3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_тетрады_Фалло_Константинов_Б_А_,_Черепенин_Л_П_,_Иванов

Qv6, мм

Для оценки динамики левых отделов мы провели анализ амплитуды зубцов Qv6, Rv6, Sv6, которая до операции от­ личалась в группах с «бледной» и «синей» формами порока (Р< 0,05) (рис. 91.).

В зависимости от вида пластики ВОПЖ, уже через год после операции отмечено достоверное (Р<0,05) увеличение во II гр. амплитуды зубца Rv6, в среднем до 11,4 + 0,01 мм,

173

в III гр. — с 7,7 + 0,01 до 13,3 + 0,02 мм. В IV гр. достоверное (Р<0,05) увеличение амплитуды Rv6 на 2,4 + 0,9 мм возникло уже через 6 месяцев после операции.

При «бледной» форме порока, при динамическом наблюде­ нии до 10 лет, изменений в амплитуде Qv6 не выявлено, а при «синих» формах она была достоверной уже к первому году наблюдения и существенно не отличалась в зависимости от метода пластики ВОПЖ. У больных с «синей» формой порока отмечено достоверное (Р<0,05) снижение амплитуды зубца Sv6 с 7,7 + 0,5 до 4,2 + 0,6 при «бледной» же форме достоверных различий в этом показателе нет. При осложнен­ ном течении послеоперационного периода, связанного с реканализацией ДМЖП (5 пациентов), отмечено недостоверное увеличение амплитуды зубца Qv6 по сравнению с дооперационными исследованиями до 0,54 мм. При этом ЭОС находи­ лась в пределах <QRS) + 90 град., а амплитуда Rv6 значитель­ но возрастала и составляла более 20 мм.

Таким образом, блокада правой ножки пучка Гиса значи­ тельно затрудняет оценку гипертрофии правых отделов сердца у 98% больных. Увеличение гемодинамической нагрузки на левые отделы сердца проявляется уже через 6 месяцев и выра­ жается в увеличении амплитуды Qv6, Rv6, стабилизация кото­ рых заканчивается к 1—2-му году после операции. Отсутствие динамических изменений амплитуд этих зубцов в сочетании с уменьшением амплитуды Sv6 и сохранение правограммы на ЭКГ может свидетельствовать о гемодинамически значи­ мом решунтировании крови на уровне МЖП и диктует необ­ ходимость проведения дополнительного обследования.

Помимо динамики расчетных параметров ЭКГ нарушения внутрижелудочковой проводимости, у 7 (53%) больных выявле­ но нарушение ритма сердца, которое выражалось в сохранении у 2 (1,52%) пациентов желудочковой экстрасистолии и в дооперационном периоде. У 1 пациента это было связано с агнезией КЛА и сопровождалось аневризматическим расширением обеих ветвей Л А, что, по мнению многих авторов [20, 70, 71, 179, 180], является причинами такого типа нарушений ритма. У 1 пациента причина была не ясна, однако наблюдавшиеся экстрасистолы носили монотопный характер и прекращались на фоне физической нагрузки.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости с увеличе­ нием PQ до 0,28—0,31 отмечено у 1 пациента, еще у одного зафиксирована атриовентрикулярная диссоциация на ЭКГ (0,76%). Миграция водителя ритма в пределах предсердий от­ мечена также у 1 пациента и еще у одного сохранялась синусо­ вая брадикардия с ЧСС до 48 — 52 в покое, проходящая при значительных физических нагрузках. Стойкая поперечная бло­ када в течение 3 лет после операции потребовала постоянной электростимуляции у 1 больного. Из 7 пациентов с нарушением

174

ритма и проводимости, пять —имели их до операции (кроме А-В диссоциации в пределах предсердий и ППБ), причем гемодинамически значимыми являлись только желудочковые экс­ трасистолы и ППБ. Мы не отметили влияния особенностей оперативной техники и методов пластики ДМЖП и ВОПЖ на нарушение ритма и проводимости после операции.

