Глава 20

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Общая характеристика повреждений наружных половых органов. В настоящем разделе будут рассмотрены травмы наружных половых органов, не связанные с акушерской и гинекологической практикой. По характеру и вызвавшей их причине все повреждения можно разделить на ушибы, возникающие в результате падения на твердые предметы, разрывы при половом сношении, колотые и резаные раны бытового и производственного характера, а также огнестрельные ранения.

Независимо от характера повреждений для уточнения объема травмы необходимо провести тщательное обследование. Нередко первоначальный осмотр может не выявить всех особенностей повреждения, поэтому при некоторых травмах, помимо обычных методов исследования, целесообразно использовать специальные (ректоскопия, цистоскопия, рентгенография и др.).

В связи с тем что повреждения половых органов могут давать самые различные клинические проявления, лечебная тактика должна быть индивидуальной, учитывающей все особенности травмы. Ниже рассматриваются лечебные мероприятия при наиболее часто встречающихся травмах половых органов. Зная общие тактические приемы, хирург в каждом случае должен установить необходимый объем хирургического вмешательства на основании оценки характера травмы.

Травма наружных половых органов. Местная травма вульвы и влагалища, сопровождающаяся в результате ушиба образованием гематомы, не всегда требует экстренного хирургического лечения. Наиболее целесообразны в этих случаях постельный режим, местное применение холода, введение противостолбнячной сыворотки и тщательное наблюдение за гематомой и общим состоянием больной. Если гематома не нарастает и состояние больной не внушает опасений этими мероприятиями по существу может быть ограничена лечебная помощь, так как в дальнейшем гематома будет постепенно рассасываться. Иной тактики следует придерживаться при нарастании гематомы, что свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В этих случаях одним из основных мероприятий является хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения.

Вскрытие гематомы должно проводиться с соблюдением всех правил хирургической асептики. Влагалище обрабатывают спиртом и настойкой йода, только после этого гематома может быть рассечена. Из полости гематомы удаляют кровяные сгустки и жидкую кровь, рану по возможности высушивают, чтобы определить местоположение кровоточащего сосуда. Обнаруженный сосуд (сосуды) клеммируют и лигируют. Если найти кровоточащий сосуд невозможно, целесообразно всю кровоточащую область тканей обшить 2—3 кетгутовыми швами. При обширных гематомах ее полость после остановки кровотечения следует ушить путем наложения погружных швов. Если имеется уверенность в надежности остановки кровотечения, а вскрытие гематомы производилось в асептических условиях, полость гематомы можно закрыть наглухо. В противном случае целесообразно рану оставить незашитой. По окончании операции производят окончательный туалет, рану смазывают настойкой йода и накладывают давящую повязку. При необходимости производят трансфузию крови.

Примечание. Если вмешательство проводится в области клитора, в которой располагаются кавернозные тела, следует стремиться проводить иглу с нитью у самой надкостницы, чтобы не нанести им дополнительного ранения.

Повреждения влагалища. Чаще всего такая травма происходит при половом акте или падении на колющие предметы. Подобные повреждения представляются в виде рваных или колото-рваных ран. Они могут ограничиваться стенкой влагалища и сводов или распространяться на клетчатку таза. В ряде случаев раны могут проникать в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка) или брюшную полость. Возможность у больных проникающих ранений лишний раз подтверждает необходимость тщательного обследования при повреждениях влагалища, прежде чем окажется возможным приступить к оказанию помощи.

Разрывы влагалища, возникшие в результате полового акта (непроникающие), чаще локализуются в левом своде, нередко бывают достаточно обширными и сопровождаются значительным кровотечением. Оказание хирургической помощи в этих случаях сводится к остановке кровотечения, ушиванию раны, при необходимости — к возмещению кровопотери, а также предупреждению воспалительных осложнений. Не следует забывать также о важности введения противостолбнячной сыворотки. В большинстве случаев остановка кровотечения достигается сравнительно легко, если удается тщательно ушить рану обвивным швом. Значительно реже приходится отыскивать кровоточащий сосуд отдельно. Для ушивания раны достаточно широко раскрывают влагалище зеркалами, удаляют кровяные сгустки и жидкую кровь. Рану промывают 3% перекисью водорода, обрабатывают спиртом и настойкой йода, а затем ушивают непрерывным кетгутовым швом. Начинать ушивание проще с ближнего угла раны, чтобы затем путем подтягивания за лигатуру оказалось бы возможным приблизить труднодоступный край. После ушивания раны влагалище целесообразно рыхло затампонировать марлевым бинтом. Применять отдельные комки ваты или небольшие марлевые тупферы в этих случаях не следует, так как они легко могут быть оставлены во влагалище и являться источником воспалительных осложнений. Если тампон в течение первых 2—3 ч не пропитался кровью, его оставляют на 12—24 ч. В дальнейшем в течение 3—4 сут больной назначают постельный режим. Ежедневно проводят осторожную обработку влагалища перекисью водорода.

Иногда введенный тампон вскоре обильно промокает кровью. Чаще всего это бывает, если кровоточащий сосуд не лигирован. В этой ситуации тампон следует удалить, швы распустить и вновь приступить с отысканию кровоточащего сосуда или добиться остановки кровотечения другим способом. Для отыскания сосуда можно применить сжатие брюшной части аорты путем давления со стороны брюшной стенки, что позволяет тщательнее очистить рану и уточнить расположение кровоточащего сосуда после легкого расслабления аорты. Если разрыв свода влагалища с интенсивным кровотечением произошел в условиях, в которых не может быть оказана окончательная помощь, то как временное мероприятие, допустимое до поступления в лечебное учреждение, применяется тугая тампонада сводов и влагалища.

При колотых и резаных ранах, проникающих в соседние органы или брюшную полость, как правило, требуется обширное хирургическое вмешательство. Если ранения мочевого пузыря или прямой кишки свежие и имеются условия к ушиванию ран со стороны влагалища, восстановление целости поврежденных органов производится по правилам, описанным в соответствующих разделах. Наоборот, если ранение органов произошло давно и за это время наступило инфицирование ран, их ушивание может быть предпринято только после окончательного формирования свищей, примерно через 4—6 мес после ранения. Попытки зашить раны до купирования воспалительного процесса, как правило, обречены на неудачу.

При установлении проникающего ранения в брюшную полость или подозрении на такую возможность производится чревосечение, поскольку только с помощью ревизии брюшной полости можно установить истинный характер травмы и необходимый объем хирургической помощи.