8.15

Входят в предбрюшинное пространство и, рабо­тая тупфером и рукой, широко отделяют брюшину вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диа­фрагмой (А). Аккуратно тупо и остро отделяют брю­шину от диафрагмы, помня о близком расположении легкоранимой селезенки.

Б

i

'а

8.16

Электроножом пересекают диафрагму в направ­лении аорты (показано пунктиром), где находится левая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят грудным ранорасширителем. На отслоенную брюши­ну помещают влажную пеленку и пару глубоких и ши­роких крючков, которыми отводят брюшину меди­ально. Одновременно медиально отводят и левую почку. После пальпации аорты над ней рассекают ле­вую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку. Для этого от диафрагмы между ее ножкой и аортой проводят большой тупоконечный диссектор, направ­ляя его кончик вдоль левой полуокружности аорты вниз. Бранши диссектора раздвигают и приподнима-

ют над аортой. Электроножом рассекают ножку диа­фрагмы вдоль волокон вместе с парааортальной клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго по ее ле­вой боковой стенке во избежание повреждения важ­ных анатомических образований. При этом все вис­церальные ветви аорты находятся впереди. Там же на отслоенной брюшине лежит мочеточник, а ниже почечной артерии — левая почечная вена. При этом доступе хорошо видны левые поясничные и межре­берные артерии, отходящие от аорты. Это важно, так как при их хорошей видимости снижается веро­ятность повреждения в момент пережатия аорты.

8.17

Острым путем производят мобилизацию аорты по ее передней стенке, где выделяют верхнюю бры­жеечную артерию и при необходимости выше ее — чревный ствол. Левую почечную артерию, отходя­щую от аорты легко выделить вплоть до ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизуют таким образом, чтобы было легко подвести и сомк­нуть бранши аортальных зажимов. При этом следует помнить, что сразу ниже почечной артерии в клет­чатке расположена легкоранимая почечная вена.

После завершения основного этапа операции че­рез отдельные отверстия ниже раны по средней под-

мышечной линии вводят дренажи в плевральную по­лость и забрюшинное пространство. Диафрагму сши­вают отдельными лавсановыми швами либо непре­рывным швом нитью Safil® фирмы «B\Braun-Aescu-lap» (Германия). Ребра сводят двумя палиспасными швами с отдельной фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой №8. Апоневроз сшивают от­дельными лавсановыми нитями №5, мышцы — хро­мированным кетгутом, нитями Safil® или лавсаном. Подкожную клетчатку и кожу сшивают типичным об­разом. Дренажи удаляют через сутки, кожные швы — на 7-9-е сутки.

Расширенный ретроперитонеальный доступ к аорте

При поражении инфра- и юкстаренального отде­лов аорты оптимальная экспозиция, помимо лапа-ротомии и торакофренолюмботомии, достигается при использовании расширенного ретроперитоне-ального доступа к аорте. Преимущество этого досту­па перед торакофренолюмботомией — отсутствие френо- и торакотомии, что облегчает операцию для больного.

8.18

Положение больного. Такое же, как для пе-реднебоковой торакотомии слева: с поднятой и за­прокинутой левой верхней конечностью и с ротиро­ванным на 30° вправо тазом. Под поясницу подклады-вают валик. Стол должен быть наклонен вправо.

Разрез кожи начинают от середины проекции прямой мышцы живота и на 2 см ниже пупка, ведут латерально вверх и заканчивают в одиннадцатом межреберье по задней подмышечной линии. Рассека­ют фасции, разъединяют косую и поперечную мыш­цы живота и входят в пред- и забрюшинное прост­ранство. При рассечении тканей в межреберье со­блюдают осторожность во избежание вскрытия плевральной полости.

8.19

Ретрактором разводят края раны и ребра. Тупым путем рукой и тупферами мобилизуют брюшину с жи­ровой клетчаткой, отделяя ее от мышц и отводя ме­диально. В рану медиально со стороны брюшины по­мещают влажную пеленку и вводят глубокий и широ­кий крючок. Дополнительной мобилизацией, ориентируюсь на пульсацию аорты, добиваются хо­рошей экспозиции аорты. При этом мочеточник на­ходится на брюшине и отведен с нею вверх и меди­ально, в правой части раны находятся почечная арте-

рия и вена, идущие вверх к поднятой почке. В ране легко определяется цепочка симпатических гангли­ев, а после мобилизации стенки аорты — поясничные и нижняя брыжеечная артерии. В левой части раны находится бифуркация аорты с левой общей под­вздошной артерией.

После завершения основного этапа операции за-брюшинное пространство дренируют через отдель­ное отверстие ниже основной раны по средней под­мышечной линии.

8.19

БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Показания к операции. Показанием служит стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Этот вариант реконструкции является одной из наиболее распространенной опе­рацией в сосудистой хирургии. Операцию выполня­ют при наличии у больного клинической картины синдрома Лериша с перемежающей хромотой менее чем через 200 м ходьбы обычном шагом. Наличие у больного выраженного стеноза одной из подвздош­ных артерий и 50% стеноза другой также является показанием к бифуркационному аортобедренному шунтированию ввиду возможного формирования синдрома обкрадывания при изолированном шунти­ровании на стороне наибольшего поражения и про-грессирования стенозирующего процесса в будущем.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.

