3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_тетрады_Фалло_Константинов_Б_А_,_Черепенин_Л_П_,_Иванов

142

нулярными вмешательствами, СИ после операции составлял от 78,1% (трансаннулярная пластика) до 90,3% (шовная плас­ тика) исходного уровня. В группе с изолированной пластикой ВОПЖ не отмечено динамики СИ по сравнению с данными дооперационного исследования (рис. 81).

Пиковые систолические перепады давления в выходном отделе ПЖ и СЛА колебались в пределах 4,2 + 0,6 — 9,4 + 2,3 на уровне ПЖ-ПЖВО, причем максимально — в группе с шов­ ной пластикой ВОПЖ (Р<0,05), что может свидетель­ ствовать об остаточном стенозирующем эффекте поперечного

клапанного стеноза, в основном у пациентов I гр. (у 19 из 25).

143

»,•

Оценка суммарного перепада давления в полостях ПЖ и СЛА выявила отсутствие достоверной разницы в зависимости от типа пластики ВОПЖ, хотя максимальные цифры до 20,6 + 3,9 наблюдались при трансаннулярной пластике. По на­ шему мнению, это связано с сохраняющейся объемной пере­ грузкой ПЖ из-за выраженной легочной регургитации.

КДДпж во всех группах, кроме первой, имел тенденцию к увеличению по сравнению с исходным (рис. 82). Уменьшение КДД в I гр. связано со снижением объемной перегрузки ПЖ в результате пластики ДМЖП и прекращением лево-правого или реверсивного сброса, в основном при бледной форме ТФ (19 из 25 больных этой группы). Увеличение нагрузки на левые отделы сердца выражалось в достоверном увеличении КДДлж во всех группах наблюдения, причем достоверной разницы между группами не выявлено (рис. 83).

Анализ индексов конечно-диастолического объема ПЖ показал, что наиболее высокие цифры получены у больных II и III гр., по сравнению с I и IV (Р< 0,01, Р<0,05). Возмож­ ность адекватного расчета до операции затрудняет их интер­ претацию в дальнейшем. ИКДОпж и ИКСОпж в группе с трансаннулярной пластикой, достигающей 64,7 ±7,3 и 34,4 + + 6,3 мм рт. ст./мм2, достоверно наибольшие в сравнении с другими группами, что отражает влияние регургитации на КЛА, на объем и сократительную функцию правого желудоч­ ка (рис. 84, 85).

Анализируя значение ФИпж и ФИлж, мы отмечали некото­ рые снижения этих показателей в правых отделах и отсутствие существенной динамики в левых отделах сердца. Установлены характерные особенности динамики показателей сокращения и расслабления желудочков сердца. Так, для dp/dt max no

144

S3 • (шп)

Рис. 85. ИКСО ПЖ и ЛЖ после РКТФ в зависимости от метода пластики ВОПЖ

правому желудочку —достоверно (Р<0,01) снижение после операции, что объясняли прежде всего устранением обструк­ ции путей оттока в ММК. Достоверно увеличивается после операции dp/dt max ЛЖ, что, очевидно, обусловлено увеличе­ нием объема притока к левым отделам сердца; dp/dt min после операции достоверно не меняется.

Достоверно повышается систолическое давление в ЛА пос­ ле операции в среднем до нормальных и несколько повышен­ ных значений. Также повышается диастолическое давление во всех группах, кроме трансаннулярной пластики, где оно практически не меняется, оставаясь низким, что объясняется наличием выраженной регургитации (табл. 28).

в ближайшем послеоперационном периоде изучены у 136 паци­ ентов в мониторном режиме с помощью катетера типа Swan-Ganz. При этом учитывали данные литературы относи-

146

тельно регрессии показателя адекватности коррекции в бли­ жайшем послеоперационном периоде и влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики таких факторов, как резидуальное стенозирование (градиент ПЖ-ЛА) и выраженная недо­ статочность КЛА.

