Часть IV

____________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКОЕ, КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ

Глава 15

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ

Объем и специальная тематическая направленность настоящего руководства не позволяют широко рассмотреть многочислен­ные аспекты современной онкологии даже применительно к ее частному разделу — гинекологии. Вместе с тем необходимость обсуждения вопросов хирургического лечения злокачественных новообразований гениталий требует ознакомления с некоторыми общими принципами онкологии и особенностями специальных методов терапии (не хирургического плана), входящих в системы комбинированного и комплексного лечения гинекологических больных.

Современная онкологическая практика широко использует хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения злокачественных новообразований гениталий, причем хирургический этап часто составляет только часть широкой программы и не имеет самостоятельного значения. Этот принцип наиболее часто используется при реализации комбинированного лечения, например при таких заболеваниях, как рак яичников, рак шейки или тела матки, и ряде других локализаций. Естественно, что выбор метода лечения должен зависеть от характера заболевания и некоторых биологических особенностей опухолевого процесса. Поэтому в таких случаях следует учитывать чувствительность опухоли к лучевому фактору (например, эпителиальный рак шейки матки) или лекарственному воздействию (некоторые цистаденокарциномы яичников), а также многочисленные особенности клинического проявления опухолевого заболевания. Опыт свидетельствует, что использование какого-либо одного из методов лечения, как правило, не обеспечивает необходимого эффекта и только с помощью нескольких видов терапии может быть достигнуто надежное и продолжительное излечение больных.

К комбинированным методам относят использование двух Различных по характеру видов лечения у одной и той же больной, например применение в течение определенного периода один за другим (или одновременно) хирургического и лекарственного, хирургического или лучевого и лекарственного видов терапии.

Широкое распространение получили также сочетанные методы лечения, сущность которых состоит в использовании различных лечебных средств, одинаково действующих на опухоль. В гинекологической практике, например, широко применяют различные методы сочетанной лучевой терапии, которые предусматривают использование различных видов и способов облучения опухолевых очагов (дистанционное и внутриполостное облучение). Этот принцип в одинаковой мере относится и к сочетанным методам лекарственной терапии, при которых используются противоопухолевые препараты разного действия (например, антиметаболиты и противоопухолевые антибиотики или антиметаболиты и алкилирующие соединения). Существуют и комплексные методы лечения больных, при которых используется большее число различных видов (хирургический, лучевой и лекарственный) терапии.

Следует отметить, что для применения этих способов лечения требуются определенные показания, а также соответствующие условия, в которых любой из этих методов реализуется наиболее оптимально. Поэтому каждый метод лечения должен иметь четкую программу, учитывающую последовательность применения каждого из видов терапии, их возможный вклад в конечный результат. Существенное зна­чение в этом отношении имеют особенности клинического проявления опухолевого заболевания, а также нередко возни­кающие реакции и повреждения органов и систем организма. Именно по этим соображениям совершенно недопустимо хаотичное, методически необоснованное применение лечебных средств, без учета различных периодов развития заболевания, поставленных целей и тем более в учреждениях, персонал которых не имеет соответствующего опыта.

В гинекологической практике чаще всего комбинированный метод применяют для лечения рака наружных половых органов, рака шейки матки и эндометрия (хирургический и лучевой виды лечения), а также рака яичников (лекарственный и хирургический или наоборот). Лучевые методы используются в качестве послеоперационного облучения, реже — предоперационного. При опухолях яичников лучевая терапия имеет меньшее значение, так как в практике широко используются достаточно эффективные противоопухолевые препараты, сочетание которых с хирургическим вмешательством обеспечивает достижение длительной ремиссии, реже — стойкого излечения.

