3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_тетрады_Фалло_Константинов_Б_А_,_Черепенин_Л_П_,_Иванов

П р и м е ч а н и е . Р—достоверность различия показателей до и после операции.

Сравнительный анализ показал достоверные различия по воз­ расту и ППТ (Р<0,01) между I и II группой. Используя пред­ ложенные оперативные приемы, удалось увеличить диаметр фиброзного кольца у больных I группы на 8,8 мм, II группы на 14,8 мм (Р < 0,01), как показано на рис. 27.

Учитывая недостоверные отличия в показателях расширя­ ющей вальвулопластики с передней комиссурой (I гр.) и с пе­ редним синусом (II гр.), обе группы пациентов объединены и анализируются вместе. Результаты вальвулопластики (II гр.) сравнивали с пластическим расширением ВОПЖ без вмеша­ тельства на фиброзном каркасе корня Л А (I гр.) (табл. 20).

81

ния расширяющей вальвулопластики при передней комиссуре

Пациенты I и II групп относились к одной возрастной категории и практически не отличались по ППТ. Достоверные отличия получены при характеристике полицитемического синдрома (Р<0,05), более выраженного у пациентов I группы, что обусловлено более значительным клапанным стенозом. Дооперационная и интраоперационная морфометрическая оценка показала, что с учетом ППТ нормативный показатель Дфкла в группах одинаков и составляет 16,5 + 0,2 мм. Диаметр ФКЛА, измеренный ангиографически и интраоперационно, дос­ товерно был меньше во II группе. Выявлены различия и в пока­ зателе степени гипоплазии ФКЛА —Z (Р<0,05). Рассчитанный, по данным ангиографии, средний ПЖ/ЛЖ при выполнении операции без пересечения ФКЛА, был достоверно (Р<0,01) выше во II группе. При планировании трансаннулярного вме­ шательства с учетом диаметров ветвей ЛА получены одинако­ вые показатели ПЖ/ЛЖ.

Анализ данных до- и интраоперационного измерений Дфкла выявил изолированную, умеренную его гипоплазию на 11,5% диаметра по сравнению с нормой. После выполнения расширяющей вальвулопластики длина окружности ФКЛА увеличилась на 10,7 мм, что равносильно выполнению транс­ аннулярного вмешательства с аналогичной полезной шириной заплаты. С учетом ширины тканей, попадающих в шов, необ­ ходимо использовать заплату шириной не менее 14,7 мм, что, без сомнения, приведет к нарушению коаптации створок ЛА

ивызовет гемодинамически значимую регургитацию. В дан­ ном случае регургитация на КЛА была минимальной и сос­ тавила 2,0 + 0,2% от эффективного СВ, достоверно не отлича­ ясь от I группы. Также не отмечено различия после операции показателей систолического перепада давлений между ПЖВО

иЛ А и ПЖ/ЛЖ, который через 12 ч снизился ниже расчетных показателей до 0,37 + 0,02 и был одинаков в обеих группах.

82

Т а б л и ц а 20

Характеристика клинического состояния

ипоказа 1 елей центральной i емодинамики у больных

сизолированной пластикой ВОПЖ (I гр.)

ирасширяющей вальвулопластикой КЛА (II гр.)

П р и м е ч а н и е . Р—достоверность различия между 1 и 11 гр.

Таким образом, разработанные типы расширяющей вальвулопластики позволяют адекватно реконструировать ВОПЖ, избежав резидуального стенозирования и выраженной регургитации на клапанах ЛА, воздержаться от необоснованного использования трансаннулярной пластики у 13,4% больных.

По нашему мнению, эти операции могут дать хороший гемодинамическйй эффект только при умеренных изменениях

S3

к-

клапанного аппарата, когда после выполнения вальвулопластики получена удовлетворительная подвижность створок, со­ хранен достаточной длины их свободный край и достигнуто адекватное смыкание.

Большую проблему составляют пациенты, у которых соче­ тается умеренная гипоплазия ФКЛА и арочного кольца при переднерасположенном синусе.

Мы продолжили экспериментальные разработки в этом направлении, и как промежуточный этап между расширяющи­ ми вальвулопластиками и использованием моностворчатых трансплантатов, предлагаем вариант двухзаплатной техники.

Для этой цели выполнены эксперименты на изолированных выходных отделах ПЖ и ствола Л А свиней. Из ксеноперикарда были изготовлены комбинированные заплаты треуголь­ ной и прямоугольной формы различных типоразмеров. На заплату из более плотного бычьего ксеноперикарда фик­ сировали треугольник из тонкого телячьего ксеноперикарда (рис. 28). Продольным разрезом вскрывали ВОПЖ с пересече­ нием ФКЛА посередине переднего синуса, разрез продолжали до середины высоты передней створки и через синус до его вершины с пересечением арочного кольца. Фиксацию заплаты начинали с внутренней поверхности вшиванием фрагмента треугольной формы в разрез створки, а ВОПЖ и арочное кольцо расширяли за счет наружной заплаты.

