случае повышенной стойкости к метициллину можно рассмотреть вопрос о применении ванкомицина.
***Если у пациента аллергия на цефалоспорин, то вместо цефтазидима или цефемима можно использовать азтреонам.
Ванкомицин и цефтацидим совместимы при смешивании в диализном растворе объемом более 1 литра. Однако они не совместимы при смешивании в одном и том же шприце или пустом мешке для диализного раствора для реинфузии. Аминогликозиды не следует добавлять в обмен с пенициллинами ввиду их несовместимости. Литература: Trissel, LA, Справочник по инъецируемым препаратам, 13ое издание, ASHP 2004; Physicians Desk Reference. 59th Ed. Ванкомицин, цефазолин, ампициллин, клоксациллин, цефтазидим, гентамицин и амфотерицин стабильны в Extraneal. Reference Vogues M, и др.l, Perit Dialysis Int 2004; 24 (6): 590-5.
Перитонит, вызванный коагулазо-негативным стафилококком (S.epidermidis) или другими грамположительными организмами
Другие грамположительные организмы, в том числе коагулазо-негативный стафилококк в посеве
Продолжить воздействие на грамположительные организмы по результатам теста на чувствительность Прекратить воздействие на грамотрицательные организмы
Провести оценку улучшения состояния
-Симптомы исчезли
-Жидкость в мешках прозрачная
|
Отсутствие улучшения состояния |
|
Улучшение состояния |
Провести повторный посев и оценку* |
|
Провести повторную оценку на предмет инфекции места |
||
|
||
|
выхода катетера или скрытой инфекции катетерного |
|
|
туннеля, интраабдоминального абсцесса, колонизации |
|
|
катетера и т.д. |
|
|
Отсутствие улучшения состояния при лечении |
|
|
антибиотиками, соответствующими |
|
|
микробиологической флоре, в течение 5 дней, - |
|
|
удалить катетер |
|
Продолжить лечение антибиотиками; |
В случае перитонита с инфицированием места |
|
выхода катетера или катетерного туннеля решить |
||
- Общая продолжительность лечения: 21 день |
вопрос об удалении катетера** |
|
|
Лечение с антибиотиками общего действия |
|
|
Продолжительность лечения: 21 день |
Одиночные грамположительные инфекции были связаны, главным образом, с заражением при касании (контактным заражением) или инфекциями катетера. *Коагулазо-негативный стафилококк иногда может вести к рецидиву перитонита из-за наличия биопленки.
**Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Перитонит, вызванный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus)
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) в посеве
Продолжить воздействие на грамположительные организмы по результатам теста на чувствительность* Прекратить воздействие на грамотрицательные организмы
В случае стойкости к метициллину изменить препарат на ванкомицин или тейцопланин** Рассмотреть вопрос о добавлении рифампина 600 мг/день перорально (одной или раздельными дозами) в течение 1 недели
Провести оценку улучшения состояния
-Симптомы исчезли
-Жидкость в мешках прозрачная
Улучшение состояния |
Отсутствие улучшения состояния |
|
Повторный посев и оценка |
||
|
Повторная оценка на предмет инфекции места выхода катетера или скрытой инфекции катетерного тунненля, интраабдоминального абсцесса, колонизации катетера и т.д.
|
|
Отсутствие улучшения состояния при лечении |
|
|
антибиотиками, соответствующими |
Продолжить лечение |
Перитонит с инфицированием места выхода |
микробиологической флоре, в течение 5 дней, - |
антибиотиками; |
катетера или катетерного туннеля может не |
удалить катетер |
- Общая продолжительность |
поддаваться лечению****, следует удалить |
|
лечения: 21 день |
катетер. Следует как минимум 3 недели |
|
|
воздержаться от проведения ПД***** |
|
Инфекции, вызванные золотистым стрептококком (Staphylococcus aureus) были связаны с заражением при касании (контактным заражением) или инфекциями катетера.
*В случае стойкости золотистого стрептококка к ванкомицину следует использовать линезолид, даптомицин или куинупристин/далфопристин **Можно использовать тейцопланин в дозировке15 мг/кг каждые 5-7 дней (мнение)
***В областях эндемического туберкулёза следует ограничить использование рифамицина для лечения золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus)
****Устойчивость перитонита к лечению означает отсутствие ответа на лечение в течение 5 дней антибиотиками, соответствующими флоре
*****Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Перитонит, вызванный синегнойной
флорой
|
Виды синегнойной флоры в посеве |
Без инфекции катетера |
С инфекцией катетера |
(места выхода//туннеля) |
(места выхода//туннеля) |
|
во время или до перитонита |
Дать 2 различных антибиотика с различным действием, к которым организм чувствителен, например, пероральные
антибиотики – фторхинолон, цефтазидим, тобрамицин, Удаление катетера* пиперациллин
Прекратить воздействие на грамположительные организмы
|
Оценить наличие улучшений в состоянии |
Продолжить прием пероральных антибиотиков/или |
|||
|
- Симптомы исчезли |
антибиотиков IV поколения |
|||
|
- Жидкость в мешках прозрачная |
как минимум в течение 14 дней |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Улучшение состояния |
Отсутствие улучшения |
|
|
||
- Продолжить применение |
состояния |
|
|
||
антибиотиков; |
- Повторный посев и |
|
|
||
-Продолжительность |
оценка |
|
|
||
лечения: |
|
|
|
|
|
-21 день |
Отсутствие улучшения |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
состояния при лечении |
|
|
|
|
|
антибиотиками , |
|
|
|
|
|
соответствующими |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
микробиологической |
|
|
|
|
|
флоре, на 5-е сутки |
|
|
|
-удалить катетер
* Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.
Перитонит, вызванный другими грамотрицательными организмами одного вида
Грамотрицательный организм одного вида в посеве*
Инфекции, вызванные грамотрицательными организмами одного вида, связывались с заражением при касании (контактным заражением), инфекциями места выхода или трансмуральной миграцией (констипация/колит).
* Выбор препаратов для лечения всегда должен определяться чувствительностью к ним.