Положение больного. Больного укладывают на спину с валиками под поясничной областью и под коленными суставами ротированных кнаружи ниж­них конечностей.

Хирургический доступ. Выполняют про­дольную срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12).

Пластический материал — бифуркационные про­тезы из любого синтетического материала (см. 1.21). Размер протеза подбирают до операции на основа­нии данных ангиографии и/или ультразвукового ис­следования. Окончательно выбор протеза произво­дят после ревизии аорты и артерий.

Операцию начинают всегда с ревизии бедренных арте­рий для определения операбелъности (см. 8.2-8.8). При этом особое внимание обращают на пальпаторно определяемые бляшки в общей и в поверхностной бедренной артериях и глубокой артерии бедра. Ес­ли все сосуды проходимы, наилучшее место для ана­стомоза — общая бедренная артерия над устьем глу­бокой. В этом месте с передней стенки артерии уда­ляют адвентицию. Если поверхностная бедренная артерия окклюзирована, что встречается более чем в половине случаев, а глубокая артерия бедра — про­ходима и стенка ее мягкая даже в области устья, то анастомоз с протезом следует выполнять в том же месте, что и в случае всех проходимых бедренных артерий. При стенозированном устье глубокой ар­терии бедра и окклюзированной поверхностной бе­дренной артерии сброс крови из шунта будет проис­ходить только в глубокую артерию бедра, причем разрез начинают с общей бедренной артерии, про­должают по передней стенке глубокой артерии бед­ра и оканчивают дистальнее бляшки. Таким обра-

зом, при вшивании бранши протеза будет одновре­менно выполнена истмопластика глубокой артерии бедра за счет протеза. Если у больного с окклюзией поверхностной бедренной артерии имеется окклю­зия глубокой артерии бедра или ее грубое атероск-леротическое поражение, то всегда необходимо вы­полнять ревизию дистальных отделов глубокой ар­терии бедра, обнажив ее на 10-15 см от устья (см. 8.7-8.8). Если сохранен дистальный отдел глубокой артерии бедра, а диаметр сосуда в этом месте не ме­нее 4-5 мм, то реконструкцию артерии выполнять можно. В данном варианте после завершения шун­тирования необходимо провести интраоперацион-ное измерение кровотока в бранше протеза, и если он будет менее 150 мл/мин, то операцию необходи­мо дополнить аутовенозным протезо-подколенным или протезо-тибиальным шунтированием.

После завершения ревизии бедренных артерий при операбельном случае проводят полную средин­ную лапаротомию (см. 8.9-8.12). Обнажив аорту в об­ласти отхождения нижней брыжеечной артерии, оп­ределяют плотность ее стенки с целью выбора места для наложения анастомоза. Если аорта мягкая, т.е. процесс локализован только в подвздошных артери­ях, то оптимальное место для анастомоза — терми­нальный участок аорты между местом отхождения нижней брыжеечной артерией и бифуркацией аорты. При атероматозе аорты ее конечный отдел является, как правило, наиболее пораженным. В этом случае лучшее место для наложения анастомоза — участок пе­редней стенки аорты между устьями нижней брыже­ечной артерии и почечных артерий либо на уровне ус­тья брыжеечной артерии, когда % разреза аорты про­ходят выше его (см. 8.12). Вообще следует отметить, что именно этот участок аорты является наиболее универсальным для выполнения бифуркационного аортобедренного шунтирования как при стенотичес-ких, так и при окклюзионных поражениях аорты.

Подготовка бифуркационного протеза

Окончательный размер бифуркационного проте­за определяют на операционном столе после выделе­ния аорты и бедренных артерий и измерения их диа­метров. В основном необходимо ориентироваться на диаметр аорты, которому должен соответствовать размер основной бранши протеза. Однако при гипо­плазии бедренных артерий можно использовать про­тез на размер меньше. Нежелательно (в связи с воз­можными неблагоприятными результатами) приме­нять протезы с диаметром бранш менее 8 мм.

При использовании низкопористых протезов или протезов с нулевой порозностью пропитка кровью

их перед имплантацией не требуется. При примене­нии высокопористых протезов перед включением их в кровоток необходимо выполнить герметизацию стенки протеза кровью больного (пропитку проте­за). Она может быть достигнута двумя методами.

Первый метод

После подшивания протеза к аорте обе его бран-ши ниже предполагаемых анастомозов с бедренными артериями пережимают зажимом типа Бильрот. На мгновение освобождают зажим на аорте, при этом происходит быстрое наполнение протеза кровью с обильным поступлением ее и воздуха через стенки протеза. Кровопускание не должно составлять более 150 мл! Излившуюся в рану кровь не отсасывают, а по­мещают в нее протез, наполненный кровью. После образования сгустков повторно наполняют протез кровью из аорты и снова ждут образования сгустков крови. Это время полезно использовать для форми­рования ретроперитонеальных туннелей для бран-шей протеза. Снимают зажим с аорты. Как правило, к этому времени пульсирующий протез уже герметичен и не пропускает кровь. Рану осушают отсосом. Протез пережимают зажимом, отступя 5-10 мм от аортально­го анастомоза, а при варианте протезирования пере­жимают аорту.

