- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
- •Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) -
- •Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10% среди больных с гнойными
- •По данным отделения новорожденных и гнойно-экстренной хирургии ДРКБ за 10 лет поступило 918
- •ЭТИОЛОГИЯ
- •Источником микробных возбудителей могут быть различные выраженные или латентные инфекции или предшествующие инфекционные
- •У детей первых 2-х лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, а метафизарная система начинает
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то
- •ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
- •Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными процессами в костной ткани, происходят и репаративные процессы,
- •КЛИНИКА
- •В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на
- •Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в
- •КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ (АДИНАМИЧЕСКОЙ) ФОРМЫ
- •Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит
- •Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца,
- •В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз
- •СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
- •Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно
- •При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами
- •МЕСТНАЯ ОЧАГОВАЯ ФОРМА
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Острая местноочаговая форма развивается постепенно.
- •В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутри сустава, быстро развиваются явления
- •При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся
- •ДИАГНОСТИКА
- •Диагностические ошибки, как нам представляется, обусловлены рядом факторов. Во-первых, в клинике острого гематогенного
- •Врач поликлиники при первичном осмотре лихорадящего ребенка в первую очередь думает о наличии
- •Необходимость подчеркивания исключительной важности ранней диагностики и соответственно этому раннего лечения острого гематогенного
- •Как следует из патогенеза острого гематогенного остеомиелита, воспаление костного мозга начинается с отека
- •Именно поэтому так необходима самая ранняя диагностика острого остеомиелита, исчисляемая первыми часами заболевания
- •Следовательно, большинство авторов признает, что основой успешного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом является
- •Первое, что должно насторожить врача в отношении развития остеомиелита, - это спонтанная боль
- •Внезапно возникшие и нарастающие в своей интенсивности распирающие боли в одной (реже в
- •Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника, т.е. прорыве гноя под
- •Повышение температуры тела у больного острым остеомиелитом как ответно-приспособительная реакция организма на внедрение
- •У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость,
- •При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции
- •К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно
- •В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности,
- •Длительно существующий лейкоцитоз свидетельствует о появлении новых сеприкопиемических очагов, невскрытых гнойных затеков, задержке
- •Исследование гемокультуры, по мнению большинства авторов, далеко не всегда дает в руки врача
- •Трудно переоценить значение рентгенологического метода исследования для диагностики острого гематогенного остеомиелита, а так
- •Определяя место рентгенологического метода исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита, можно констатировать, что
- •Появление позитивных рентгенологических признаков остеомиелита зависит от многих факторов: возраста заболевшего (у маленьких
- •Ранние костные изменения в ответ на острое воспаление костного мозга, которые удается увидеть
- •В далеко зашедших случаях острого остеомиелита, когда процесс находится в стадии перехода в
- •При эпифизарном остеомиелите довольно частым и сравнительно ранним осложнением заболевания является артрит, вначале
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ДИАГНОСТИКА
- •Из всего перечня симптомов, ни один из которых не является специфичным для остеомиелита,
- •Кроме того, есть методика измерения внутрикостного давления и исследования содержимого костномозгового канала для
- •Если ни в одной из 2-3-х игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого,
- •АТИПИЧНЫЕ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренными
- •При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала
- •Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит.
- •Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура
- •Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлексов
- •Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференциировать от местной локальной формы острого полиомиелита.
- •Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый
- •Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически - игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Всвязи с этим возникает необходимость коренного изменения взглядов на сроки госпитализации таких больных
- •В вопросе оперативного лечения много спорного. Наиболее рациональным методом оперативного лечения является вскрытие
- •Проведение остеоперфорации способствует снижению внутрикостного давления, улучшению кровообращению в костномозговом канале, а, следовательно,
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •При эпифизарном остеомиелите учитывая что процесс осложняется развитием артрита, показана пункция сустава с
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •Использование антибиотиков широкого спектра действия, в значительной степени улучшило исходы лечения. Безусловно, антибиотикотерапия
- •Смену антибиотиков надо проводить через 7-10 дней. Общий срок антибактериальной терапии равен 1-1,5
- •Хирургический сепсис на почве остеомиелита сопровождается выраженной ферментемией, поэтому наряду с нормализацией белкового
- •Консервативное лечение больным различными медикаментозными средствами предполагает также тщательный уход за больными, полноценное
- •При гематогенном остеомиелите необходимо длительное, упорное, этапное и периодическое лечение. Различают несколько последовательных
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения,
- •При эпифизарном остеомиелите, осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям
- •Поздние осложнения - нарушение развитие конечности из-за поражения ростковых зон - выявляются с
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Проявление хронического остеомиелита зависит во многом от стадии процесса. Диагноз уточняется на основании
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Лечение хронического остеомиелита комплексное. Объем терапии зависит от фазы процесса. При обострении процесса,
- •При обширном поражении лучше всего выполнить «корытообразную» резекцию. При этом уменьшается возможность секвестрации
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость, вялость. Нередки головные боли. Среди маленьких детей, у которых явления интоксикации выражены в большей степени, наблюдаются помрачнение сознания, судороги. Кожа у больных сухая, при тяжелых формах обнаруживается сыпь и петехии. Аппетит снижен или полностью отсутствует. Могут быть поносы.
Нередко присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, свидетельствующие о поражении миокарда: тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, снижение артериального давления. Электрокардиографическое исследование в этих случаях подтверждает изменения в миокарде.
