5.2. Лечение ран на госпитальном этапе

В зависимости от характера ранения и повреждения внутренних органов лечение ран на госпитальном этапе включает:

• ПХО раны, при ранении внутренних органов - срочное оперативное вмешательство

• адекватное обезболивание (в зависимости от выраженности болевого синдрома - наркотические либо ненаркотические анальгетики парентерально).

• инфузионную поддержку (в/в введение крове- и плазмозаменителей - декстранов, производных поливинилпирролидона, солевых растворов; необходимо в/в введение глюкокортикоидов, десенсибилизирующих, витаминов).

• Поддержание основных витальных функций и коррекция их нарушений (введение средств для поддержания сердечной деятельности, интубация и перевод больного на ИВЛ при нарушениях дыхания и т.п.)

• Местное лечение ран с помощью лечебных повязок, ферментных препаратов и др.

Подходы к лечению ран принципиально отличаются от степени ее инфицированности

Лечение операционных (асептических) ран

Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика попадания инфекции в рану, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. По окончании операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической наклейки или повязки.

Важнейшим мероприятием является осуществление антибиотикотерапии, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6—48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений или фторхинолоны.

Кроме того, важна адекватная терапия в послеоперационном периоде. Она включает:

• Адекватное обезболивание

• Профилактика вторичной инфекции (антибактериальная терапия)

• Ускорение процессов заживления в ране (витамино- и иммунотерапия, применение ферментных препаратов)

• Мониторинг и коррекция общего состояния больного

Лечение инфицированных ран

При отсутствии противопоказаний (состояние больной в состоянии шока, развитие гнойных осложнений) незамедлительно приступить к первичной хирургической обработке раны (ПХО). В случае поступления больного в состоянии шока вначале проводят мероприятия интенсивной терапии и лишь после стабилизации состояния больного можно подвергнуть ПХО. При развитии гнойных осложнений лечение осуществляют в соответствии с принципами для гнойных ран (см. ниже).

Первичная хирургическая обработка раны проводится оптимально в первые 12 ч. с момента получения травмы, однако допускается обрабатывать раны и в более поздние сроки, если нет явлений шока или нагноения.

При ПХО свежих ран необходимо удалить загрязненные омертвевшие или обреченные на некроз ткани, восстановить анатомичес­кие соотношения тканей поврежденной области и создать в ране небла­гоприятные условия для развития инфекции. Любая рана в ходе ПХО должна быть превращена в резаную.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны про­изводят не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьше­ния в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприят­ной питательной средой для микробов.

Т ехника операции состоит в следующем (см. рис.5). Больного кладут на опера­ционный стол, производят обработку операционного поля и его отграни­чение стерильным бельем. После тщательного обезболивания (чаще местная инфильтрационная, реже проводниковая анестезия или наркоз) острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитан­ные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см. Удалению подлежат инородные тела и сгустки крови, но без пов­реждения крупных сосудов и нервов. После иссечения загрязненной тка­ни все инструменты заменяют чистыми, рану, отграничивают свежей сте­рильной простыней и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточа­щие сосуды, производят послойно сопоставление тканей. Шов обрабатывают раствором антисептиков (настойка йода, хлоргексидин и т.п.). Накладывают асептическую повязку.

При ранениях тканей головы и лица, необходимо более экономное иссечение тканей. Раны указанных областей могут быть обработаны в более поздние сроки с наложением первичных швов.

Рис. 6 Основные этапы ПХО

Р аны ног и туловища чаще осложняются хирургической инфекцией, поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Наложение швов после обработки ран туловища и особенно ног допустимо только в ранние сроки (8-12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре.

При обработке раны кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию, удаляя только нежизнеспособные ткани.

Особенностью обработки ран с повреждением мышечной ткани является требование обязательно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так как она служит хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции.

Рис. 7 ПХО огнестрельного перелома бедра, иссечение нежизнеспособных тканей

Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.

При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободные кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки прилежащих в просвет раны костей, после чего их репонируют, а в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и проводят иммобилизацию перелома (гипс, вытяжение, остеосинтез).

Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам; иссекают мягкие ткани, включая и края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработку производят в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу обычно не зашивают, рану дренируют.

В случаях, когда наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первично отсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней — до минования опасности развития хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки перевязывают и рана оказывается зашитой.

На обширные раны, не зашитые при первичной обработке, после того, как они выполнятся грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны - ВХО - см. ниже).