Критерием излеченности больной принято считать пятилетний срок, в течение которого не наблюдается рецидивов и метастазов. Тем не менее этот срок не всегда достаточен для характеристики полного излечения. Опыт показывает, что в ряде случаев даже при таких заболеваниях, как рак шейки матки, клинические признаки метастазирования могут проявляться по прошествии 5 лет и более после завершения того или иного метода лечения. По-видимому, в этих случаях имеет место раннее метастазирование (до начала лечения), развитие которого совершалось затем исподволь, без существенных клинических проявлений заболевания. Естественно также, что длительная выживаемость больных зависит от морфологических особенностей опухоли (потенция клеточных элементов опухоли), распространенности процесса и формы роста опухоли. В этих случаях существенное значение может иметь также общая сопротивляемость организма, в том числе иммунные механизмы защиты. Подтверждением этого положения могут служить некоторые особенности клинического течения различных по генезу и локализации опухолевых заболеваний гениталий. Например, раковые опухоли яичников независимо от величины первичного поражения чрезвычайно рано мета-стазируют, обсеменяя брюшинный покров и создавая тем самым трудности в достижении стойкого излечения. Наоборот, раковые опухоли шейки матки, а тем более эндометрия, реже метастазируют и в большинстве случаев на ранних этапах развития носят относительно изолированный характер. Естественно, что при своевременно начатом лечении рака матки наблюдается больший процент стойкого излечения, чем, например, при раке яичников.

Хирургические методы лечения. Хирургический метод применяется в основном для лечения большинства злокачественных новообразований внутренних органов, в том числе матки, яичников и труб. На ранних этапах развития опухолевого процесса оперативное вмешательство следует считать основным и наиболее надежным видом лечения. Поэтому уже само наличие опухолевого заболевания является прямым показанием к радикальному хирургическому лечению. Вместе с тем выполнение его в радикальном объеме не всегда возможно. Например, операция теряет смысл при наличии отдаленных метастазов или распространении опухолевого процесса за анатомические границы пораженного органа, особенно с вовлечением соседних. Поэтому метастазирование и значительную распространенность опухолевого процесса следует относить к числу противопоказаний к хирургическому методу лечения (за исключением рака яичников).

Вместе с тем, учитывая, что операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований, являются самыми сложными (например, при раке шейки матки), к противопоказаниям следует относить также совокупность отягощающих состояние больной факторов. К ним в первую очередь относятся тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная патология, протекающая с явлениями недостаточности, различные нарушения, обусловленные преклонным возрастом, и ряд других состояний, повышающих риск операции. Особого обсуждения заслуживает преклонный возраст, так как у таких больных часто имеется серьезный комплекс сопутствующих нарушений. Поэтому установление показаний и оценка противопоказаний к хирургическому лечению у пожилых женщин должны быть строго индивидуальными и хорошо аргументированными, поскольку отказ от операции нередко лишает больных единственного шанса на реальную помощь. Наоборот, неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению может оказаться тактически необоснованным и исключить в дальнейшем применение других методов лечения. Могут возникать ситуации, при которых оценка операбельности представляется сомнительной. Поэтому возможность выполнения радикального объема вмешательства определяется с помощью лапаротомии (часто это относится к раку яичников), данные которой обеспечивают объективность суждения. Отказ от операции при сомнительной операбельности следует отнести к числу грубых тактических ошибок.

Хирургические операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований гениталий, — наиболее сложные в гинекологической практике и часто связаны с определенным риском для жизни больных. Поэтому учреждения, в которых выполняются эти операции, должны иметь специально оснащенные хирургические блоки (отделения), укомплектованные опытным персоналом, а также хорошо организованную анестезиологическую и реанимационную службы с обеспечением квалифицированного ведения послеоперационного периода.

Радикальный объем вмешательства предусматривает удаление не только пораженного органа, но и всего регионарного лимфатического аппарата. При любой операции, предпринимаемой с этой целью, необходимо максимально щадить ткани, особенно опухолевую и лимфатических узлов, во избежание лиссеминации клеточных элементов. Все онкологические операции должны выполняться с соблюдением четких принципов абластики, в том числе и манипуляции хирурга в пределах здоровых тканей.