8.20

8.20

Далее эвакуируют сгустки крови из просвета протеза. Для этого одну браншу пережимают зажи­мом, а в другую вводят наконечник отсоса (при этом вакуумный отсос выключен либо его магистра­ли пережаты).

8.21

После проведения наконечника отсоса в основ­ную браншу до зажима включают вакуумный отсос и эвакуируют тромбы, вытягивая наконечник из проте­за. Подобную процедуру производят в каждой бран-ше протеза дважды.

Второй метод

8.22

Перед подшиванием протеза к аорте его бранши пе­режимают в дистальных отделах и протез держат над емкостью (например, над почковидным лотком) вер­тикально аортальным концом вверх. Шприцем емкос­тью 50 мл пунктируют нижнюю полую вену и заполня­ют полученной кровью протез. Как правило, требуется 100-150 мл крови для герметизации стенки протеза. Излившуюся через стенку протеза кровь собирают шприцем из лотка и снова заполняют ею протез. После прекращения поступления крови через стенку протеза наполненный протез отжимают рукой сверху вниз, ос­новательно под давлением герметизируя протез ауто-кровью. Снимают зажим с браншей протеза и выжима­ют из него остатки сгустков крови. Визуально контро­лируют внутреннюю часть протеза, удаляя оставшиеся сгустки крови. Протез готов к имплантации.

В своей практике мы придерживаемся первого ме­тода герметизации протеза как более быстрого и простого, тем более, что при бифуркационном и ли­нейном аортобедренном шунтировании гепарин мы не применяем. Поэтому герметизация протеза и ана­стомоза происходит достаточно быстро.

Проксимальный анастомоз

Вариант бифуркационного аортобедренного шун­тирования подразумевает выполнение проксималь­ного анастомоза по типу «конец в бок». Он показан при стенотических поражениях аортоподвздошного сегмента, а также при окклюзиях брюшного отдела аорты. При высокой (инфраренальной) окклюзии аорты вариантом выбора операции является бифур­кационное аортобедренное протезирование, т.е. формирование проксимального анастомоза по типу «конец в конец».

После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии производят боковое пристеночное отжатие аорты в наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для это­го ассистенты максимально отводят ткани от аор­ты, а хирург правой рукой погружает разведенные бранши зажима вдоль боковых стенок аорты, левой рукой тупфером отодвигает вверх левую почечную вену. При выполнении анастомоза на уровне устья нижней брыжеечной артерии правую браншу зажи­ма необходимо провести под артерию, а саму аорту отжимать по переднеправой поверхности. Если ана­стомоз необходимо формировать выше или ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии, то аорту отжимают по ее передней поверхности. Пре­имущество пристеночного отжатия аорты мы ви­дим в полном выключении участка аорты из крово­обращения при минимальной травматизации окру­жающих тканей. Недостатком является неполное пережатие инфраренального отдела аорты при ее кальцинозе. В этом случае для ликвидации кровоте­чения необходимо дополнительно пережать аорту, наложив на нее перпендикулярно зажим чуть выше бокового зажима.

8.23, 8.24

Можно выключить брюшную аорту из кровообра­щения наложением зажимов последовательно на ин-фраренальный отдел, на общие подвздошные арте­рии, на нижнюю брыжеечную артерию и на пояснич­ные артерии. Для пережатия последних необходимо сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией аорты и параллельно ей ввести бранши большого «аорталь­ного» зажима. Бранши проводят в раскрытом состоя­нии строго вдоль заднебоковых стенок аорты вплоть до зажима на инфраренальном отделе. Смыкая бран­ши зажима, как бы сползают по заднебоковым отде­лам аорты на ее заднюю поверхность, пережимая по­ясничные артерии. Недостатком метода являются травма нервных сплетений бифуркации аорты, от­ветственных за эякуляцию у мужчин, и возможность повреждения нижней полой вены, а также пояснич­ных артерий.

После смыкания браншей зажима по задней стен­ке аорты и наложения зажима на нижнюю брыжееч­ную артерию скальпелем и угловыми ножницами производят продольную аортотомию (при этом дли­на разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) с последующим иссечением стенки аорты шириной до 1 см. Аортотомию необходимо производить отступя на 1 см вправо от устья нижней брыжеечной арте­рии, а иссечение стенки аорты делать, оставляя

5-7 мм аорты около артерии во избежание стенози-рования устья нижней брыжеечной артерии при вы­полнении анастомоза. При иссечении стенки необ­ходимо добиваться, чтобы края аорты были ровны­ми без разволокнения ее стенки, что достигается применением особо острых скальпеля и ножниц. При кальцинозе аорты иногда приходится использо­вать более грубый инструмент, вплоть до кусачек.