Таким образом, используя комбинированную заплату, воз­ можно адекватно расширить не только фиброзное кольцо, но и арочное, увеличив при этом площадь передней створки.

Рис. 28. Схема расши­ ряющей вальвулопластики с использованием ком­ бинированной заплаты (тип 1): 1—вид заплаты, 2—гидравлическое сече­ ние в месте имплантации заплаты

84

Рис. 29. Схема расширя­ ющей вальвулопластики с использованием комби­ нированной заплаты (тип 2): 1 —вид заплаты, 2—ги­ дравлическое сечение в месте .имплантации за­ платы

Неизменной остается длина свободного края передней створ­ ки, что может приводить к неполной коаптации ее с другими створками в связи с увеличением общего диаметра СЛА. Это осложнение можно избежать, используя комбинированные за­ платы прямоугольной формы (рис. 29). Имплантация их от­ личается от предыдущего метода тем, что производится пол­ ное пересечение передней створки. Прямоугольная внутренняя заплата фиксируется по краям к рассеченной створке, подкра­ ивая ее свободный край по высоте передней створки, а наруж­ ная заплата помещается на ВОПЖ и СЛА. Варьируя шириной внутренней заплаты можно адекватно расширить не только ВОПЖ и СЛА, но и свободный край передней створки, увели­ чивая соответственно и ее площадь. Приведенные оперативные приемы выполнены только в эксперименте.

4.2. Ксеноперикард.

Разработка и создание на его основе моностворчатых ксеноперикардиальных трансплантатов (МКТ)

Основной принцип, заложенный в конструкцию моноствор­ чатых трансплантатов, — возможность адекватного расшире­ ния гипоплазированного конуса ПЖ и СЛА в сочетании с вос­ становлением замыкательной функции клапана Л А.

Применение запирательных элементов в позиции КЛА на­ чато с 1967 г., когда впервые был использован гомотрансплан-

85

тат аорты [209]. В настоящее время ряд зарубежных фирм выпускаю! коммерческие образцы таких трансплантатов (Polistan-Benelux, Lonescu-Shiley), а в некоторых клиниках (Техасский институт сердца, США; Токийский институт сердца, Япония; Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, г. Москва; НИИ грудной хирургии, г. Киев и др.) имеется опыт создания собственных моностворок. Для их изготовления используются как синтетические (дактрон, тефлон, гортекс), так и биологические материалы (аутоперикард, ксеноперикард). Наиболее часто используются компо­ зитные трансплантаты, когда наружная поверхность представ­ лена синтетическим материалом или дупликатурой тефлона с ксеноперикардом, а запирающий элемент изготовлен на опе­ рационном столе из аутоперикарда или заранее из ксеноматериала. Цельные ксеноперикардиальные моностворки изготав­ ливает фирма «Lonescu-Shiley». Промышленные образцы выпускаются 6-7 типоразмеров. При этом расстояние между комиссурами запирающего элемента варьирует от 15 до 40 мм и глубина запирающего элемента —от 4 до 14 мм.

Различие в конструктивной особенности применения МКТ сводится к использованию створок треугольной формы или в виде естественных створок, повторяющих форму эллипсоида вращения (рис. 30, 31). С гидродинамической точки зрения использование последних наиболее выгодно, так как сохраня­ ются условия гладкого смыва и образования устойчивых вих­ рей Хилла, исключающих избыточное отложение фибрина, которое может возникнуть при использовании створок тре­ угольной конструкции. Применение композитных материалов с различными механическими свойствами вызовет неоднород­ ное распределение нагрузок, что может отразиться на функции трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде, тем более, что дополнительное укрепление выходного отдела ПЖ

Рис. 30. Типы конструкции МКТ. Стрелками показаны вихревые потоки в диастолическую фазу

86

Рис. 31. Приспособление для моделирования запирающего элемента МКТ (в разобранном виде)

синтетической заплатой не избавляет от образования ложных аневризм. Спонтанная же коллагеновая дегенерация наружных заплат ксеноматериала связана в основном с технологией его обработки.

Для создания оптимального типа моностворчатого транс­ плантата необходимо: 1) разработать и оценить биологиче­ ский материал для создания МКТ и провести сравнительные исследования его механических свойств со структурами проте­ зируемых элементов ЛА; 2) создать конструкцию МКТ, от­ вечающую основным принципам оптимальных гидродинами­ ческих условий (минимальный перепад давления и отсутствие выраженной регургитации).

