Линейное

АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Показания к операции. Показанием являет­ся изолированное поражение общей или наружной подвздошной артерии. Операцию выполняют при наличии у больного перемежающейся хромоты ме­нее чем через 200 м ходьбы обычном шагом.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.

Положение больного. Больного укладывают на спину, подложив валики под поясничную область и под коленные суставы ротированных кнаружи ниж­них конечностей.

Хирургический доступ. Выполняют пара-ректальный доступ на стороне поражения с наклоном операционного стола от хирурга (см. 8.9, Б; 8.13).

Пластический материал. Используют лю­бые синтетические протезы диаметром от 9 до 12 мм. Высокопорозные протезы должны быть предвари­тельно пропитаны кровью больного или пропитка должна осуществляться на этапе операции после на­ложения проксимального анастомоза.

Выбирая участок для наложения проксимального анастомоза, необходимо выполнить пальцевую реви­зию аорты и подвздошных артерий. Обращают вни­мание на наличие бляшек, плотность стенок сосудов, протяженность поражения и его выраженность, на­личие кальциноза. Именно результаты интраопера-ционной ревизии, наряду с данными ангиографии позволяет окончательно выбрать вариант реконст­рукции. Если устье общей подвздошной артерии плотное в связи с выраженным атеросклеротическим процессом, то выполняют аортобедренное шунтиро­вание. Если устье мягкое, то оптимальным вариантом реконструкции является общеподвздошно-бедренное

шунтирование. В редких случаях, когда наружная под­вздошная и общая бедренная артерии не поражены, а стенозирующий процесс локализован только в общей подвздошной артерии, дистальный анастомоз фор­мируют с наружной подвздошной артерией.

8.63

При аортобедренном шунтировании пристеноч­но отжимают аорту по ее переднебоковой стенке на % ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо для удобства наложения анастомоза полностью пере­жать аорту зажимом для ее пристеночного отжатия. Скальпелем и ножницами вырезают отверстие в стенке аорты по длине, соответствующей длиннику срезанного под углом концу протеза. Из просвета аорты пинцетом тщательно удаляют тромботичес-кие и казеозные массы, после чего внутреннюю часть отжатой аорты промывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Конец протеза вшивают в бок аорты непрерывным обвивным швом полипро­пиленовой нитью 3/0 с иглой 22 мм. После снятия за­жима с аорты и достижения гемостаза в анастомозе путем его прижатия салфетками протез пережимают на 5 мм ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза эвакуируют отсосом. Через заранее выполненный доступ к бедренной артерии пальцем проделывают туннель под пупартовой связкой непосредственно над общей бедренной и наружной подвздошной арте­риями. Этот этап в отличие от лапаротомного досту­па обычно не вызывает затруднений ввиду хорошей экспозиции в ране подвздошных артерий. Со сторо­ны бедра под пупартову связку вводят зажим Шамли (либо корнцанг или окончатый зажим), которым за­хватывают свободный конец протеза и выводят его на бедро для анастомоза с бедренной артерией (см. 8.34-8.40). При шунтировании наружной подвздош­ной артерии доступ на бедре не требуется и можно ограничиться только параректальным доступом.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫ

Проксимальный анастомоз

Отсутствие хорошего наполнения основной бранши

протеза после снятия зажима с аорты Причины этого следующие.

8.64

«Подхватывание» противоположной стенки аорты, протеза или шва на аорте при формировании анастомоза (А). Действие: перешить анастомоз.

норма

Узкий выход из аорты в результате отсутствия в ней «окна» (Б). Это происходит в том случае, если ограни­читься только рассечением стенки аорты без ее иссе­чения при ригидной и/или кальцинированной стен­ке аорты. Действие: перешить анастомоз с создани­ем достаточно широкого выхода из аорты.

8.65

Перегиб протеза у анастомоза. Типичная ситуация, если протез срезается перед вшиванием в аорту под углом более 45°. После снятия зажима с аорты про­тез направлен под тупым углом к аорте (А), и после его укладки параллельно аорте происходит пере­гиб основной бранши протеза с обеднением крово­тока в нем (Б).

Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез аорты и срезав протез под более острым углом 30-45°(В).

НОРМА

8.65

8.66

Перегиб браншей протеза у их устьев. Это происхо­дит, как правило, с негофрированным протезом из политетрафторэтилена (PTFE) типа HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США), если он вшит в аорту под углом более 30°. Именно для этой категории проте­зов необходимо всегда между аортой и основной браншей создавать угол 30° и меньше. Действие: пе­решить анастомоз, увеличив разрез аорты и срезав протез под более острым углом (30°).

8.66

Кровотечение из анастомоза

Причины этого следующие.