8.25

При наличии тромбов в просвете аорты выполня­ют тромбэктомию с помощью лопаточки для эндар-терэктомии, пинцета и окончатого зажима. В случае язвенно-казеозной деструкции стенки аорты удаляют болтающиеся в просвете части интимы аорты, из рассеченной стенки аорты выдавливают сметанопо-добные массы. Просвет аорты несколько раз промы­вают струей изотонического раствора хлорида на­трия. Снятием зажима с нижней брыжеечной арте­рии контролируют ретроградный кровоток в ней.

8.26

8.26

Сосудистый протез максимально растягивают на уровне основной бранши у бифуркации, сжимая его пинцетом в переднезадней плоскости. Косой срез ос­новной бранши протеза выполняют таким образом, чтобы длина срезанной части соответствовала длине разреза аорты, а конец среза (его «пятка») отстояла от бифуркации протеза на 1-2 см.

8.27

Для фиксации протеза к аорте предпочтительно использовать полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с двумя иглами 26 мм. Стоит учитывать, что чем рых­лее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть шовный материал во избежание прорезывания стен­ки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов с одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего уг­ла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации уг­ла. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».

8.28

Противоположной иглой шьют левую часть анас­томоза, начиная от нижнего угла разреза, и проводя иглу от аорты в протез без промежуточного выкола. При этом фиксируют отслоенные участки интимы аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю бры­жеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до верхнего угла разреза аорты.

8.29

8.29

На нить вешают зажим типа «бульдог» и продол­жают формирование анастомоза противоположной нитью, проводя иглу с протеза на аорту без промежу­точного выкола иглы. Расстояние между стежками 3 мм, от края аорты и протеза 4-5 мм.

8.30

Концы нити завязывают на левой стороне анас­томоза.

8.30

8.31

Описанный прием формирования анастомоза без завязывания узла после первого стежка и без проме­жуточных выколов отличается простотой и быстро­той исполнения, а также надежностью при шитье анастомозов на аорте и любых артериях. Мы с успе­хом применяем его в течение многих лет. Несмотря на это, в зависимости от привычек и опыта хирурга могут быть использованы другие варианты шитья анастомоза. Например, фиксация одиночным или П-образным швом протеза к аорте у их бифуркацион­ных углов с завязыванием узла и последующего ши­тья анастомоза поочередно с левой и правой сторо­ны или наоборот. Можно шить весь анастомоз с протеза на аорту. Одним словом, стандартной техни­ки шитья анастомозов не существует и многое зави­сит от вкусов и привычек хирурга. Но в любом случае анастомоз должен накладываться быстро и качест­венно, без кровотечения из него после снятия зажи­ма с аорты.

После завершения анастомоза производят пропит­ку протеза (см. стр. 92-93), а если он был предвари­тельно пропитан или использовался низкопористый протез, то после наложения зажима на бранши проте­за снимают зажим с аорты. Кровотечение из проколов

в аорте и протеза останавливают временным прижа­тием анастомоза салфеткой. При наличии источника струйного кровотечения дополнительно накладыва­ют Z- или П-образный шов. Хорошо наложенный анас­томоз должен быть без деформаций протеза, с хоро­шим выходом из аорты, без излишнего изгиба протеза у его бифуркационного угла. Протез должен состав­лять с аортой естественный угол 30°. После ревизии анастомоза на расстоянии 5-10 мм от линии пережи­мают протез. Отсосом эвакуируют тромбы и кровь из протеза, после чего приступают к формированию тун­нелей для проведения браншей протеза на бедра.

Формирование туннелей для браншей протеза

8.32

8.32

Открывают рану на бедре с выделенной бедрен­ной артерией. Края раны разводят ранорасширите-лем. Указательный палец правой руки вводят в нададвентициальное пространство общей бедрен­ной артерии под пупартову связку. С умеренным уси­лием палец продвигают строго по ходу артерии по ее передней стенке как можно дальше. После этого, не вынимая палец из канала, со стороны аорты ука-

зательным пальцем левой руки делают встречный канал. Для этого у бифуркации аорты вводят палец в забрюшинную клетчатку и проводят строго по пе­редней стенке подвздошных артерий навстречу пальцу правой руки. При грубых изменениях арте­рий, например при тромбозе, кальцинозе пальпа-торный контроль удается выполнить достаточно легко. Если артерия изменена мало, то приходится ориентироваться на ее топографоанатомическое расположение, кончик противоположного пальца, ощущение костной пограничной линии большого таза. При этом надо всегда помнить, что спереди от пальца, а иногда и перед ним может находиться мо­четочник или кишка, которые могут быть травмиро­ваны. Перед соединением в туннеле обоих пальцев между ними находятся складка брюшины и соедини­тельнотканные образования. При этом необходима особая тщательность туннелизации, а именно прове­дение пальцев пилящими разъединяющими движе­ниями по направлению друг к другу и кзади.

