3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Черноусов_А_Ф_,_Богопольский_П_М_,_Курбанов_Ф
.pdf15.4.3. Осложнения операции внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой
Осложнения во время операции те же, что и при описанных выше операциях.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода: 1. Воспали тельные бронхолегочно-плевральные осложнения, связанные в основном
сторакотомией.
2.Несостоятельность внутриплеврального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и медиастинита.
Эти две группы осложнений являются специфическими и наиболее опасными для жизни. Лечение их всегда сложно и проблематично, осо бенно это касается несостоятельности внутриплеврального пищеводнотолстокишечного анастомоза.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. Связаны в ос новном с развитием Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, требу ющих, как правило, бужирования или эндоскопической баллонной дилатации. При безуспешности такого лечения предпринимают рекон структивную операцию, которая всегда сложна технически и также таит в себе опасность подобных осложнений.
15.5.Проксимальная резекция желудка
срезекцией нижней трети пищевода из брюшной полости
Показания: рак кардии с переходом на абдоминальный отдел пищево да ниже уровня диафрагмы.
Противопоказания: выраженные кардиореспираторные расстройства. Специальная подготовка: общепринятая схема с включением антибак
териальной профилактики.
Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных дуг Сигала, сшивающие аппараты.
Позиция больного: на спине с валиком, нижний край которого нахо дится на уровне мечевидного отростка грудины.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева; раз рез начинают на уровне основания мечевидного отростка.
15.5.1.Основные этапы операции:
1)мобилизация левой доли печени, абдоминального отдела пищево да, стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия;
2)мобилизация желудка с сохранением правых желудочно-сальнико- вых сосудов, расширенная лимфаденэктомия в объеме D3;
3)резекция пищевода и проксимальной части желудка, формирова ние эзофагогастроанастомоза.
202
Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).
15.5.2. Техника операции
При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).
После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треуголь ной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеноч ные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдо минальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пище вод берут на держалку (рис. 119, а, б).
Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологи ческих соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120):
203
Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пище вода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).
204
Рис. 120. Мобилизация желудка по •большой кривизне блоком с большим сальни ком и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа ввер ху — схема операции.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелу дочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — пе редний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.
205
Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.
Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис. 121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем паль цами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевя зывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис. 122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жиро вую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Уда ляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелу дочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стен ки (рис. 123).
206
Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверх ности хвоста поджелудочной железы квер ху (а). Перевязка селезеночных сосу дов (б).
207
Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной же лезы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).
1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии; 4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почеч ная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.
208
Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы.
1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутрен няя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации две надцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).
Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желу дочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий по чечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфати ческие узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис. 124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудоч-
209
Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта; 4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.
ные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).
Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппа ратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли. Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд
210
Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложе ния анастомоза с пищеводом (в).
из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Г- образный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью Г-образного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают пер вый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в). После
211