Широкие стежки при шитье анастомоза. Ситуация типичная, если стежки неравномерные и расстояние между некоторыми из них более 3-5 мм. Действие: наложение дополнительных Z- или П-образных швов (лучше натефлоновых прокладках).

Прорезывание шва на аорте. Причина — сильная тракция за нить при измененной стенке аорты, либо применение тонкой нити при тонкостенной аорте и тракцией нити не по ходу выкола иглы (эффект «рез­ки сыра проволокой»). Прорезывание шва может на­блюдаться и при близком к краю захватывании стен­ки аорты. Действие — наложение дополнительного Z-или П-образного шва либо одиночного шва в попе­речном направлении с использованием полипропи­леновой нити 2/0 или 3/0. При сильно измененной стенке аорты необходимо накладывать только П-об-разные швы на тефлоновых прокладках как со сторо­ны аорты, так и со стороны протеза.

Недотягивание швов по всему периметру анастомоза. Причина — слабая тракция за нить при шитье анасто­моза. Действие: наложение нескольких дополнитель­ных швов или дополнительного непрерывного шва по всей линии анастомоза. При анастомозе «конец в конец» с пересечением аорты в этой ситуации мож­но выкроить полоску протеза длиной 10 см и шири­ной 1,5 см, наложить ее на анастомоз и, туго затянув на анастомозе (не суживая его!), закрепить в этом со­стоянии сшиванием полоски (см. 24.10, Б).

Во избежание кровопотери все манипуляции для дополнительного гемостаза необходимо проводить на выключенном из кровообращении анастомозе пу­тем отжатия или пережатия аорты. Поскольку про­тез при этом заполнен кровью, гемостаз должен осу­ществляться быстро и качественно до момента обра­зования сгустков крови в протезе.

Дистальный анастомоз

Отсутствие хорошего наполнения бранши протеза либо эффект «пустой» бранши

Причины этого следующие (при нормальном про­ксимальном анастомозе!).

Перекрут бранши протеза. Его легко определить при ревизии бранши через брюшную полость. Дейст­вие: рассечь браншу поперек на 2 см выше дистально-го анастомоза, ликвидировать перекрут и сшить кон­цы протеза.

Перегиб бранши протеза. Наблюдается при большом избытке бранши протеза. Действие: пересечь бран­шу на 2 см выше дистального анастомоза, иссечь из­быток протеза и наложить анастомоз «конец в ко­нец» на протез.

Тромбоэмболия в браншу протеза. Действие: попе­речным разрезом длиной 1 см на 2 см выше дисталь­ного анастомоза вскрыть просвет бранши, ввести ка­тетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию. При незакрытой ране на животе можно механически «сдоить» браншу протеза в дистальном направлении с эвакуацией тромбов и эмболов через отверстие в бранше (обязательно пережав протез перед дисталь-ным анастомозом!).

Тромбоз бранши протеза

Это наиболее частое осложнение при бифуркаци­онном аортобедренном шунтировании. Тромбоз мо­жет произойти в следующих ситуациях:

Тромбоэмболия в место анастомоза или в дисталъные отделы артерии. Действие: выше анастомоза на 1,5-2 см поперечным разрезом длиной 1 см вскрыть просвет бранши протеза, в дистальные отделы ввести катетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию до получения хорошего ретроградного кровотока. Ес­ли произошла эмболия в дистальные отделы глубокой артерии бедра, то можно использовать только кате­тер Фогарти малых размеров (3F). Далее выполняют тромбэктомию из бранши протеза и зашивают разрез.

Стеноз в области выхода из анастомоза. Причина -грубое шитье, подхватывания противоположной стенки артерии или противоположного края анасто­моза. Иногда причина кроется в отслойке интимы и перекрытии ею анастомоза или выхода из него, что

наблюдается после эндартерэктомии. Действие: пере-шивание анастомоза с захватом при необходимости отслоенной интимы или ее фиксацией отдельным П-образным швом с завязыванием его снаружи артерии. Плохое дисталъное русло, значительно ограничивающее кровоток в шунте, в результате чего возникает тром­боз. Причина — расширение показаний к операции. Это состояние подтверждается только после исклю­чения первых двух причин тромбоза бранши протеза. Если после тромбэктомии кровоток в бранше протеза менее 150 мл/мин, то необходимо увеличить емкость дистального русла за счет включения в кровоток до­полнительных артериальных бассейнов. Действие: расширение объема операции до протезо-бедренного или протезо-подколенного шунтирования. Протез из политетрафторэтилена (PTFE), например HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США) диаметром 8-6 мм или аутовену вшивают в бок бранши протеза на 2 см выше дистального анастомоза в овальное отверстие размером 10x5 мм (см. 10.36). До этого браншу проте­за и бедренные артерии необходимо заполнить изо­тоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД гепарина в 100 мл раствора) для предупреж­дения ретромбоза. Анастомоз формируют непрерыв­ным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Дополнительный шунт пережимают на 5 мм ниже анастомоза, снимают зажимы с бранши протеза, тем самым восстанавливая кровоток в глубокой артерии бедра. Затем выполняют анастомоз с поверхностной бедренной артерией в приводящем (гунтеровом) ка­нале или с подколенной артерией. Можно первона­чально выполнить анастомозы с подколенной или бе­дренной артерией, а затем с протезом.

