Хирургический доступ

8.77

Первоначально выполняют экспозицию бедрен­ной или подколенной артерии в нижней трети бедра (В) или подколенной артерии с использованием ме­диального доступа в верхней трети голени (Г). При подтверждении операбельности обнажают наруж­ную подвздошную артерию, применяя внебрюшин-ный доступ по Пирогову (Б) или параректальный до­ступ (А). Последний вариант доступа применяют и при экспозиции аорты для выполнения аортобед-ренного шунтирования (см. 8.9, Б).

8.78, 8.79

Проведение шунта через запиратель-ный канал. Брюшину после мобилизации рукой отводят медиально двумя широкими крючками, один из которых также отдавливает мочевой пузырь. Туп-фером сдвигают брюшину медиально и вниз от лоб­ковой кости и дорсальнее ее. Палец вводят под лоб-

Кончик зажима

ковую кость, где и находится запирательный канал, затянутый одноименной мембраной и выполненный изнутри внутренней, а снаружи — наружной запира-тельными мышцами. Для лучшей ориентации в на­хождении запирательного канала необходимо по­мнить, что он находится на 2-2,5 см кнаружи от лоб-

кового бугорка и на 1,5 см ниже паховой связки. В на-ружноверхней части канала через него проходят за-пирательные артерия, вены и нерв. Отверстие в за-пирательном канале формируют либо зажимом Шам-ли, либо любыми другими длинными и узкими зажимами в месте, где не проходят сосуды и нерв (обычно в центре отверстия или под лобковой кос­тью в ее средней части).

8.80

8.80

В это отверстие вводят туннелизатор (фирма «B\Braun-Aesculap»), который проводят между мыш­цами на бедре и выводят в нижнюю рану в области гунтерова канала или в рану на голени. Внутри тунне-лизатора с помощью специальных длинных щипцов проводят армированный синтетический протез из политетрафторэтилена (PTFE) HYBRID PTFE фир­мы «ATRIUM» (США) диаметром 8-10 мм, и выводят протез в рану у подвздошной артерии. Туннелизатор извлекают. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД ге­парина.

Анастомозы

Проксимальный анастомоз формируют с общей подвздошной артерией по типу «конец шунта в бок артерии», используя непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0 (см. 2.33-2.42). Дис-тальный конец шунта вшивают в бок поверхностной бедренной или подколенной артерии. В последнем варианте предварительно необходимо отмерить длину шунта при распрямлении конечности. Раны ушивают наглухо, в нижней ране на сутки оставляют дренаж.

Глава 9

ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

9.1

Наиболее часто аортокишечные свищи форми­руются между линией проксимального анастомоза аортобедренного шунта и восходящей частью две­надцатиперстной кишки. Причиной образования

свищей является либо ложная аневризма анастомо­за протеза с аортой, либо нагноение протеза. Сама ложная аневризма, как правило, образуется в ре­зультате воспалительного процесса в области анас­томоза. Имеются клинические наблюдения разры­вов аневризмы брюшного отдела аорты с проры­вом в двенадцатиперстную кишку.

Заболевание проявляется симптомами острого желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика. Для диагностики заболевания необходимо выяснить, не выполнялась ли ранее ре­конструкция аорты, и исключить с помощью гастро-дуоденоскопии другие источники кровотечения. Для диагностики могут быть полезны компьютерная то­мография и аортография.

Показания к операции и анестезиоло­гическое обеспечение. Операцию выполняют по жизненным показаниям в условиях общего обез­боливания, мониторинга параметров гемодинамики, катетеризации двух центральных вен, большого за­паса крови и применения антибиотиков.