Результаты показали, что как в I, так и в III гр. пациентов недостоверно повышается систолический перепад давления ПЖ-ЛА (рис. 86). В I гр. повышение перепада ПЖ-ЛА вслед­ ствие стенозирующего влияния поперечной пластики на фоне незначительного увеличения СИ. В III гр., несмотря на про­ грессивное снижение производительности сердца с 3,2 + 0,3 (после операции) до 2,4 + 0,9 мм рт. ст. (через 12 часов после операции), недостоверно повышался перепад давления ПЖ-ЛА с 20,6 + 3,9 до 24,2 + 6,0 мм рт. ст. как проявление объемной перегрузки ПЖ в связи с выраженной недостаточ­ ностью КЛА. Отрицательное влияние легочной регургитации на функцию ПЖ выразилось также в достоверном (Р<0,01) увеличении КДДпж, ПЖ/ЛЖ, регрессия которого в ближай­ шем послеоперационном периоде была незначительной — 3,2%, от послеоперационного (табл. 29).

Т а б л и ц а 29 Динамика показателя адекватности коррекции РКТФ (ПЖ/ЛЖ)

взависимости от вида пластики ВОПЖ по отношению к исходу (100%)

ик послеоперационному уровню

Максимально (Р<0,01) снижался уровень ПЖ/ЛЖ в бли­ жайшем послеоперационном периоде в IV гр., объем реконст­ рукции ВОПЖ которой не отличался от III гр. Такой регресс обусловлен только адекватной замыкающей функцией КЛА.

Таким образом, РКТФ вызывает значительное изменение параметров центральной гемодинамики, выражающихся в снижении ПЖ/ЛЖ, прежде всего за счет резкого снижения давления ПЖ уменьшения перепада давления ПЖ-ЛА, а также снижения характеристик сокращения и расслабления ПЖ. Устранение инфундибулярного стеноза и герметизация перего­ родок сердца нормализует общий легочный кровоток, дос­ товерно повышая давление в СЛА, увеличивая приток к ле­ вым отделам, что приводит к соответствию ИКДО правого

илевого желудочка, повышению dp/dt max ЛЖ. Травма ми­ окарда, объем инфундибулярной резекции влияет на сократи­ тельную функцию ПЖ: снижает ФИпж, увеличивает КДДпж

иИКСОпж в сравнении с ЛЖ.

147

ЧАСТЬ III

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ПЛАСТИКИ ВЫХОДНОГО

ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

**

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Ближайший послеоперационный период протекает в за­ висимости от типа реконструкции ВОПЖ и исходного со­ стояния пациентов (табл. 30). Как показано, в I гр. с по­ перечной шовной пластикой возраст пациентов был достоверно больше (Р<0,05)—17,1 ±1,5 года, по сравнению с другими группами пациентов, в которых к моменту РКТФ он равнялся 14,2 + 0,7. Большинство больных I гр. (19) имели «бледную» форму порока.

Т а б л и ц а 30

Исходные характеристики больных и некоторые интраоперационные параметры РКТФ в зависимости от метода пластики ВОПЖ

151

• - •

Окончание таблицы 30

Примечание . Достоверность различий показателей при I и II типе — Р1; I и Ш-Р2; I и IV-P3; II и Ш-Р4; II и IV-P5; III и IV типе —Р6.

* Р<0,05; ** Р<0,01.

Анализ степени полицитемического синдрома показал, что как количество эритроцитов, так и концентрация гемоглобина в I гр. были достоверно ниже по сравнению с II и IV гр. Однако по степени гипоксемии, которую оценивали по показателям Р0 2 и НЬ02 капиллярной крови в покое, достоверных раз­ личий не получено. Объем сердца у пациентов I гр. достоверно больше по сравнению с пациентами с гипоплазией СЛА, в ос­ новном не только за счет ПЖ, но и ЛЖ, что характерно для лево-правого или реверсивного сброса. Для всех групп методика внутрижелудочковой коррекции была в основном идентичной и не оказала существенного влияния на время ИК и ИМ.

Наименьшее время ИМ — 53,4 + 4,9 минуты отмечено в I гр. Это объясняется благоприятными анатомическими особенно­ стями порока, изолированностью и небольшим объемом ре­ зекции ВОПЖ и минимального времени, затраченного на по­ перечный шов (в последнее время мы применяем однорядный шов). Использование МКТ, прецизионная техника его имплан­ тации с ориентированием запирающего элемента в отношении

152