У больных с тяжелыми формами заболевания могут с первых дней наблюдаться также явления дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, синюшность кожных покровов; в более поздних стадиях при легочно-плевральных осложнениях в легких прослушиваются влажные хрипы.
При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции печень, увеличенная селезенка, что является следствием поражения паренхиматозных органов с нарушением их функций.
Основой топической диагностики у больных острым гематогенным остеомиелитом является нежная пальпация и перкуссия конечности в проекции костного скелета. Локализованная болезненность кости является наиболее ранним симптомом острого остеомиелита, поэтому в диагностике заболевания ему принадлежит первостепенное значение.
К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно зоне костного поражения. По времени появления это тоже один из ранних симптомов заболевания, а по частоте он занимает второе место после локальной болезненности.
В последующем у заболевшего можно обнаружить рисунок расширенных поверхностных вен кожи и подкожной клетчатки, сгибательную контрактуру, особенно при поражении шейки и головки бедра с сопутствующим артритом тазобедренного сустава. В более поздних сроках заболевания отмечается повышение местной температуры, появление гиперемии кожи, флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными.
В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности, на основе клинического анализа крови не только подтверждается наличие гнойного заболевания, но и определяется степень тяжести его. Острое воспаление костного мозга сопровождается значительным лейкоцитозом (15,0 – 18,0*10³ в 1 мкл), а в некоторых случаях – гиперлейкоцитозом (20,0 – 30,0 10³ в 1 мкл) Отмечается сдвиг формулы белой крови влево с увеличением нейтрофилов с токсической зернистостью. Соответственно снижается содержание лимфоцитов до 20 – 10%
Длительно существующий лейкоцитоз свидетельствует о появлении новых сеприкопиемических очагов, невскрытых гнойных затеков, задержке гноя в костномозговом канале. Увеличение СОЭ отмечается с момента поступления больного в стационар, независимо от сроков заболевания, но оно более выражено (до 52 – 60 мм/ч) у больных с токсической и септикопиемической формами заболевания.
У большого числа больных (около 75%) острым остеомиелитом развивается гипохромная анемия, что обусловлено угнетением функции костного мозга в результате интоксикации. Содержание гемоглобина падает до 90 – 80 г/л, а при тяжелых формах и ниже. Уменьшается число эритроцитов, снижается цветной показатель. Наблюдается гемоконцентрация.
Исследование гемокультуры, по мнению большинства авторов, далеко не всегда дает в руки врача необходимые сведения, т.к. высеиваемость флоры из крови больных остеомиелитом не превышает 50%.
У некоторых больных остеомиелитом, особенно при тяжелых формах заболевания, отмечается нарушение функций почек: уменьшение удельного веса мочи, появление эритроцитов и лейкоцитов в моче, а так же белка и цилиндров.
Как уже отмечалось ранее, острый гематогенный остеомиелит сопровождается нарушением белкового обмена, поэтому в диагностике заболевания не последнюю роль играют некоторые биохимические исследования крови.
Трудно переоценить значение рентгенологического метода исследования для диагностики острого гематогенного остеомиелита, а так же для изучения динамики костных изменений в процессе лечения больных с данным заболеванием. С помощью этого исследования удается подтвердить (или отвергнуть) диагноз остеомиелита, определить локализацию остеомиелитического очага, степень протяженности и выраженность тех или иных костных изменений, а также наличие сопутствующих осложнений (патологический перелом или вывих). Первостепенную роль приобретает данный метод в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями костей
Определяя место рентгенологического метода исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита, можно констатировать, что он пригоден в основном для подтверждения диагноза на более поздних стадиях заболевания, начиная с 8-20-го дня, а в ряде случаев и значительно позже.
Однако, возникает необходимость сослаться на сведения некоторых авторов, которые пытались использовать рентгенологическое исследование для более ранней диагностики острого остеомиелита на основании не прямых, а косвенных рентгенологических признаков заболевания.
При специальной технике исследования уже в первые 24-48ч определить искаженность или исчезновение межмышечных прослоек, увеличение объема мышц, смазанность линий, отделяющих клетчатку от мышц, появляются линейные просветления в субэпифизарной зоне.
Появление позитивных рентгенологических признаков остеомиелита зависит от многих факторов: возраста заболевшего (у маленьких детей они появляются раньше), формы заболевания и клинического течения, от сроков и интенсивности предшествующей антибиотикотерапии (при своевременном лечении костные изменения ограничиваются нежной периостальной реакцией или едва заметными очагами некроза).
Ранние костные изменения в ответ на острое воспаление костного мозга, которые удается увидеть на рентгенограммах, начиная с 10- 14-го дня от начала заболевания, проявляются разрежением костной структуры, остеопорозом в области, соответствующей зоне воспаления, чаще всего в метафизе. Рисунок кости становится смазанным, происходит истончение или исчезновение костных перекладин как следствие усиленной резорбции. Рассасывание костных балок способствует слиянию межбалочных пространств, что приводит к образованию крупнопетлистого рисунка губчатого вещества, происходит разволокнение коркового слоя. Уловить эти изменения не всегда просто, поэтому для правильной трактовки полученных рентгенограмм нужна, во-первых, хорошая структурная рентгенограмма, во-вторых, сравнительная оценка с рентгенограммами здоровой конечности.