3.5. Классификация ран по степени инфицированности

В зависимости от степени инфицированности различают раны:

• Асептические

• Инфицированные

• Гнойные

Асептические раны - раны, нанесенные в асептических условиях лечебного учреждения с лечебной или лечебно-диагностической целью.

Инфицированные раны - таковой считают любую случайную рану, нанесенную в течение 3-х суток с момента повреждения. Степень инфицированности зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Наиболее инфицированными считаются огнестрельные, укушенные раны, а также любые раны, загрязненные землей.

Гнойные раны - инфицированные раны, с развившимся в них гнойным процессом.

Степень инфицированности раны определяет течение раневого процесса и дальнейшую тактику лечения.

4. Течение раневого процесса. Заживление ран.

4.1. Фазы раневого процесса.

В настоящее время принято выделять 3 фазы заживления ран:

• Фаза воспаления (0-5 сутки)

• Фаза регенерации (6-14 сутки)

• Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза воспаления продолжается первые пять суток с момента получения травмы, объединяет 2 периода: сосудистые изменения (васкуляризацию) и очищение раны.

Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода плазмы через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К⁺ и Nа⁺, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей, что является основным внешним проявлением воспаления.

Активное участие в этой фазе принимают и простагландины — метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилатируюшего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют не­жизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

Фаза регенерации протекает в период 6 - 14-е сутки от момента появления раны. В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса.

Важная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

При этом одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питания фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Постепенно отделяемого становится меньше, уменьшается отек, воспалительный процесс затихает.

П ериод образования и реорганизации рубца. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров (ретракция). По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет. Созревание соединительной ткани происходит параллельно с эпителизацией раны.

Рис.5 Длительно незаживающая гранулирующая рана неправильной формы с рубцово-измененными краями.