Глава 3
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ И ВЛАГАЛИЩЕ
Общие замечания. В гинекологической практике достаточно широко распространено хирургическое лечение различных заболеваний вульвы и влагалища, причем характер и объем этих вмешательств может быть самым разнообразным. Некоторые операции относятся к относительно несложным, другие, наоборот, весьма ответственны и обширны.
Рис. 15. Направление линий разреза промежности для увеличения доступа во влагалище.
Вначале необходимо рассмотреть некоторые особенности оперативного (влагалищного) доступа. Следует отметить, что ткани наружных половых органов, промежности, а также влагалища обладают физиологической способностью к значительному растяжению, что позволяет производить большинство операций без нарушения их целости. Вместе с тем у некоторых женщин, особенно при наличии рубцовых сужений, влагалищный доступ к вышележащим органам (мочевой пузырь, шейка матки, верхние отделы влагалища) может быть весьма затруднен. В этих случаях приходится расширять доступ путем простой эпизиотомии. Реже используется глубокий влагалищно-промежностный разрез по Шухарду. Два последних разреза производятся в направлении седалищного бугра (tuber ischii). В отличие от простой эпизиотомии разрез по Шухарду предполагает рассечение более глубоко расположенных тканей (рис. 15). В особенно трудных условиях разрезы могут быть произведены с обеих сторон. С точки зрения последующего восстановления рассеченных тканей левосторонний разрез более удобен для ушивания.
Положение больной на операционном столе и места участников операции. Для влагалищных операций больную укладывают на спину с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Поскольку сама больная не может долго удерживать такое вынужденное положение, принято
Рис. 16. Применение ногодержателя при влагалищных операциях.
использовать различные ногодержатели. Ремни ногодержателя заводятся за спину больной в косом направлении так, чтобы с одной стороны ремень прошел над плечом, а с другой — под плечом (рис. 16). Под коленные сгибы рекомендуется подложить ватно-марлевые подушки, так как длительное использование ногодержателя может привести к сдавлению нервных стволов и возникновению пареза стоп.
Место хирурга всегда находится перед операционным полем, а ассистенты размещаются с обеих сторон от оперирующего. Один из ассистентов с помощью зеркала удерживает влагалище в растянутом состоянии и, если нужно, шейку матки в низведенном положении за пулевые щипцы или лигатуры. Второй ассистент осушает марлевыми тампонами операционное поле и помогает хирургу в выполнении различных хирургических приемов.
Столик с хирургическими инструментами и операционная сестра должны располагаться справа от хирурга, а врач-анестезиолог — у головы больной.
Подготовка операционного поля состоит в мытье наружных половых органов, области лобка, верхневнутренних поверхностей бедер, ягодиц и влагалища теплым слабым раствором антисептика, затем в высушивании, обработке спиртом и настойкой йода. Больную укрывают стерильным бельем, за исключением операционного поля. Делает это операционная сестра, а если необходимо, ей помогает один из ассистентов хирурга. Вначале под ягодицы на край операционного стола подкладывают стерильную простыню таким образом, чтобы передняя его часть была полностью закрыта. Затем укрывают ноги больной. Чаще для этой цели также используют простыни. Каждую ногу как бы обертывают углом простыни, а оставшийся свободный конец ее забрасывают на живот больной. Аналогично укрывают и вторую ногу. Концы обеих простыней свешивают на промежность, оставляя небольшую щель в области наружных половых органов. Для того чтобы закрыть область заднепроходного отверстия, используют полотенце, которое хирург подшивает одним шелковым швом к коже под задней спайкой. Боковые концы полотенца прикрепляют зажимами к простыням сбоку от больной, закрывая таким образом боковые части бедер и ягодиц. Этим завершается подготовка больной к операции. Хирург, ассистенты и операционная сестра могут занять свои рабочие места.
Лечение кондилом вульвы. Различают кондиломы острые и широкие. Оба вида кондилом являются, по-видимому, следствием инфицирования кожи наружных половых органов. Острые кондиломы могут возникать в результате раздражения гнойными выделениями при кольпитах различной этиологии, в том числе и гонореи. Полагают также, что широкие и плоские кондиломы могут быть результатом сифилитического заболевания. Поэтому, прежде чем приступить к лечению этого заболевания, необходимо тщательно и всесторонне обследовать больную и прежде всего исключить сифилис. Лечение целесообразно начать с применения антибиотиков. Опыт показывает, что в ряде случаев местное применение антибиотиков (пенициллин и др.) может дать вполне благоприятный эффект. Вместе с тем множественное развитие острых кондилом не поддается консервативному лечению, продолжает вызывать тягостные ощущения и поддерживает воспалительный процесс. В таких случаях кондиломы требуют хирургического удаления.