Расширенные операции, в частности при раке шейки матки или наружных половых органов, предпринимаются с целью повышения радикализма, и поэтому, помимо удаления пораженного органа, предусматривают также расширение границ удаления лимфатического барьера (клетчатка и лимфатические узлы таза, клетчатка промежности и лимфатический аппарат паховых областей). При хирургическом лечении больных раком яичника допускается, однако, выполнение паллиативных резекций с оставлением неудалимых метастазов (например, множественное обсеменение брюшины, метастазы в печень). В этих случаях есть основание надеяться на достижение лечебного эффекта в дальнейшем путем применения различных противоопухолевых препаратов.

Лучевые методы лечения. Большинство гинекологических больных, страдающих злокачественными новообразованиями, подвергаются различным методам лучевого лечения. Этот метод используется как самостоятельный вид лечения или входит в состав комбинированных и комплексных лечебных мероприятий.

В последние годы методы лучевого лечения больных благодаря высокой эффективности, особенно в гинекологии, получили обоснованное признание и широкое распространение. Эти успехи связаны прежде всего с общим научным и техническим прогрессом, обеспечивающим внедрение в радиологическую практику новых, более совершенных, источников внешнего излучения (мощные гамма-установки, ускорительная медицинская техника, многочисленный арсенал закрытых радиоактивных изотопов и др.), а также с разработкой рациональных методов и способов облучения больных. Не меньшее значение в достижении успехов имели изучение вопросов радиобиологического обоснования лучевой терапии и разработка современных принципов клинической дозиметрии. В основе лучевых методов лечения лежит стремление максимального воздействия на опухолевые очаги при одновременном щажении окружающих здоровых тканей и органов. Применение излучений основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли в определенных интервалах — так называемых терапевтических доз. Достижение лечебного эффекта обеспечивается различной радиочувствительностью опухоли и окружающих здоровых тканей. Несомненно, что современные представления о механизмах действия излучения на ткани, в том числе опухолевую, значительно сложнее, и многие аспекты этой проблемы, достаточно хорошо изученные, уже теперь используются в практике с целью повышения эффективности лечения больных и предупреждения лучевых осложнений. Нет необходимости обсуждать специальные вопросы медицинской радиологии, так как это не входит в задачу настоящего руководства. Целесообразно остановиться лишь на некоторых клинических аспектах этой проблемы.

К основным факторам, обеспечивающим успех лучевой терапии, относятся возраст и особенности общей реактивности больных, радиочувствительность клеток новообразования, его морфологическая структура, характер роста опухоли, размеры и длительность существования опухолевого процесса, а также наличие или отсутствие сопутствующих осложнений. Естественно, что наибольшей радиочувствительностью обладают экзофитно развивающиеся опухоли, характеризующиеся высоким темпом клеточного деления. Наоборот, относительно более устойчивы к лучевому действию опухоли больших размеров и длительно существующие, так как в этих опухолях значительно больше малочувствительных аноксических клеток. Эффект лучевого лечения, помимо перечисленных факторов, существенно связан с дозой, подводимой к опухолевому очагу. Способ облучения больных и рациональное (оптимальное) распределение дозы в очаге и окружающих тканях явля­ются одной из важных задач в достижении излечения.

Как самостоятельный метод лучевая терапия применяется для лечения больных раком шейки матки с более распространенным процессом, чем I стадия заболевания, или в тех случаях, когда по тем или иным соображениям нельзя выполнить радикальной операции. Реже лучевая терапия как самостоятельный метод используется для лечения рака наружных половых органов или эндометрия. Значительно чаще лучевая терапия различных видов, особенно с помощью источников для дистанционного облучения, проводится как этап комбинированной или комплексной программы лечения. Лучевая терапия применяется в сочетании с оперативным вмешательством. Она может быть предпринята до операции (предоперационное облучение) с целью повреждения опухолевых элементов. Кроме того, такое облучение одновременно оказывает противовоспалительное действие, обеспечивает развитие соединительной ткани и облитерацию сосудов в области расположения опухоли. Создание этих условий в дальнейшем облегчает выполнение хирургического этапа лечения.