Наиболее информативным неинвазивным методом, позво­ ляющим оценивать не только динамику полостей сердца в зави­ симости от метода пластики ВОПЖ, но и выявлять осложнения отдаленного периода (реканализация ДМЖП, резидуальный стеноз ВОПЖ), является эхокардиография. Анализ динамики линейных эхокардиографических показателей позволил выявить достоверное (Р < 0,05) увеличение левого желудочка и уменьше­ ние размеров правого желудочка в отдаленные сроки после операции (рис. 92). В I гр. отмечена тенденция к снижению d/d Л Ж (в процентах от нормы) на 5,9% в течение года после операции. Во II гр. среднее увеличение диастолического размера левого желудочка, по отношению к исходному, к концу первого года составило 11,7 + 4,3%, а к исходу второго года —22,7 + 2,3% (рис. 92). В III гр. достоверных изменений размеров левого желудочка не отмечено (увеличение d/d Л Ж на 4,1+0,9%, Р>0,05). В IV гр. превышение от нормы уже через 6 месяцев после операции составляло 9,9 + 3,6%, а через год—22,9 + 5,8%. Таким образом, изменения размера левого желудочка в раз­ ных группах происходят равномерно. Более интенсивно во II и IV гр., а в III гр. отсутствует достоверная динамика увеличе­ ния диастолического размера ЛЖ. В I гр. отмечено уменьше­ ние d/d ЛЖ, что связано, по нашему мнению, с прекращением лево-правого сброса при «бледной» форме порока.

Изменение внутрисердечной гемодинамики после коррек­ ции порока, в зависимости от видов пластики ВОПЖ, находит отражение в изменении размеров левого желудочка. Наиболее выражены эти процессы при применении МКТ и пластике ВОПЖ без пересечения фиброзного кольца. Следует отметить, что больные IV группы имели наименьшие исходйые размеры левого желудочка до коррекции порока, однако уже через год после операции они увеличились и не отличались от средних величин в других группах. При трансаннулярной пластике, отсутствие выраженной динамики размеров левого желудочка объясняется наличием значимой регургитации на КЛА у боль­ ных этой группы. Отрицательная динамика размеров левого желудочка в* I гр. объясняется, с одной стороны, тем, что у большинства имелась «бледная» форма тетрады Фалло, которая характеризуется менее выраженными нарушениями гемодинамики и более развитыми левыми отделами сердца до операции. С другой стороны, не исключается возможность развития относительного резидуального стеноза в отдаленные сроки после операции, что также может способствовать умень­ шению притока крови к левым отделам сердца.

175

Рис. 93. Двухмерная эхокардиограмма сечения сердца по длинной оси после радикальной коррекции ТФ. Яркие эхосигналы от заплаты на ДМЖП. Непрерывное изображение МЖП

Размеры левого предсердия претерпевали почти аналогич­ ные изменения. В I гр. при поперечном доступе достоверных изменений не отмечено (рис. 92). У большинства к исходу первого года после операции уменьшались размеры левого предсердия (Р<0,05), в среднем составляя 10,1 + 5,7%, а через 4 года— 15,9 + 8,1% (по критерию связанных выборок).

В III гр. отсутствовала существенная динамика размеров левого предсердия. Только в первые 6 месяцев после коррекции порока у этой группы больных увеличились размеры левого предсердия, в среднем на 8,6 + 6,6% от исходного. Достоверное увеличение размеров левого предсердия происходило во II и IV гр. Во II гр. среднее составило 9,4—13,7% к исходу первого года после операции, а в IV гр. к исходу первого года — 14,3 + 3,8%, к исходу второго года —22,3+ 13,5%, что было наи­ большим по сравнению с другими методами пластики ВОПЖ.

Следовательно, устранение стеноза выходного отдела пра­ вого желудочка с использованием разных видов пластики при­ водит к нормализации внутрисердечной гемодинамики после операции, которое выражается в значительном увеличении при­ тока крови к левым отделам сердца и, соответственно, в измене­ нии размеров левого желудочка и предсердия (рис. 93, 94). Эти изменения заметно выражены во II и IV гр., где адекватно расширен ВОПЖ и нет значимой регургитации на ЛА, менее выражены в III гр., имеют обратную динамику в I гр.

176

Рис. 94. Допплероэхокардиография. Диастолический поток в выходном отделе правого желудочка—проявление регургитации на клапанах легочной артерии

Размеры правого желудочка в отдаленные сроки после операции также подвергаются изменениям (рис. 92, 95). Во всех группах, кроме третьей, с применением трансаннулярнои заплаты, отмечена достоверная (Р < 0,05) положительная дина­ мика. В III гр. несколько увеличиваются размеры правого желудочка (Р<0,05), что обусловлено развитием после опера­ ции регургитации на КЛА (рис. 95). В связи с этим нарастает объемная перегрузка правого желудочка, а на ЭхоКГ регист­ рируется увеличение его размера.

