3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_тетрады_Фалло_Константинов_Б_А_,_Черепенин_Л_П_,_Иванов

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Б.А. КОНСТАНТИНОВ

Л.П. ЧЕРЕПЕНИН

А.С. ИВАНОВ

ХИРУРГИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

ИПО «Полигран» Москва-1995

4.1.Морфология элементов клапанно-легочного комплекса и клапаносохраняющие реконструктивные операции при умерен­

4.2.Ксеноперикард. Разработка и создание на его основе моностворчатых ксеноперикардиальных трансплантатов

<•.

5.1.Морфология типов обструкции выходного отдела правого желудочка, состояния ствола и ветвей легочной артерии (по

6.2.Гемодинамические аспекты радикальной коррекции порока в зависимости от типа пластики выходного отдела правого

/

•

В В Е Д Е Н И Е

Тетрада Фалло —одна из наиболее распространенных и сложных форм врожденной патологии сердца. История хирургического лечения этого порока насчитывает без малого полвека.

Как известно, начало было положено операциями A. Blalock в сод­ ружестве с педиатром М. Taussig в 1944 г. Подключично-легочный анастомоз, носящий их имя, впоследствии дополнился другими пал­ лиативными операциями. V. Lillechai первый сделал попытку ради­ кального хирургического лечения тетрады Фалло, а его последова­ тели расширили арсенал таких вмешательств.

За последнее время родилось, по сути дела, учение о тетраде Фалло — обширная научно-практическая информация, включающая вопросы прогноза, отдаленных результатов, осложнений, стратегии и тактики выбора показаний к операциям и вариантов вмешательств. Расширились возрастные рамки оперируемых, изучены многие аспек­ ты патофизиологии порока и его синдромных проявлений, и тем не менее тетрада Фалло и в настоящее время является своеобразным вызовом квалификации и опыту многих клиник, а для кардиохирур­ гии в целом остается одним из труднейших врожденных пороков сердца. Для этого есть объективные причины.

Так, патологическая анатомия тетрады Фалло включает аномалии развития выходного отдела правого желудочка, кольца, ствола и вет­ вей легочной артерии, межжелудочковой и, нередко, межпредсердной перегородок. Нарушения правильного формирования внутрижелудочковых структур и системы легочной артерии, взаимозависимость отдельных пороков настолько разнообразны и вариабельны, что практически каждая конкретная ситуация требует своих тактических решений. Особые же трудности, естественно, представляют варианты тетрады Фалло с аномалиями отделов сердца.

Немаловажный фактор, определяющий нередко показания к хи­ рургическому лечению и его тактику, — возраст больного. В ряде стран радикальную коррекцию тетрады Фалло производят в раннем возрасте. В нашей клинической практике приходится встречаться с больными, обращающимися к нам в возрасте 2-го и даже 3-го десятилетия жизни. Подобных пациентов примерно 20% от общего числа больных тетрадой Фалло. Особенность их состояния связана обычно с развитием таких характерных осложнений, как полицитеми-

5

ческий синдром, инфекционный эндокардит, тромбэмболический синдром.

Особую группу составляют пациенты с последствиями ранее пере­ несенных паллиативных операций. Практически все их варианты, разработанные ранее, дошли, что называется, до нашего времени. И если, к примеру, после операции Brock трудности определяются внутриперикардиальными сращениями, то закрытие межсосудистых анастомозов представляет подчас самостоятельный и не самый лег­ кий этап повторных операций. Некоторые применяемые нами ориги­ нальные методики во многом облегчают такие вмешательства.

Итак, разнообразие вариантов анатомии тетрады Фалло, в том числе и у взрослых больных, особенности длительного клинического течения и развитие специфических осложнений, а также большое число пациентов после паллиативных операций определяют особен­ ность нашей работы и, в определенной мере, ее своеобразие.

Накопленный в течение последних 10 лет опыт отдела хирургии сердца Научного центра хирургии РАМН в комплексном решении проблемы хирургии тетрады Фалло, ее радикальной коррекции, лег в основу предлагаемой читателю монографии. В ней рассматривают­ ся вопросы, связанные с созданием морфометрического протокола, позволяющего до операции прогнозировать ее объем и гемодинамические результаты с учетом вариантной анатомии порока. На основа­ нии анатомо-физиологического принципа разработаны протоколы тактики и техники хирургического вмешательства. Предложен ком­ плекс хирургических вмешательств для предотвращения выраженной легочной регургитации, как пластических, сохраняющих структуру клапанов легочной артерии, так и протезирования ствола легочной артерии с использованием оригинального, созданного в НЦХ РАМН моностворчатого ксеноперикардиального трансплантата. Изучение центральной гемодинамики в интраоперационном и ближайшем пос­ леоперационном периодах позволило создать программу диагности­ ки резидуальных нарушений кровообращения, что также освещено на страницах работы. Оценены в сравнительном аспекте эффектив­ ность различных методик пластических операций на выходном от­ деле правого желудочка и стволе легочной артерии и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургичес­ кого лечения тетрады Фалло.

Монография обобщает опыт работы отдела хирургии сердца НЦХ РАМН за 10-летний период и является коллективным трудом многих подразделений Центра. Коллектив авторов выражает глу­ бокую и искреннюю благодарность специалистам, принимавшим не­ посредственное участие в исследованиях, — В. А. Сандрикову,

Т.А. Буравихиной, И. И. Дементьевой, Н. А. Трековой, В. А. Ко­ жевникову, В. В. Кислухину, А. А. Абакумову, В. С. Рышкину, С. Б. Хандюкову, Т. И. Кулагиной, Г. Н. Журиной, В. Э. Кудряшову,

Т.Н. Добровольской, М. А. Аксюк, Л. М. Кузнецовой, 3. П. Миловановой, Т. Н. Кислухиной, Т. А. Назаровой, А. Л. Мишнаевскому, Г. М. Балояну.

6

ПП— правое предсердие

8