Лучевая терапия как обязательный этап проводится после операции (послеоперационное облучение), главным образом при комбинированном лечении больных раком шейки матки и эндометрия, реже — при других локализациях опухоли. Послеоперационное облучение предпринимается в целях повреждения оставшихся опухолевых очагов, возможно, имплантированных во время операции отдельных опухолевых клеток. В ряде случаев, в зависимости от характера опухолевого процесса, лучевая терапия может быть использована как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Лучевая терапия, как и любой вид лечения, может сопровождаться развитием осложнений. К их числу относят выраженную общую лучевую реакцию организма и местные лучевые повреждения тканей и органов, попадающих в зону непосредственного облучения.

Общая лучевая реакция возникает у больных при массивных облучениях, особенно тогда, когда в зону облучения попадают большие массы лимфоидной и кроветворной ткани (например, тазовая область). Клинические проявления общей лучевой реакции характеризуются нарушением функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем организма.

У больных могут наблюдаться тошнота, периодическая рвота, нередко потеря аппетита, плохой сон. В тяжелых случаях присоединяются одышка, аритмия, тахикардия, снижение артериального давления, а также признаки нарушения кроветворения. Лечение общей реакции сводится к назначению специальной диеты, содержащей большое количество соли и белков, применению комплекса витаминов, метацила, спленина, стимуляторов кроветворения и других лекарственных веществ. Проявления общей реакции стихают сами по себе после прекращения облучения.

Из местных повреждений клиническое значение могут иметь лучевые ректиты и циститы, реже дерматиты.

Характерны для общих реакций и местных повреждений их обратимость и благополучный исход.

Лекарственные методы лечения. Несмотря на значительные успехи, лекарственная терапия злокачественных новообразований в гинекологической практике не может быть отнесена к числу радикальных лечебных мероприятий. Поэтому использование противоопухолевых препаратов в тех случаях, когда можно достичь успеха с помощью хирургических и лучевых методов лечения, нецелесообразно. Однако при генерализованных опухолевых процессах, напри­мер раке яичника или трофобластической болезни, химиотерапия имеет существенные преимущества перед хирургическим или лучевым методами лечения.

Противоопухолевые препараты могут оказывать цитостатическое (подавление процессов клеточного деления) или цитотоксическое (повреждение клеток) действие. Лекарственная терапия должна применяться по определенным показаниям в связи с тем, что большинство используемых противоопухолевых препаратов обладает выраженной специфичностью. Поэтому без учета морфологической структуры опухоли и ее чувствительности к тому или иному препарату назначать химиотерапию не следует, так как необоснованное ее применение может привести к необратимым нарушениям, исключающим применение других видов лечения.

В гинекологической практике химиотерапия как самостоятельный метод применяется для лечения только некоторых опухолевых заболеваний и в большинстве случаев используется в комплексе с хирургическими, реже лучевым методами лечения, главным образом у больных со злокачественными опухолями яичников или хорионэпителиомой. Применение химиотерапии, как правило, сопровождается нарушением функции кроветворения, так как большинство противоопухолевых препаратов действует на пролиферирующие ткани, в том числе и кроветворную. В этих случаях возникает в той или иной степени выраженное угнетение кроветворения, главным образом миело- и тромбоцитопоэза.

Для стимуляции лейкопоэза используют нуклеат натрия, пентоксил и лейкоген в сочетании с трансфузиями крови. В тяжелых случаях при развитии агранулоцитоза может быть произведена трансплантация костного мозга — аутологичного, донорского, трупного — с одновременным применением кортикостероидов. Во всех случаях хороший эффект дают витамины: аскорбиновая кислота, группы В (кроме витамина В12). При тромбоцитопении назначают витамин Р или рутин, витамин К и хлорид кальция.

Ниже рассмотрены частные вопросы хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями гениталий.