8.33

После соединения пальцев выводят правую руку из раны на бедре и в канал проводят зажим Шамли или корнцанг с влажным шариком на конце. Достигнув ша­риком кончика пальца левой руки, выводят палец вмес­те с зажимом из туннеля на аорту. Раздвигают бранши зажима, удаляют марлевый шарик и захватывают бран-шу протеза в зажим. При этом бранша протеза должна быть сориентирована во избежание ее перекрута. Луч­ше всего при этом контрольные полосы располагать по передней поверхности протеза. Зажим с браншей про­теза выводят на бедро и протез захватывают у пупарто­вой связки за его переднюю стенку. При этом бранша протеза должна быть умеренно натянута. Небольшое кровотечение из канала, как правило, останавливается самостоятельно. После этого, если были трудности в формировании туннеля, необходимо через брюшную полость провести ревизию положения бранши проте­за. Правильное проведение бранши — строго ретропе-ритонеально позади кишки (без ее травмы).

После этого формируют анастомоз с бедренной ар­терией, оставив противоположную браншу протеза в брюшной полости. Следует отметить, что при бифур­кационном шунтировании или протезировании в пер­вую очередь выполняют реваскуляризацию наименее ишемизированной конечности как менее устойчивой к острой интраоперационной ишемии.

Дистальные анастомозы

Техника выполнения анастомозов с бедренной ар­терией аналогична таковой при анастомозе «конец в бок», принятому в сосудистой хирургии (см. 2.33-2.42)

8.34

Типичное место для анастомоза — передняя стенка общей бедренной артерии над устьем глубокой арте­рии бедра. Эту зону выключают из кровообращения путем накладывания сосудистых зажимов на бедрен­ную артерию сразу под пупартовой связкой, на по­верхностную и глубокую артерии бедра. Отдельно пе­режимают мелкие коллатерали, отходящие от бедрен­ной артерии в зоне наложения анастомоза. Артерию вскрывают острым скальпелем или лезвием бритвы, далее продолжают разрез с помощью угловых нож­ниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться над глубокой артерией бедра. Длина разреза 2-2,5 см, или в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Поочеред­ным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и по­верхностной бедренной артерии проверяют состоя­ние ретроградного кровотока. При хорошем кровото­ке и проходимых артериях или хорошем состоянии только глубокой артерии бедра с неизмененным ее ус­тьем браншу протеза анастомозируют в разрез бедрен­ной артерии без его расширения. Для этого излишек протеза иссекают фигурным S-образным разрезом (см. 2.33). Длина срезанной части протеза должна со­ответствовать длине рассеченной артерии. Просвет артерии освобождают от крови и сгустков струей изо­тонического раствора хлорида натрия и осушают.

8.35, 8.36

Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 с иглами 17 мм, начиная от верхнего угла раз­реза артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снару­жи внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Концы нитей не связывают, а разводят в стороны. На ту нить, которая вышла из артерии, вешают зажим типа «буль­дог», а нитью из протеза шьют анастомоз по схеме «с артерии на протез» непрерывным обвивным швом. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего угла раз­реза артерии. Остальную часть анастомоза шьют этим же методом другой иглой, но по схеме «с протеза на

артерию». Концы нитей связывают на боковой стенке анастомоза в 5 мм от нижнего угла разреза артерии.

8.37, 8.38

В зависимости от привычек и опыта хирурга анас­томоз можно накладывать и другими способами, на­пример:

1) с первоначальной фиксацией протеза к арте­рии у верхнего угла артериотомии;

2) с применением двух нитей, которыми начина­ют формировать анастомоз с углов разреза артерии и заканчивают связыванием нитей на боковых стенках анастомоза.

8.39

У большинства больных имеется окклюзия по­верхностной бедренной артерии, и восстановление кровотока в конечности осуществляется через глубо­кую артерию бедра. При неизмененном устье глубо­кой артерии бедра выполняют вариант шунтирова­ния, описанный ранее. При стенозирующей устье­вой бляшке в глубокой артерии бедра разрез общей бедренной артерии продолжают на глубокую и закан­чивают на 5-8 мм дистальнее бляшки. Эндартерэкто-мию не производят, а стенка вшитого протеза выпол­няет роль заплаты, как при профундопластике.

8.38

8.40

V >

При грубом поражении общей бедренной арте­рии, начального отдела глубокой артерии бедра и окклюзии поверхностной бедренной артерии дис-тальный анастомоз выполняют только с глубокой ар­терией дистальнее стеноза. Техника анастомоза ни­чем не отличается от наложения анастомоза с общей бедренной артерией. Некоторые хирурги и в этом случае предпочитают формирование анастомоза с общей бедренной артерией с переходом на глубокую артерию бедра, предварительно выполнив эндарте-рэктомию из глубокой артерии бедра, что допусти­мо. Однако мы предпочитаем дистальное шунтиро­вание с неизмененной артерией, а не вшивание ис­кусственного протеза в травмированную после эндартерэктомии артерию.

Профилактика эмболии

Перед восстановлением кровотока в конечности необходимо строго соблюдать протокол профилак­тики эмболии дистального артериального русла ко­нечности.

8.41

1. Аорта или основная (аортальная) часть протеза остается пережатой. Снимают зажим с глубокой ар­терии бедра и поверхностной бедренной артерии, наполняя протез ретроградно до появления крови из контрлатеральной бранши. Таким образом освобож­дают дистальное русло от возможных сгустков крови и эмболов.