Техника хирургического удаления кондилом сравнительно проста. При соблюдении всех хирургических правил асептики кондиломы у основания отсекают ножницами или скальпелем с последующим наложением на ранки поверхностного шва либо прижигают электрокоагулятором. Кондиломы можно удалить также и электроножом, после чего обычно не требуется наложения швов.
Лечение зуда промежности (pruritas vulvae) и крауроза вульвы (craurosis vulvae). Клинические проявления зуда наружных половых органов нередко очень мучительны и чаще всего возникают у женщин в климактерическом периоде. При этом у ряда больных каких-либо особых изменений вульвы может не отмечаться. В других случаях явление зуда сочетается с видимыми изменениями кожи вульвы. Эти изменения весьма своеобразны и напоминают пергаментную бумагу. Кожа вульвы истончается, сморщивается, делается хрупкой, а иногда на ней появляются белесоватые пятна, получившие название лейкоплакий (белое пятно). Причины возникновения этих процессов окончательно не выяснены. Полагают, однако, что это заболевание развивается вследствие хронического воспалительного раздражения кожи или общих нарушений (диабет, нейроэндокринные сдвиги, гепатит, лейкемия и др.). Вместе с тем, какие бы причины ни привели к возникновению крауроза и лейкоплакии, в морфологическом отношении этот процесс требует самого серьезного внимания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эти процессы довольно часто перерождаются в рак, хотя в ряде случаев могут существовать довольно долгое время без признаков атипической трансформации тканей. Поэтому нарушения типа лейкоплакии и крауроза справедливо относят к предраковым состояниям. Такие больные нуждаются в активном наблюдении и своевременном лечении. Наш опыт показал, что при неосложненном лейкоплакией краурозе определенный лечебный эффект может быть достигнут с помощью пересадки кусочка яичниковой ткани, взятого от здорового донора. С этой целью у женщины, подвергающейся, например, операции по поводу фибромиомы, резецируют небольшой кусочек яичника и имплантируют больной краурозом под апоневроз прямой мышцы живота. При этом донора предварительно обследуют, а часть кусочка яичниковой ткани подвергают гистологическому анализу. При наличии только зуда без внешних проявлений на коже может быть применена местная спирто-новокаиновая блокада. С этой целью вводят раствор (1/5 96% спирта и 4/5 0,5—0,25% раствора новокаина) в подкожную клетчатку вульвы из трех точек: в ишиоректальные пространства, у нижнего края седалищного бугра (с обеих сторон) и на лобке несколько ниже и латеральнее лонного бугорка. Введенный из этих точек раствор блокирует иннервацию всей области вульвы и промежности. Общее количество раствора не должно превышать 300 мл.
Существуют и другие методы консервативного лечения зуда вульвы, описанные в различных руководствах и специальной периодической медицинской печати. Нужно отметить, что попытки консервативного устранения зуда весьма неблагодарная задача, так как любой из методов редко дает стойкий лечебный эффект. Этим, очевидно, следует объяснить многочисленность методов, предложенных для лечения, и настойчивый поиск новых. Поэтому в современной практике сохраняется и хирургический метод лечения таких больных, особенно в тех случаях, когда зуд осложнен лейкоплакией и отличается упорством и мучительностью клинических проявлений. Операция, предпринимаемая по этому поводу, состоит в иссечении измененной кожи вульвы. Практически она сводится к экстирпации вульвы, техника которой будет рассмотрена в соответствующем разделе.
Рис. 17. Гнойное воспаление большой железы преддверия (гнойный бартолинит).
1 — абсцесс; 2 — линия, по которой вскрывают гнойник.
Лечение острого воспаления больших желез преддверия (бартолинит). Острое гнойное воспаление больших желез преддверия, так же как и гнойные очаги в других участках тела, требуют широкого вскрытия и последующего открытого ведения с применением антисептиков и при необходимости антибиотиков. Вскрытие гнойного очага выгоднее производить в стороне от входа во влагалище (рис. 17). Делают это под кратковременной внутривенной анестезией или местной анестезией хлорэтилом. Кожу операционного поля обрабатывают спиртом и йодом. После опорожнения гнойника в его полость вводят турунду с гипертоническим раствором хлорида натрия и накладывают повязку.
