Рекомендации по лечению перитонитов у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе
Исачкина А.Н. СЗГМУ им.И.И.Мечникова
Диализный перитонит
ПД-перитонит - осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы
Инфекционные осложнения перитонеального диализа
Подкожная |
Прямая мышца |
|
клетчатка |
живота |
|
Париетальная |
||
|
||
Кожа |
брюшина |
|
|
||
Наружная |
Внутренняя |
|
манжета |
||
манжета |
|
|
|
Полость |
|
|
брюшины |
|
|
|
|
|||
Инфекция места |
|
Туннельна |
||||
выхода |
я |
Перитон |
||||
перитонеального |
||||||
инфекцияит |
||||||
катетера Инфекция наружной |
|
|
||||
манжеты |
|
|
|
|||
Рекомендации
международного
общества
перитонеального
диализа. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом. Обновления 2010г.
Пути инфицирования полости
брюшины (частично по W.Keane, S.Vas,1994)
ПУТЬ |
СПОСОБСТВУЮЩИЙ |
МИКРООРГАНИЗМ ЧАСТОТА |
|
ИНФИЦИРОВАНИЯ |
ФАКТОР |
|
% |
Интракатетерный |
Нарушение асептики; |
Staphylococcus |
30-40 |
|
рассоединения |
epidermidis |
|
|
магистралей |
|
|
Перикатетерный |
Протечка диализата; |
Staph.epidermidis, |
20-30 |
|
воспаление места |
Staph.aureus, |
|
|
выхода катетера, |
Pseudomonas, |
|
|
туннельная инфекция |
Дрожжи |
|
Трансмуральный |
Нарушение |
Кишечная Грам – |
25-30 |
|
проницаемости полых |
флора; анаэробы |
|
|
органов живота |
|
|
Гематогенный |
Внебрюшинный очаг |
Стрептококки, |
5-10 |
|
инфекции |
микобак. Tbc |
|
Трансвагинальный |
Внутриматочные |
Дрожжи, |
2-5 |
|
устройства для |
лактобактерии |
|
|
контрацепции. Широкие |
|
|
короткие маточные трубы
Структура диализных перитонитов в зависимости от пути инфицирования( %)
пе ри кате те рны й |
трас м урал ьны й |
трансваги нал ьны й 
и нтракатетерны й
24,2 |
33,9 |
|
|
0,9 |
|
|
42 |
|
В.М.Ермоленко и др. 2000 |
Этиология диализных перитонитов
______________________________________________________________________________________________________
Микроорганизмы |
Данные литературы (%) |
По данным Шутова Е.В.(%) |
St.epidermidis |
30 - 45 |
24,4 |
St. aureus (MRSA) |
10 - 20 (11 - 35) |
21,6 (31,2%) |
Streptococcus |
5 - 10 |
4,6 |
Enterococcus |
5 |
15,5 |
Enterobacter |
|
2,3 |
Pseudomonas |
3 - 8 |
5,1 |
E.coli |
3 - 4 |
14,0 |
Грибы |
5 - 8 |
4,3 |
*Прочие |
3 |
8,2 |
Не идентифицированные |
10 - 20 |
3 |
_____________________________________________________________________________
*St. saprоphyiticus, St. haemolyticus, Klebsiella, Acinetobatcer, Proteus. Суммарный процент выявленных микроорганизмов 100, так как у ряда больных
наблюдалась сочетанная флора.
Классификация перитонитов
Вид перитонита |
Характеристика |
|
|
Возвратный |
Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения |
|
предыдущего эпизода, но с другой флорой |
|
|
Рецидивирующий |
Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения |
|
предыдущего эпизода, с той же флорой или стерильный |
|
|
Повторный |
Возникающие позже 4 недель после выздоровления, |
|
вызванные той же флорой |
|
|
Рефрактерный |
Устойчивы к ответу в течение 5 дней, на соответствующие |
|
микробиологической флоре антибиотики |
|
|
Катетерный |
Перитонит, сочетающийся с инфекцией места выхода или |
|
туннельной с той же флорой или стерильный |
|
|
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010
Диагностика ПД-перитонита основывается на присутствии не менее двух из следующих признаков:
мутный диализат, содержащий более 100 лейкоцитов в мкл, более 50% из них нейтрофилы;
положительный результат посева диализирующего раствора;
Клиническая картина воспаления брюшины ( боли в области живота, повышение температуры, тошнота, рвота и т.д.)
Клинические проявления перитонита
•Больные на ПД с мутным диализатом должны расцениваться как больные с перитонитом, что должно быть подтверждено подсчетом клеток, дифференциальной диагностикой и посевом (А).
Дифференциальный диагноз мутного диализата :
–Инфекционный перитонит с положительным высевом
–Инфекционный перитонит со стерильным высевом
–Химический перитонит
–Эозинофильный диализат
–Гемоперитонеум
–Злокачественная опухоль (редко)
–Хилезный диализат (редко)
–Образец взят из «сухой» брюшной полости
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010