Материал для создания новых типов трансплантатов дол­ жен отвечать ряду требований: 1. Обладать прочностными и деформативными характеристиками, показатели которых не отличаются от свойств клапана и ствола ЛА. 2. Иметь гладкое внутреннее покрытие с минимальными адгезивными свойствами. 3. Обладать нулевой хирургической порозностью, делающей его пригодным при операциях с управляемой гемо­ филией. 4. Не вызывать реакции организма на имплантацию. 5. Сохранять стерильность при хранении. 6. Хорошо модели­ роваться в месте имплантации.

Этим требованиям отвечает ксеноперикард крупного рога­ того скота, широко используемый в кардиохирургии как плас­ тический материал и для создания протезов клапанов сердца.

87

V -

Мы применили ксеноперикард телят и быков, полученный в первые 6 ч после забоя животных. Проводилась механичес­ кая очистка с удалением покрывающей перикард клетчатки

иутолщенных фрагментов в местах фиксации к диафрагме

ипереходных складок. Затем выполнялась двенадцатичасовая промывка в проточной воде для экстракции водорастворимых белков.

Для снижения антигенности биоматериала нами модифи­ цирована ферментно-химическая обработка ксеноаортальных комплексов при производстве биопротезов БАКС. При ис­ пользовании раствора террилитина на фосфатном буфере рН-7,8 в концентрации 10 ед. на 1 г вещества в течение 30 мин при t= +43° С разрушаются клеточные элементы. В подобран­ ной концентрации фермент не обладает коллагено- и эластоли­ тической активностью. После нейтрализации фермента рас­ твором ПИКЕЛЬ (лимонная кислота + хлорид натрия) в течение 20 мин, ПИКЕЛЬ нейтрализуют 0,1%-м раствором соды в течение 20 мин. Продукты гидролиза удаляют в проточ­ ной воде в течение 1 ч с последующей солевой экстракцией 2%-м раствором хлорида натрия в течение 12 ч и 7%-м — в течение 5 ч. Соли удаляют проточным промыванием в тече­ ние 2 ч. Обработанный перикард помещают на специальные приспособления в ненапряженном состоянии для придания соответствующей формы и проводят структурную стабилиза­ цию в слабых растворах глютарового альдегида на фосфатном буфере со следующей сменой растворов: двукратной в течение 3 сут. и четырехкратной 0,5%-м раствором —7 сут. При этом достигается равномерная проработка ткани ксеноперикарда альдегидом и прекращается его поглощение. Затем материал снимается с приспособления, сохраняя приданную форму. Сле­ дующий этап —сборка МКТ. Из полученного материала вы­ краивали запирающий элемент и фиксировали на плоскостную заплату из бычьего ксеноперикарда непрерывным обвивным швом нитью Etibond-5,0. В области вершины комиссур накла­ дывали П-образный шов через всю толщину материала с завя­ зыванием снаружи и соединяли их непрерывным обвивным швом, проведенным через толщу заплаты. При фиксации створки следили за тем, чтобы не происходила ее деформация и створка фиксировалась в открытом состоянии. После завер­ шения фиксации стерилизовали в 0,5%-м растворе глутарового альдегида в течение 10 суток при t= +25° С в герметичных контейнерах, приготовляемых для клинического использова­ ния (рис. 32, 33).

Гистологическое изучение нативного материала (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону) показало, что телячий перикард —это соединительно-тканное образование из двух

88

Рис. 32. Приспособление для моделирования МКТ (в собранном виде)

Рис. 33. Типоразмеры МКТ (общий вид)

слоев (по расположению коллагеновых волокон). Внутрен­ ний слой представлен плотно упакованными коллагеновыми

89

волокнами извитого характера. Во втором слое толстые пучки коллагеновых волокон рыхлые, между ними имеются много­ численные тонкие эластиновые волокна. Сосудистые элементы немногочисленны. Клетки расположены во всех слоях равно­ мерно. Слой мезотелия разрушается при предварительной ме­ ханической обработке (рис. 34).

Рис. 34. Нативный ксеноперикард (окраска гематоксилин-юзином. ув.х250)

После ферментной обработки клетки сохранялись только по ходу кровеносных сосудов в небольшом количестве. В тол­ ще ткани сохранялось около 10% клеток (в сравнении с нативным материалом), при почти неизмененных коллагеновых и эластиновых волокнах (рис. 35).

Предложенный метод обработки с использованием фер­ мента позволяет практически полностью разрушить и удалить клеточные элементы и гликозаминогликаны межклеточного вещества как основных носителей антигенности. Волокнистые белки — коллаген и эластин сохраняют структуру, а структур­ ная стабилизация глютаровым альдегидом превращает, благо­ даря образованию поперечных связей, биологическую ткань в биополимер.

Механические испытания проводили в условиях одноос­ ного растяжения на плоских образцах, вырезанных в форме лопатки специальным штампом. Размеры рабочего участка:

90