3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Peritonit
.rtfГнойные заболевания серозных полостей
Перитонит
Это воспаление брюшины
Этиология: 1. микроорганизмы, попавшие извне (травма или операция, а также у женщин- по гениталиям)
2. микроорганизмы из полого органа в результате перфорации (аппендицит, холецистит, прободная язва, перфорация опухоли и тд)
3. микроорг-мы из полого органа в результате диапедеза инфекции, например, при кишечной непроходимости или прорастания опухоли за пределы кишечной стенки.
4. микроорг- мы, попавшие гематогенным или лимфогенным путем
5. Механическая травма
6. Термические повреждения (во время операции электроножом, лазером, при гипертермии, криотерапии)
7. Химические ожоги (йод, спирт)
8. Высушивание (напр. во время операции)
9. Криптогенный перитонит- этиология не ясна
Классификация
1. По распространенности
- местный: ограниченный и неограниченный(поражение 1-2 анатомических областей)
- распространенный: диффузный(не более 2 этажей брюшной полости или 6 анатомических областей), разлитой- более 6 анатомических областей
- общий- все анатомические области
2. По характеру эксудата: серозные фибринозные серозно- фибринозные гнойные фибринозно- гнойные геморрагические
3. По содержимому брюшной полости: мочевой, желчный, каловый, ферментативный перитонит
4. Классификация по стадиям течения перитонита
- реактивная
- токсическая или стадия моноорганной недостаточности
- терминальная или стадия полиорганной недостаточности
Клиника
В реакт фазу(12-24ч): местно: в брюшной полости серозный или серозно- фибринозный экссудат, отек и гиперемия брюшины. Боль в животе больше в месте наибольших воспалительных изменений. Напряжение мышц брюшной стенки- дефанс, брюшная стенка не участвует в дыхании, положитеьные с-мы раздражения брюшины, беспокойное поведение, гиперемия кожи лица, лихорадка, тахикардия, задержка кала и газов, тошнота, рвота желуд содержимым или желчью, олигурия, сухость кожи и слизистых, тахикардия, гемодинамика по гипотоническому типу, лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, диспротеинемия, протеинурия.
Стадия моноорганной недостаточности: (24-72ч)
парез кишечника, вздутие живота, икота, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота кишечным содержимым, болезненость при пальпации живота, положительные с-мы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц уменьшается, перистальтика кишечника не выслушивается, заостреные черты лица, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия 120 ударов в мин и более, гипотония, гектическая лихорадка, воспалительные изменения в крови и моче прогрессируют, уремия.
Стадия полиорганной недостаточности: (после 3 суток)- выраж нарушения ментального статуса, лицо Гиппократа, безучастность к окружающему, адинамия, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка, вздутый живот, отсутствие перистальтики, обильная каловая рвота, олигурия или анурия, снижение Т тела, выражены воспалительные изменения крови, анемия, уремия.
Диагностика:
1. Анамнез и клиника
2. Лабораторные данные- воспалительные изменения
3. Обзорная р-графия брюшной полости- свободный газ
4. УЗИ- скопление жидкости свободное или осумкованное
5. Диагностическая пункция, метод шарящего катетера
6. Лапароскопия
Лечение:
1. Экстренная операция:
- при распространенном перитоните разрез срединный, а при местном- в проекции очага воспаления
- устранение источника инфекции (апендэктомия, холецистэктомия, резекция тощей кишки- анастомоз, толстой кишки- колостома, подвздошной кишки- зависит от выраженности перитонита.
- полноценная санация брюшной полости
- дренирование и тампонирование брюшной полости
- декомпрессия ЖКТ
- анестезия корня брыжейки
Послеоперационное ведение:
1. Дренирование брюшной полости адекватно и не требует повторного вмешательства
2. метод програмированных релапаротомий- через день, всего 3 операции
3. Лапатростомия- бр полость не зашивается, кишки покрываются пористой пленкой, брюшная стенка перевязывается
4. Перитонеальный и фракционный диализ- объяснить принцип- прим редко
Консервативное лечение:
1. а/б терапия
2. инфузионная терапия- внутриаортально
3. борьба с парезом кишечника
4. экстракорпоральная дезинтоксикация
5. улучшение реологии крови
6. ультрафиолетовое облучение крови
7. гипербарическая оксигенация
8. озонотерапия
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) Этиология:
1. Микроорганизмы (чаще стафилококк), попавшие в результате заболевания легких контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Результат пневмонии, прорыва абсцесса или туберкулезной каверны, распада раковой опухоли и др.
2. Микроорганизмы попавшие извне в результате операции или травмы через дефект в бронхе или в грудной стенке.
3. Асептический плеврит в результате механич травмы, ожога, высушивания плевры
При плеврите наблюдается образование серозного экссудата, либо гнойного экссудата, либо склеивание париетального и висцерального листков плевры- адгезивный плеврит.
Плеврит может быть в виде осумкованной жидкости, отграниченной спайками, такой плеврит наз осумкованным
Выд острый и хронич плеврит, хронич- более 2 мес.
Клиника:
Местно- боль в гр клетке, усил при вдохе, затрудненное дыхание, ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков, кашель, притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабление дыхания, ослабление голосового дрожания, смещение средостения в здоровую сторону
Общие изм- Т, гнойная интоксикация, воспалительные изменеия крови.
Рентгенологически: затемнение легочного поля зависит от количества жидкости в плевральной полости
Плевральная пункция- мб диагностич и лечебной- в 8-9 межреб по задней аксиллярной линии или по метке рентгенолога, если это осумкованный плеврит. Техника плевральной пункции.
Лечение:
1. Лечение основного заболевания- пневмонии, туберкулеза и тд
2. Пункционный метод
3. Дренирование плевральной полости- активное и по Бюллау
4. Торакотомия, при свернувшемся инфицироваанном гемотораксе
5. Операция Сименштейна- при хронич эмпиеме у пожилых
6. Торакопластика
7. Плеврэктомия с декортикацией легкого
Перикардит
Воспаление перикарда
Мб первичным или осложнением ревматизма, миокардита, операций на грудной клетке.
В сердечной сумке появляется экссудат, сперва серозный, а затем- гнойный. Мб склеивание и облитерация полости перикарда- адгезивный перикардит. Перикардит, сопровожд сдавлением сердца наз констриктивным перикардитом.
Клиника констриктивного перикардита- превалируют симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу: увеличение печени, периферические отеки, цианоз и набухание шейных вен. Боль в области сердца, за грудиной, общая слабость, одышка. Перкуторноувелич границ сердца, ауск- ослабление сердечных тонов, верхушечный толчок не определяется, при развитии адгезивного перикардита слышен шум трения перикарда. Повышено ЦВД, его опред по подкл катетеру. Р-гр клетки- расширение тени сердца, сглаженность талии сердца, Мб отложение солей кальция в проекции перикарда. Рентгенокимография- гипокинезия контуров сердца. УЗИ сердцаналичие жидкости в перикарде. Диагностич пункция подтверждает диагноз, при эвак выпота сразу снижается ЦВД, пункция мб также и лечебной.
Лечение:
1. Лечебные пункции- под мечевидным отростком или в 5 межреберье в 2 см слева от грудины. Эвак экссудат, пром сердечную сумку антисептиками
2. Перикардиотомия- по игле, разрез под мечевидным отростком.
3. Стернотомия, иссечение перикарда