8.42

2. Снова пережимают бедренные артерии. Устье подшитой бранши протеза, находящееся в брюшной полости, перекрывают зажимом, а зажим у анастомо­за с аортой приоткрывают для вымывания детрита и сгустков крови с места хирургической манипуляции на аорте через неподшитую браншу протеза. Крово-потеря должна быть не более 50 мл.

8.43

3. Отсосом эвакуируют кровь и сгустки из непод­шитой бранши протеза.

8.44

4. Зажимом перекрывают устье неподшитой бран-ши протеза. Далее снимают зажимы с подшитой бранши и с бедренных артерий.

8.45

5. Снимают зажим с аорты, одновременно сдавли­вая рукой глубокую артерию бедра и поверхностную бедренную артерию для направления потока крови ретроградно в общую бедренную артерию и для эва­куации воздуха через швы анастомоза. Восстанавли­вают кровоток в конечности и тампонируют салфет­кой рану на бедре.

После этого проводят свободную браншу протеза через забрюшинный туннель для анастомозирова-ния с бедренной артерией на противоположной ко­нечности (см. 8.33). Здесь перед наложением послед­них двух стежков анастомоза необходимо:

8.46

6. Развести края протеза и разреза бедренной ар­терии, создав «окно» в анастомозе для эвакуации сгу­стков крови.

8.47

7. Приоткрыть зажимы на бедренной артерии дис-тальнее анастомоза, вымыв ретроградным кровото­ком возможные тромбы через отверстие в анастомозе.

8.46

8.48

8. Временным снятием зажима у основания бран-ши протеза вымыть через анастомоз возможные сгу­стки крови в бранше.

8.49

9. Быстро закончить анастомоз и снять все зажимы.

Закрытие операционных ран

8.50

После тщательного контроля гемостаза произво­дят ушивание париетальной брюшины над аортой и протезом непрерывным обвивным швом нитью Safil®, Premilene®, лавсаном или кетгутом. При этом особое внимание обращают на двенадцатиперстную кишку, стараясь не распластывать ее на протезе и не создавать излишнюю тракцию ее стенки нитями. Туп-ферами осушают брюшную полость и особенно ма­лый таз. Дренирование брюшной полости не произ­водят. Брюшину ушивают непрерывным обвивным швом рассасывающимися (Safil®) или нерассасываю­щимися (Premilene®) нитями. Апоневроз ушивают отдельными лавсановыми швами. Стандартно ушива­ют подкожную клетчатку и кожу. Брюшину и апонев­роз можно ушивать не раздельно, а вместе непрерыв­ным швом лавсаном №5 или толстыми нитями Safil®.

50

Раны на бедрах ушивают после достижения абсо­лютного гемо- и лимфостаза. Для этого производят дополнительную коагуляцию кровоточащих участ­ков, а лимфатические узлы прошивают Z-образными швами и перевязывают. К анастомозу на сутки подво­дят 5-миллиметровый дренаж, подсоединенный к ва­куумному отсосу с давлением 5-10 мм рт. ст. или (что хуже) резиновый выпускник. Дренажи удаляют на следующее утро.

БИФУРКАЦИОННОЕ

АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

АОРТЫ

Выполняют продольную срединную лапарото-мию и обнажают переднебоковые стенки брюшного отдела аорты, начиная от устья нижней брыжеечной артерии до места отхождения почечных артерий и на 1-2 см выше последних (см. 8.9-8.12).

8.51

Сразу ниже почечных артерий должен быть под­готовлен участок для пережатия аорты с примеркой положения зажима в этой позиции. Производят пальпаторную ревизию почечных артерий и аорты, а при сомнении — измерение кровотока в почечных артериях. Не накладывая зажимы на аорту, отступя 2 см от устья левой почечной артерии, продольно вниз выполняют аортотомию на протяжении 3 см. Разрез проводят по центру аорты на ее передней стенке.

8.52

Лопаточку для эндартерэктомии вводят в прост­ранство между тромбом и интимой аорты, затем от­слаивают тромб по боковым стенкам аорты, по боко­вым и задним стенкам в нижнем углу разреза аорты. На 1 см ниже разреза аорты пересекают тромб и от-сепаровывают его по задней стенке.

8.53

Следует избегать тромбэндартерэктомии, т.е. нельзя отслаивать ретроградно помимо тромба еще и интиму, что может повлечь ее отслойку у устий по­чечных артерий с последующим тромбозом артерий (А). Далее круговым движением лопаточкой вокруг тромба в сторону почечных артерий мобилизуют тромб от стенок аорты, не вскрывая просвет аорты в проксимальном отделе (Б).

8.54

Почечные артерии пережимают зажимами для предупреждения эмболии в них при последующих ма­нипуляциях. Пальцами руки или специальным инст­рументом — компрессором аорты — пережимают аор­ту над почечными артериями. Потягивая лапчатым пинцетом тромб на себя, временно освобождают аор­ту. За счет тракции за тромб и давления крови в аорте производят тромбэктомию. Контрольным пуском крови из аорты оценивают адекватность освобожде­ния просвета аорты от тромбов. Через разрез аорты выполняют визуальную ревизию устий почечных ар­терий для исключения отслойки интимы в этих мес­тах и наличия эмболов или флотирующих тромбов. Сразу ниже почечных артерий аорту пережимают за­жимом, после чего восстанавливают кровоток по по­чечным артериям и пальцем контролируют адекват­ность пульсации артерий. В просвет аорты вшивают конец основной бранши бифуркационного протеза типичным образом (см. 8.26-8.31). Операцию закан­чивают восстановлением кровотока в конечностях через бедренные артерии (см. 8.32-8.49).

БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОПОДВЗДОШНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

8.55

Показания к операции. Показанием являет­ся стеноз или окклюзия брюшного отдела аорты и/или начальных отделов подвздошных артерий при непораженных наружных подвздошных и бед­ренных артериях. Такая ситуация является достаточ­но редкой в ангиохирургической практике и поэтому в подавляющем большинстве случаев больным вы­полняют аортобедренное шунтирование.

Хирургический доступ. При аортопод-вздошном шунтировании не требуется экспозиция бе­дренных артерий и всю операцию можно выполнить, используя срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12). Анастомоз с аортой выполняют типичным образом (см. 8.23-8.31). Наружные подвздошные артерии вскрывают дистальнее места стеноза или окклюзии продольным разрезом 20-25 мм после предваритель­ного рассечения над ними брюшины. Бранши проте­за без труда проводят через забрюшинные туннели от аорты до подвздошных артерий. Последующие мо­менты хирургической тактики ничем не отличаются от таковых при бифуркационном аортобедренном шунтировании (см. 8.34-8.36, 8.41-8.49).

Реплантация нижней брыжеечной артерии

У большинства больных при аортобедренном шун­тировании в момент выполнения аортального анасто­моза удается сохранить кровоток в нижней брыжееч­ной артерии. Однако при грубых изменениях стенки аорты, при окклюзии или протезировании аорты в не­которых случаях требуется восстановить кровоток в нижней брыжеечной артерии. Критерии необходи­мости реплантации нижней брыжеечной артерии в протез до конца не определены. Мы считаем показан­ной реплантацию в случае достаточного диаметра ар­терии (более 3 мм) с плохим ретроградным кровото­ком в ней, что отражает неэффективность коллате­ральной компенсации кровоснабжения кишки через дугу Риолана. Реплантация показана, если после завер­шения основного этапа операции и ревизии брюшной полости обнаруживается недостаточное кровоснаб­жение нисходящей ободочной и/или сигмовидной ободочной кишки.

8.56

Ь6

М обилизуют участок нижней брыжеечной арте­рии длиной 3-4 см от ее устья. Вокруг устья, отступя от него 5 мм, иссекают стенку аорты. Пристеночно отжимают основную браншу протеза. Скальпелем вырезают в протезе отверстие диаметром 13-15 мм, куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию с участком стенки аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Шов проводят не через брыжеечную артерию, а через окаймляю­щую ее устье стенку аорты.

8.57

После наложения анастомоза нижнюю брыжееч­ную артерию располагают в отверстии стенки аорты в месте бывшего устья артерии.

Реплантация внутренней подвздошной артерии

8.58

При наличии у больного васкулогенной импотен­ции с билатеральной окклюзией внутренних под­вздошных артерий реплантация одной из них может привести к клиническому улучшению. Реплантацию производят до включения бранши в кровоток, пока она не заполнена кровью, но уже проведена через ре-троперитонеальный канал на бедро. Внутреннюю подвздошную артерию легко обнаружить пальпатор-но на боковой стенке малого таза, отступя 3-5 см от бифуркации аорты. Над артерией рассекают парие­тальную брюшину. Устье артерии перевязывают и, отступя 3 см от него, пережимают артерию зажимом. Артерию пересекают на 5 мм дистальнее устья или дистальнее оклюзирующей бляшки. В бранше проте­за на ее боковой стороне скальпелем формируют от­верстие соответственно диаметру подвздошной ар­терии. Анастомоз «конец внутренней подвздошной артерии в бок протеза» накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Тех­ника шитья аналогична таковой при реплантации подключичной артерии в общую сонную артерию (см. 5.28).

8.59

БИФУРКАЦИОННОЕ АРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Показания к о п е р а ц и и. Этот вид операции сложнее в исполнении по сравнению с бифуркацион­ным аортобедренным шунтированием ибо включает в себя такой достаточно опасный момент, как наложение анастомоза на задней стенке аорты, кро­вотечение из которой иногда трудно остановить. При стенотических и окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий протезирование на­ходит меньшее применение, однако этот вариант операции считается методом выбора при лечении синдрома Лериша и абсолютно показан при сочета­нии синдрома Лериша с аневризмой брюшного от­дела аорты.

Хирургический доступ. Выполняют про­дольную срединную лапаротомию с типичным обна­жением аорты (см. 8.9-8.12). Аорту пережимают од­ним зажимом под почечными артериями поперечно, общие подвздошные артерии — недалеко от устьев. Второй большой аортальный зажим кладут по задней стенке аорты, блокируя им ретроградное поступле­ние крови из аорты и поясничных артерий (см. 8.23-8.24). Аорту пересекают поперек полностью или на % окружности. Дистальный отрезок аорты ушивают непрерывным обвивным швом в попереч­ном направлении для последующего лучшего распо­ложения протеза в ране.

