Клиническая картина перитонита.

Из – за тяжести состояния больных с перитонитом их обследование должно проводится быстро, но тщательно. Клинические проявления, как правило, обусловлены нарушением гемодинамики, моторики желудочно – кишечного тракта, иммунной защиты, гиповолемией, полиорганной недостаточностью.

Ведущие жалобы больных при перитоните: постоянные боли в животе, сухостьво рту, жажда, задержка стула, общая слабость. Важно установить источник перитонита (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, прободение язв и т д.) Неопределённость локализации болей в животе при наличие изменений в том или ином органе брюшной полости обусловлены тем, что воспаление висцеральной брюшины вызывает слабую и недифференцированную болевую реакцию. Воспаление париетальной брюшины определяет интенсивнуюи локализованную боль.

Ограничение дыхательных движений брюшной стенки, слегка вздутый болезненный при пальпации живот – основные признаки катастрофы в брюшной полости. Осторожная поверхностная пальпация (глубокая пальпация вредна и бесполезна) передней брюшной стенки позволяет выявить степень напряжения её мышц. Исключительную информативность в диагностике перитонита имеют симптомы Воскресенского, Щёткина-Блюмберга. Зона их максимальной выраженности обычно соответствует локализации источника перитонита.

Выпот в брюшной полости определяется перкуторно. Также выявляется паретическое вздутие кишки. При аускультации брюшной полости у больных перитонитом, кишечные перистальтические шумы не определяется или резко ослаблены.

При исследовании общего объективного статуса у больных перитонитом обращают на себя внимание: непроизвольное облизывание губ, сглатывание слюны, икота, изменения двигательной активности (вынужденное положение), тахипноэ, тахикардия, гипертермия.

При исследовании прямой кишки может определяться нависание её стенок, их болезненность, наличие инфильтрата в малом тазу.

Классификация перитонита

Этиологически:

- первичный

- вторичный

- третичный

По распространённости:

- местный: отграниченный, не отграниченный

- распространённый

По характеру экссудата:

- серозно-фибринозный

- фибринозно-гнойный

- гнойный

- каловый

- жёлчный

- геморрагический

- химический

По фазе течения процесса:

- отсутствие сепсиса

- сепсис

- тяжёлый сепсис

- септический (инфекционно-токсический) шок

Анатомия брюшины.

Анатомия брюшины.

Перитонит.

Диагностика и лечение перитонита.

Клинические симптомы перитонита подкрепляются лабораторными данными: возрастанием лейкоцитарного индекса интоксикации или соотношения нейтрофилы \ лимфоциты; признаками дегидратации и сгущения крови ( по показаниям гемотокрита); повышением осмолярности плазмы и содержание молекул средней массы; показателями избыточного перекисного окисления липидов.

Для рентгенодиагностики перитонита выполняются рентгенограммы грудной клетки и живота, латерография на левом боку, и по особым показаниям, контрастное исследование желудка при приеме внутрь небольшого количества бариевой взвеси. К рентгенологическим признакам перитонита относятся: свободный газ в брюшной полости, высокое стояния купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости. При паралитическом состоянии тонкой кишки в её просвете определяются газы и многочисленные мелкие уровни жидкости.

Основными рентгенологическими признаками послеоперационного перитонита являются:

- преобладающее вздутие тонкокишечных петель в зоне вероятного патологического процесса;

- утолщение складок слизистой оболочки кишки на ограниченном участке;

- умеренное расширение межпетельных пространств и боковых каналов живота;

- скопление жидкого содержимого в просвете кишки с формированиемнечетких уровней;

- отдельные скопления газов в ободочной кишке с отсутствием в ней плотного содержимого.

При диагностике перитонита достаточно результативно ( видеолапароскопия). При этом выявляется гиперемия брюшины, уменьшение его блеска до его полного отсутствия, фибринозные наложения, жидкий экссудат, отёк и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишечника. Большую диагностическую ценность в таких случаях имеет промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором и контроль за содержимым, поступающим по дренажной трубке.

Важное значение для проведения целенаправленной антибиотикотерапии имеет определение характера микрофлоры ( бактериоскопия и бактериологический посев).

Дифференциальный диагноз острого перитонита проводится прежде всего с заболеваниями, не требующими оперативного лечения. Это диабетический псевдоперитонит, тиреотоксический « острый живот », абдоминальный синдром при остром гиперпаратиреозе, острый криз при болезни Аддисона, базальная пневмония, диафрагмальный плеврит, острый перикардит, инфаркт миокарда, тяжелые печеночные и почечные колики, уремия, ревматический абдоминальный синдром, ушибы брюшной стенки с субсерозными множественными мелкими кровоизлияниями, закрытая травма позвоночника, с радикулярным синдромом,острые лимфолейкозы с гетеротопическими очагами лимфообразования в позвонках и вторичным радикулярным синдромом и др.

УЗИ-диагностика может быть использована в динамике и при наличии опытного специалиста оказывается весьма информативной. Достаточно информативным исследованием является КТ. В ходе этих исследований выявляют участки свободной жидкости и газа в брюшной полости, которые могут быть признаками несостоятельности анастомоза, перфорации полого органа, формирующегося абсцесса. В некоторых случаях используют методику КТ с усилением рентгеноконтрастными средствами, используемыми как перорально ( диагностика дефекта целостности стенки кишечника) так и внутривенно ( определение зоны некроза в паренхиматозных органах ).