Хирургическое лечение кист больших желез преддверия. Это заболевание носит ретенционный характер и возникает вследствие закупорки выводного протока железы. Кисты в ряде случаев могут достигать значительных размеров и в определенной степени затруднять физиологические отправления.
Рис. 18. Операция удаления кисты большой железы преддверия.
а — место разреза; б — этап вылущения кисты; в — послойное ушивание (ложа) раны; г — кожные швы.
Операция удаления кисты производится следующим образом. На наиболее выпуклом участке осторожно рассекают истонченную кожу в продольном направлении. Разрез кожи должен быть достаточно большим с тем, чтобы величина раны допускала свободное манипулирование. Края разреза захватывают зажимами и разводят в стороны. Тупым, а при необходимости частично острым путем кисту постепенно вылущивают из ложа без вскрытия ее полости. Одновременно с выделением кисты осуществляется необходимый гемостаз. В ряде случаев киста может залегать достаточно глубоко и ее выделение встречает серьезные технические затруднения. После того как киста будет выделена со всех сторон, она окажется связанной с тканями, расположенными позади нее. В этой ножке нередко находятся сосуды, пересечение которых без предварительного наложения зажимов может привести к обильному кровотечению. Поэтому весьма полезно конечный этап выделения и удаления кисты осуществлять после предварительного наложения зажимов на ткани, связывающие заднюю часть кисты с ложем. После отсечения зажим заменяют лигатурой или это место обшивают. Образовавшуюся после удаления кисты рану ушивают кетгутовыми швами в несколько этажей. На кожу накладывают узловые шелковые швы. Этапы операции па казаны на рис. 18.
Удаление липом и миом вульвы. Эти заболевания встречаются сравнительно редко. Если опухоль имеет ножку, ее удаление не представляет особой трудности. Обычно лигируют ножку и опухоль отсекают. Опухоли, расположенные в глубине тканей половых губ, вылущивают и рану ушивают аналогично тому, как это делается при удалении кисты большой железы преддверия.
Лечение атрезии девственной плевы. При нормальном развитии девственная плева (hymen) имеет отверстие для стока менструальной крови. Отсутствие отверстия представляет собой один из пороков развития. С наступлением половой зрелости и началом менструаций такое страдание ведет к тому, что менструальная кровь, не имея стока, скапливается вначале во влагалище, а затем заполняет полость матки, трубы и может проникнуть в брюшную полость (рис. 19). Таким образом, вначале образуется haematocolpos затем haematometra и, наконец, haematosalpinx.
Клинические проявления этого заболевания характеризуются общим недомоганием и тянущими болями в нижних отделах живота, усиливающимися в периоды менструального цикла (molimena menstrualis). Нередко возникает опасность инфицирования скопившейся крови. Хирургическое лечение этого порока сводится к обеспечению оттока скопившейся менструальной крови путем крестообразного рассечения девственной плевы (рис. 20). Края ее разрезов редко приходится ушивать. Однако если они обильно кровоточат, то полезно наложить несколько кетгутовых швов. Технически операция рассечения очень проста, но требует соблюдения асептики и поэтому выполняется только в условиях стационара.
Рис. 19. Заращение девственной плевы.
а — вид наружных половых органов при атрезии плевы; б — гематокольпос; в — образование гематометры и гематосальпингса при нарушении оттока менструальной крови.
Рис. 20. Крестообразный разрез девственной плевы для опорожнения гематокольпоса.
Рассечение перегородки влагалища. Этот дефект также относится к порокам эмбрионального развития. Технически операция относительно проста и сводится к рассечению перегородки на всем протяжении. Края раны обшивают непрерывным кетгутовым швом, как показано на рис. 21. Вместе с тем нужно иметь в виду, что в перегородке влагалища может частично залегать мочевой пузырь спереди или прямая кишка сзади. Поэтому бесконтрольное рассечение перегородки может привести к ранению этих органов. Выяснение взаимоотношений между пузырем и кишкой, с одной стороны, и перегородкой — с другой, должно быть проведено еще до операции рассечения. Во время операции полезно уточнить расположение кишки и пузыря путем введения пальца в прямую кишку и металлического катетера в пузырь. Это особенно важно, если хирург убежден в частичном расположении этих органов в перегородке или если по этому поводу возникли обоснованные подозрения.