9.2

Ввиду того что в большинстве случаев диагноз до операции остается сомнительным, для полноценной ревизии органов брюшной полости выполняют пол­ную срединную лапаротомию. После разделения спа­ек и экспозиции левой стороны корня брыжейки (см. 8.9, 8.10) выходят на заднюю стенку брюшины в проекции брюшного отдела аорты. Мобилизуют и пережимают аорту под почечными артериями. Если это невозможно из-за выраженного спаечного про­цесса или инфильтрата в месте предыдущей реконст­рукции, то аорту пережимают под диафрагмой (см. 14.5-14.7). Далее пальпируют протез, рассекают над его передней стенкой фиброзную капсулу и тупым и острым путем продолжают рассечение вверх до анас-

томоза. При наличии ложной аневризмы к анастомо­зу можно выйти через ее стенку, рассекая ткани бли­же к сосудистому протезу и четко зная местонахожде­ние двенадцатиперстной кишки. Типичное место ло­кализации свища — правая переднебоковая часть анастомоза. В этом месте берут раневое отделяемое для посева на стерильность. Ножницами и скальпе­лем мобилизуют эту часть анастомоза от интимно прилегающей восходящей части двенадцатиперст­ной кишки. После визуализации свища отверстие в анастомозе прикрывают пальцем или тупфером и ушивают дефект кишки отдельными узловыми шва­ми Safil® или Softcat® фирма «B\Braun-Aesculap» в два ряда в поперечном направлении (А). Дальнейший ход операции зависит от состояния сосудистого про­теза и стенки аорты. Если протез инкапсулирован, капсула не гиперемирована и не инфильтрирована, между протезом и капсулой нет гноя, то можно со­хранить протез, закрыв дефект в анастомозе не­сколькими отдельными полипропиленовыми швами или непрерывным обвивным швом (Б).

9.3, 9.4

При ложной аневризме анастомоза вследствие де­струкции стенки аорты или дефекта анастомоза (ког­да невозможно ушить отверстие в анастомозе) необ­ходимо мобилизовать инфраренальный отдел аорты до устьев почечных артерий и надставить протез но­вым сегментом линейного протеза. Новый анастомоз с аортой формируют под по­чечными артериями.

9.5

Если ранее больному было выполнено шунтирова­ние аорты с наложением анастомоза «конец протеза в бок аорты», то этот анастомоз снимают, протез пе­ресекают ближе к бифуркации, а отверстие в аорте после «освежения» его краев ушивают продольно не­прерывным обвивным швом полипропиленовой ни­тью 2/0. При расположении первичного анастомоза дистальнее устья нижней брыжеечной артерии но­вый анастамоз формируют с аортой выше этой арте­рии, предварительно надставив протез сегментом линейного протеза того же диаметра. Анастомоз с аортой можно выполнить по типу «конец в бок».

Если же первоначально протез был анастомози-рован в аорту на уровне или выше устья нижней бры­жеечной артерии, то надставленный протез реанас-томозируют с аортой по типу «конец в конец» под по­чечными артериями. Нижний конец аорты наглухо ушивают непрерывным обвивным полипропилено­вым швом (см. 8.59)

9.6

Обязательным условием операций при аортоки-шечных фистулах, ложных аневризмах анастомоза и нагноениях протеза является укутывание протеза и анастомоза с аортой большим сальником на сосудис­той ножке. Для этого сальник мобилизуют от желуд­ка. Определяют, какая из желудочно-сальниковых ар­терий (правая или левая) является доминирующей в кровоснабжении сальника. Эту артерию сохраняют, а другую перевязывают. Сальник проводят через «ок­но» в брыжейке поперечной ободочной кишки и по­мещают вокруг протеза и анастомоза. Края сальника сшивают между собой, а также фиксируют отдельны­ми швами к париетальной брюшине около протеза и аорты.

Если протез явно инфицирован (гной между ним и капсулой), то его удаляют, конечности реваскуля-ризируют посредством подмышечно-бедренного шунтирования (см. 8.67-8.72). Аорту выше и ниже бо­кового анастомоза с удаленным протезом пересека­ют и ушивают в поперечном направлении непрерыв­ным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. На 1 см выше этого шва накладывают несколько до­полнительных П-образных швов через всю толщу аорты. После обработки раны антисептиками и уда­ления нежизнеспособных тканей в нее помещают часть мобилизованного на питающей ножке сальни­ка. При этом он должен закрывать швы аорты, киш­ки и ложе удаленного протеза.