Через 3 года после коррекции порока среднее увеличение размеров правого желудочка в III гр. составляет 43,3 + 24,2%,

Рис. 95. Динамика размера правого желудоч­ ка в зависимости от ме­ тода пластики ВОПЖ в отдаленные сроки после РКТФ

177

• > '

Рис. 96. Динамика диастолического размера левого желудочка в зависи­ мости от метода пластики ВОПЖ в отдаленном периоде после РКТФ

Изучение эхокардиометрических показателей после ради­ кальной коррекции порока при различных видах пластики ВОПЖ позволило установить, что в отдаленные сроки умень­ шаются размеры правого желудочка, но они все-таки превы­ шают норму (рис. 95). Систолические и диастолические раз­ меры ЛЖ, значительно сниженные до операции, достоверно увеличиваются после коррекции порока и приближаются к воз­ растной норме к исходу первого или второго года после операции, причем эта тенденция достоверна и высока в IV гр. Этому соответствует увеличение фракции изгнания левого же­ лудочка в этой группе, а также %AS.

с «бледной» формой тетрады Фалло, которая гемодинамически отличается от остальных трех групп преобладанием левоправого сброса. У пациентов до операции отмечено увеличение левого желудочка или соответствие его размеров возрастной норме. После коррекции порока возникают условия для умень­ шения степени гипертрофии левого желудочка.

В III гр. с трансаннулярной пластикой, в отдаленные сроки после операции отмечена незначительная положительная ди­ намика изменения размеров правого желудочка и уменьшения ФИ и %AS. Это свидетельствует об отрицательном влиянии массивной регургитации на КЛА, обуславливающей дистолическую перегрузку правого желудочка.

Нормализация эхокардиометрических параметров проис­ ходит в течение двух лет после радикальной коррекции порока. Это необходимо иметь в виду при оценке результатов опера­ тивного лечения. В последующие сроки эхо-параметры стаби­ лизируются во всех группах.

179

«*

Рис. 97. Двухмерная эхокардиография сечения сердца по короткой оси на уровне ствола легочной артерии. Стрелкой указан запирающий элемент МКТ

Рис. 98. Динамика размеров левого предсердия в зависимости от метода пластики ВОПЖ в отдаленном периоде после РКТФ

Помимо изучения объемных и линейных характеристик, в группе с использованием МКТ осуществлялся динамический контроль за подвижностью запирающего элемента створки. При наблюдении до 5 лет, только у 1 больной, через 33 месяца после операции, отмечено образование вегетации на МКТ.

180

Нарушение функции, кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация ксеноматериала, по данным ЭхоКГ, в исследуемой группе не выявлены (рис. 97).

Отдельно проведен анализ эхокардиометрических показа­ телей при осложнениях, связанных с реканализацией ДМЖП и резидуальным стенозированием ВОПЖ. У пациентов моложе 17 лет достоверно (Р<0,05) отличались размеры левого желу­ дочка (d/d ЛЖ) в группе с осложнениями — 72,1 + 1,4% и без осложнений— 83,1 ±2,8%. Размеры правого желудочка у боль­ ных без осложнений в среднем уменьшались на 22,3 + 8,9%, а в группе с осложнениями в среднем увеличивались на 7,7+11,1% (Р<0,05).

В зависимости от вида пластики ВОПЖ, существенные раз­ личия (Р < 0,05) отмечены в группе с применением моностворки:

ями-27,5+2,5% (Р<0,05), ФИлж без осложнений - 60,7 ± 1,7%, а с осложнениями —53,7 + 4,1% (Р<0,05). У пациентов старше 17 лет %AS без осложнений составлял 35,9+1,8%, с осложнени­ ями— 30,3 + 1,3%. Фракция изгнания левого желудочка у боль­ ных без осложнений в отдаленном периоде составляла в сред­ нем 64,54 + 2,3%, а с осложнениями-57,2+1,9% (Р<0,05).

Очевидно, что осложнения после радикальной коррекции тетрады Фалло влияют на изменения размеров левого желудоч­ ка и его сократительной функции. При осложнениях (решунтирование ДМЖП, недостаточность КЛА, резидуальный стеноз ВОПЖ) изменения размеров левого желудочка зависят от вида осложнения; размеры правого желудочка могут увеличиваться или не изменяться.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде изу­ чены у 132 (из 184) больных, перенесших операцию и выписав­ шихся из стационара, что составило 71,8%. Сроки наблюдений до 10 лет, из расчета на количество наблюдаемых больных, составили 344,7 пациенто-лет или 4136 пациенто-месяцев.

В отдаленном периоде на фоне рецидива септического эн­ докардита умерло 3 (2,3%>) больных в сроки от 18 до 38 месяцев после операции. Трем больным с МКТ в отдаленном периоде выполнены повторные хирургические вмешательства. У двух пациентов, перенесших передний гнойный медиастинит, через 18 месяцев наблюдали образование ложных аневризм ВОПЖ, что потребовало их резекции с удалением МКТ и заменой резецированного участка ксеноперикардом. У одной больной через 33 месяца на фоне септического эндокардита с локализа­ цией вегетации на МКТ выполнена ее замена (табл. 42).

181