Удаление кисты гартнерова хода. Это заболевание обычно не сопровождается болевыми ощущениями и чаще обнаруживается при гинекологическом осмотре. В ряде случаев такие кисты могут достигать значительных размеров, препятствовать половому акту или существенно осложнять
Рис. 21. Операция рассечения влагалищной перегородки.
а — схематическое изображение влагалищной перегородки до операции; б — вид после операции, наложение шва на рану задней стенки влагалища.
роды, поэтому большие опухоли требуют удаления. Однако такое вмешательство не всегда просто выполнить, особенно при высоком размещении кисты во влагалище или из-за ограничения оперативного доступа. Осторожно поверхностно рассекают слизистую оболочку влагалища по вершине опухоли и постепенно вылущивают кисту. Это нередко сопровождается значительным кровотечением и таит в себе опасность ранения мочевого пузыря или прямой кишки. Естественно, что эти осложнения чаще возникают при своеобразном размещении кисты в связи с тесным и близким соседством какой-либо ее части с пузырем или кишкой. Поэтому еще до удаления кисты хирург должен иметь четкое представление об анатомических взаимоотношениях этих органов с кистой влагалища. Не менее важно также во время выделения кисты осуществлять планомерный и систематический гемостаз. После удаления кисты и тщательного гемостаза рану в зависимости от ее обширности и глубины ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами в несколько этажей (рис. 22).
Диагностическая пункция заднего свода, задняя кольпотомия (colpotomia posterior). К пункции заднего свода влагалища в основном прибегают в целях дифференциальной
Рис. 22. Операция удаления кисты гартнерова хода.
а — разрез слизистой оболочки влагалища над кистой; б — этап начала вылущения кисты.
диагностики между нарушенной внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями. Обнаружение в пунктате свободной крови свидетельствует о наличии нарушенной внематочной беременности, поэтому вслед за пункцией, как правило, предпринимается чревосечение.
Следует иметь в виду, что пункция заднего свода подтверждает диагноз нарушенной внематочной беременности только в том случае, если кровь получена не из кровеносного сосуда. Поэтому полученную с помощью пункции кровь следует тщательно осмотреть на белом фоне, так как кровь, скопившаяся в брюшной полости, имеет темный цвет и мелкую зернистость (свертывание вне сосудистого русла). Кровь же, полученная непосредственно из сосуда (свежая), такой зернистости не должна иметь.
Если в результате пункции получен гной, то вслед за ней должна быть предпринята задняя кольпотомия с последующим дренированием гнойной полости.
Необходимость в пункции устанавливается на основании гинекологического исследования, при котором выявляется характерное выпячивание заднего свода за счет скопления в нем жидкости (кровь или гной). Для подобной операции специальной подготовки больных не требуется. Положение больной на операционном столе и подготовка операционного поля такие же, как для любой влагалищной операции.
Рис. 23. Операция пункции заднего свода влагалища.
Пункция заднего свода выполняется в следующем порядке. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и приподнимают кверху (к лону), так как этот прием существенно облегчает обозрение и доступ к заднему своду. Если слизистая оболочка свода может быть захвачена длинным зажимом, это облегчит и пункцию. Длинной с широким просветом иглой, насаженной на шприц, производится прокол свода на вершине выпяченного участка. Вначале будет ощущаться некоторое сопротивление проколу со стороны тканей свода влагалища, а затем появится чувство попадания в полость. Прокол делают неглубоко, так как в этом отделе толщина тканей свода влагалища не превышает 3 мм (рис. 23). Осторожным и медленным вытягиванием поршня шприца насасывают содержимое (кровь, жидкость, гной).
Если в пунктате был получен гной, то вслед за пункцией приступают к операции — задней кольпотомии. Технически она производится следующим образом. В месте произведенной пункции остроконечным скальпелем в поперечном направлении рассекают ткани свода, причем достаточно широко с тем, чтобы обеспечить сток гноя и последующее введение дренажной трубки в полость гнойника (рис. 24). На конце дренажной трубки, который вводится за кольпотомическое отверстие, должна быть перекладина для фиксации ее в полости гнойника, а конец, располагающийся во влагалище, целесообразно прикрепить к марлевому тампону в целях предохранения от проскальзывания трубки в брюшную полость. Операция задней кольпотомии не сопровождается обильным кровотечением. Если, однако, оно возникает, следует туго затампонировать влагалище на несколько часов марлевым тампоном, который одновременно будет удерживать и дренажную трубку.
Рис. 24. Операция задней кольпотомии.
а — момент рассечения свода влагалища; б — введение дренажной трубки в полость гнойника.