8.59

При полном пересечении аорты для удобства ши­тья мобилизуют заднюю стенку аорты на 1 см от края. Основную браншу бифуркационного протеза соот­ветствующего диаметра пересекают поперек на 2-3 см от места бифуркации. Протез помещают в ра­ну рядом с аортой, откинув его бранши вверх. При этом ассистент подтягивает аорту за зажим кверху, делая экспозицию задней стенки аорты удобной для шитья. Формирование анастомоза начинают с задне-левой части аорты непрерывным швом полипропи­леновой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 26 мм, проводя иглу с аорты на протез или с протеза на аорту (как удобнее!). Анастомоз шьют «на себя». Закончив фор­мирование задней стенки анастомоза, протез кладут в его естественную позицию в ране и продолжают шить боковые и переднюю стенки анастомоза. Нить связывают на передней стенке. Протез пережимают у места его бифуркации, снимают зажим с аорты и производят пропитку протеза кровью (см. стр. 91-93). Затем контролируют кровотечение из анас­томоза, особенно на его задней стенке. При необхо­димости накладывают дополнительные швы (лучше П-образные на тефлоновых прокладках). При пол-

ной уверенности в герметичности анастомоза дис-тальнее его на 1 см пережимают протез и выполняют реваскуляризацию конечностей путем включения бедренных или подвздошных артерий по типу «ко­нец протеза в бок артерии» (см. 8.34-8.40).

При неполном пересечении аорты анастомоз вы­полняют, как описано ранее (см. 2.21, 2.22). При этом дистальный отрезок аорты ушивают в поперечном направлении непрерывным обвивным швом. На кро­воточащие поясничные артерии, расположенные между перевязанной (ушитой) аортой и поперечно рассеченной аортой, накладывают Z-образные гемо-статические швы.

БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

С ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЕЙ НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Показания к операции. При высокой (инфраренальной) окклюзии аорты у некоторых больных поражение распространяется на почечные артерии и даже выше. В этих случаях радикальное хи­рургическое вмешательство состоит в протезирова­нии аорты и тромбэндартерэктомии на уровне по­чечных артерий с освобождением их устьев.

Хирургический доступ. Используют расши­ренный ретроперитонеальный или торакофренопа-раректальный доступ (см. стр. 85-90).

8.60

После обнажения участка аорты от уровня ниж­ней брыжеечной артерии до места отхождения верхней брыжеечной артерии мобилизуют левую почечную артерию на протяжении 2 см и устья ле­вых поясничных артерий. Измеряют кровоток в по­чечной артерии. Последовательно пережимают люмбальные, левую почечную артерии и аорту сразу ниже или выше верхней брыжеечной артерии. Про­изводят продольную аортотомию по левой стенке аорты, начиная на 2 см выше почечной артерии и за­канчивая на 5 см ниже ее, проводя разрез на 1 см ла-теральнее левой почечной артерии. На 3 см дисталь-нее левой почечной артерии аорту полностью пере­секают.

.60

8.61

Края аорты разводят пинцетами и лопаточкой вы­полняют тромбэктомию на всем протяжении разреза. Устья почечных артерий дополнительно контролиру­ют визуально, тщательно освобождая их от нависаю­щих тромбов, интимы и детрита. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия, времен­ным пуском крови по левой почечной артерии вымы­вают остатки детрита из нее.

8.62

Рану аорты зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с иглой 26 мм от верхнего угла вниз до поперечного разреза аорты, где нити связывают. Сразу под почечной арте­рией аорту пережимают, освобождая ее выше вместе с ранее пережатыми другими артериями и восстанав­ливая кровоток по левой почечной и поясничным ар­териям. Время пережатия аорты выше почечных ар­терий не должно превышать 30-40 мин. Дистальный отдел аорты ушивают наглухо. В свободный конец аорты под почечными артериями вшивают основную браншу бифуркационного протеза, срезанного попе­речно и сориентированного таким образом, чтобы метка (полоса на протезе) была обращена вверх. Тех­ника шитья анастомоза аналогична таковой при аор-тобедренном протезировании (см. 8.59). Проведение левой бранши протеза при этом доступе не вызывает трудностей. Сложнее обстоит дело с правой браншей.

Ввиду особого положения больного на операцион­ном столе ретроперитонеальная туннелизация прост­ранства для проведения бранши затруднительна. Как правило, туннель здесь несколько длиннее и сомкнуть пальцы обеих рук достаточно сложно. Приходится пользоваться вслепую зажимом Шамли с малым мар­левым шариком на конце, введенным из бедренного доступа. Зажим следует проводить строго по предпо­лагаемому ходу подвздошной артерии, больше кзади и медиально в направлении введенного со стороны аорты по ходу правой подвздошной артерии пальца правой руки. После проведения правой бранши про­теза на бедро натяжение ее должно быть большим, чем левой, ибо после перекладывания больного на спину бранши обязательно будут равновеликими. Дальнейшие этапы операции ничем не отличаются от бифуркационного аортобедренного шунтирова­ния (см. 8.34-8.49).

8.62