Деформация анастомоза

Является одной из причин неудовлетворитель­ных ближайших и особенно отдаленных результатов операции, и может произойти в следующих случаях.

Натяжение бранши протеза вследствие неправильно выбранной длины ее бранши (слишком короткая). При этом часто наблюдаются прорезывание швов в дис-тальном отделе анастомоза, разволокнение протеза, образование ложных аневризм анастомоза в даль­нейшем, стеноз анастомоза, снижение кровотока в шунте и как следствие его тромбоз. Действие: удлине­ние бранши протеза. Необходимо пересечь браншу в 2 см от дистального анастомоза и вшить туда сегмент линейного протеза необходимой длины и соответст­вующего диаметра.

Избыток протеза. Вследствие этого протез распо­лагается под тупым углом к артерии. Необходимо подтянуть браншу протеза у места его бифуркации в брюшной полости, а при большом избытке — резеци­ровать часть протеза.

ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Показания к о п е р а ц и и. Операция показана больным с тяжелым стенотическим поражением брюшного отдела аорты или ее окклюзией либо с аналогичным поражением обеих подвздошных арте­рий. При этом не может быть выполнена прямая ре­конструкция аортоподвздошной зоны вследствие тя­желого общего состояния больного с невозможнос­тью расширения объема операции и проведения анестезии; наличия у больного инфекционного про­цесса в брюшной полости и/или забрюшинном про­странстве; как обходной путь реваскуляризации ко­нечностей после удаления инфицированного проте­за аорты и перевязки аорты. Таким образом, операция показана в том случае, если больному не­возможно выполнить бифуркационное аортобедрен-ное шунтирование или протезирование. Условия вы­полнения операции — сохранное дистальное русло нижних конечностей, в первую очередь, глубоких ар­терий бедра и непораженные артерии «донорской» верхней конечности.

Подмышечно-бедренный шунт выполняют на сто­роне наибольшего поражения конечности.

8.67

Положение больного. Больного укладывают на спину с отведенной «донорской» верхней конеч­ностью и слегка ротированными кнаружи нижними конечностями.

Обработку антисептиками кожных покровов про­изводят от шеи до стоп с захватом боковой поверхно-

сти грудной клетки и живота на стороне проведения подмышечно-бедренного шунта. В первую очередь из типичного доступа (см. 8.2-8.8) производят реви­зию бедренных артерий. Подтверждают их опера-бельность.

8.68

Доступ к подмышечной артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фас­ции длиной 8 см проводят параллельно и на 1 попе­речный палец ниже ключицы в ее средней трети. Рассекают грудную фасцию и разводят волокна клю­чичной части большой грудной мышцы, помещая за­тем туда ранорасширитель. Рассекают глубокую клю-чично-грудную фасцию, под которой расположены первый участок подмышечной артерии, одноимен­ная вена (медиально) и плечевое сплетение (лате-рально). Артерию мобилизуют на протяжении 4 см и берут на держалки.

8.69

Канал для проведения шунта между подмышечной и бедренной артериями формируют с помощью спе­циального туннелизатора фирмы «B\Braun-Aesculap» без промежуточных разрезов кожи. В случае исполь­зования длинных зажимов типа Шамли необходимо сделать 1-2 промежуточных разреза (по 2 см) кожи и жировой клетчатки. Канал формируют по передней-подмышечной линии вверху — между большой и ма­лой грудными мышцами, внизу — над пупартовой связ­кой, на остальном расстоянии — подкожно.

8.70

Подкожно формируют канал для проведения шун­та от одной бедренной артерии к другой. Для этого указательные пальцы вводят в подкожную клетчатку медиально над пупартовыми связками и проводят подкожно чуть выше лобковой кости навстречу друг другу. После этого внутривенно вводят гепарин.

В качестве шунта используют специально пред­назначенные для этого вида операций желатинизи-рованные протезы диаметром 8 или 10 мм длиной 100 см Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap» с боковыми браншами.

8.71

На первом этапе формируют анастомоз с подмы­шечной артерией. Протез проводят с бедра в зара­нее сформированном канале и выводят основную длинную браншу к подмышечной артерии. Бранша к контрлатеральной бедренной артерии должна на­ходиться над пупартовой связкой. Протез обрезают под углом 30-45° с формированием S-образного сре­за. Подмышечную артерию пережимают и вскрыва­ют продольным разрезом длиной 15 мм по передне-нижней стенке. Накладывают анастомоз «конец протеза в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с использова­нием стандартной техники (см. 2.33-2.42). Протез пережимают сосудистым зажимом в 5 мм от анасто­моза и восстанавливают кровообращение в верхней конечности.

На втором этапе формируют анастомоз с унилате-ральной бедренной артерией, после чего восстанав­ливают кровообращение в конечности, предвари­тельно пережав у устья браншу, направляемую к про­тивоположной бедренной артерии. Эту браншу далее проводят через заранее сформированный ка­нал над лобковым сочленением к противоположной бедренной артерии, где формируют последний анас­томоз. Техника наложения анастомозов с бедренны­ми артериями стандартная (см. 8.34-8.38).

8.72

.72

Если нет специального протеза с боковой бран-шей, то можно использовать линейный подмышеч-но-бедренный шунт на одноименной стороне, вшив затем в бок ему на бедре другой протез для реваскуля-ризации противоположной нижней конечности по­средством протезо-бедренного шунтирования.

ПЕРЕКРЕСТНОЕ ВЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Показания к операции. Те же, что и для ли­нейного аорто- или подвздошно-бедренного шунти­рования (см. стр. 114). Однако операцию осуществ­ляют тогда, когда по тем или иным обстоятельствам невозможно выполнить стандартное анатомическое шунтирование (см. стр. 117, «Подмышечно-бедрен-ное шунтирование»).

В качестве «донорской» артерии (артерии «при­тока») используют общую бедренную артерию на сто­роне ненарушенного кровообращения конечности. На этой стороне у больного не должно быть стенозов подвздошно-бедренного сегмента.

Хирургический доступ. Стандартно обна­жают бедренные артерии с обеих сторон (см. 8.2-8.8). Производят ревизию для выявления харак­тера поражения и операбельности одной бедренной артерии и подтверждения отсутствия стенозов в дру­гой. Продвигая указательные пальцы навстречу друг другу, формируют канал в подкожной клетчатке не­много выше лобковой кости (см. 8.70).

8.73

Первоначально формируют анастомоз с общей бедренной артерией на непораженной стороне. Ана­стомоз накладывают под пупартовой связкой на пе-реднемедиальной стороне артерии с направлением шунта против кровотока. Для этого используют лю­бой сосудистый протез, который срезают под углом 45-60°. Однако лучше применять армированные про­тезы из политетрафторэтилена (PTFE), например протезы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США) ди­аметром 8-10 мм. Протез подшивают таким же обра­зом, как при операции аортобедренного шунтирова­ния (см. 8.34-8.38).

8.74

После пропитки протеза (если он высокопороз-ный) и эвакуации из его просвета сгустков крови ос­нование протеза у анастомоза пережимают, а протез зажимом Шамли выводят на противоположное бед­ро. Определяют длину протеза, при этом не должно быть его натяжения, а углы выхода и входа в артерии должны соответствовать срезам протеза.

8.75

Аналогичным образом накладывают анастомоз либо с общей бедренной артерией (А), либо с глубо­кой артерией бедра (Б). Пускают кровь по шунту. За­крывают раны, дренируют места анастомозов.

8.76

В качестве «донорской» артерии можно использо­вать наружную подвздошную артерию, выделенную с использованием внебрюшинного доступа (см. 8.77, Б). При этом анастомоз с ней формируют под пря­мым углом на передневнутренней стороне артерии.

ШУНТИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Подвздошно-(аорто-) бедренное шунтирование через запирательный канал является методом выбо­ра в реваскуляризации конечности в обход артерий бедренного (скарповского) треугольника.

Показания к операции. Показанием явля­ются инфицирование раны после реконструктивной операции на общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра, а также выраженный рубцовый про­цесс в этой зоне. Шунт, проведенный через запира­тельный канал и между мышцами бедра, менее под­вержен инфицированию как при первичных опера­циях, так и при повторных, на фоне уже имеющегося инфекционного процесса в ране на бедре. Необходи­мым условием повторной операции с проведением шунта через запирательный канал является пригод­ность для шунтирования поверхностной бедренной или подколенной артерий.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию, возможна региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия.

Положение больного. Больного укладывают на спину с согнутой в коленном суставе конечностью

таким образом, чтобы голень располагалась парал­лельно пупартовой связке. Под коленный сустав дол­жен быть помещен валик.